膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療應(yīng)用進展2026膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，隨著病情進展，合并膽總管結(jié)石者可達患者總數(shù)的10%~20%

［1,2,3］

。膽道結(jié)石可引起急性膽管炎、膽源性胰腺炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。既往常需行開腹手術(shù)去除結(jié)石，得益于微創(chuàng)技術(shù)與內(nèi)鏡器械的進步，微創(chuàng)手術(shù)已取代開腹手術(shù)成為結(jié)石治療的首選方式，主要手術(shù)方式有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）+LC以及LC+LCBDE+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）三鏡聯(lián)合手術(shù)等

［4,5］

。本文就此研究進展進行綜述。一、LC+LCBDELC+LCBDE作為目前外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最常用的方法，其安全性與有效性已在臨床上得到證實，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC+LCBDE具有手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中出血少、刺激污染小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。田朕安等

［6］

對100例患者行LC+LCBDE，結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)操作精準，可在縮短手術(shù)時間的同時顯著降低膽管損傷、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。潘朝武和章宏葉

［7］

也通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)患者殘石率更低且術(shù)后肝功能與白蛋白水平均優(yōu)于開腹手術(shù)者。根據(jù)膽道鏡進入膽總管的路徑不同，可將LCBDE分為三種方式，一種是膽總管切開探查，此法在臨床最為常用，但并發(fā)術(shù)后膽漏及膽道狹窄的風(fēng)險較大；另一種是經(jīng)膽囊管探查，可避免切開膽總管，但易受結(jié)石大小、數(shù)量及膽囊管與膽總管匯合角度的影響；最后是經(jīng)膽囊管匯入部微切開探查，此術(shù)式可在縮小切口的同時提高細徑膽總管結(jié)石患者的插管成功率

［8］

，但術(shù)中需充分暴露膽囊管匯入部，對操作者技術(shù)要求較高。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopictranscysticcommonbileductexploration，LTCBDE）可充分利用膽囊管這一自然解剖通道，保持膽道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，是膽總管結(jié)石治療的重要術(shù)式之一。當前研究已證實LTCBDE+LC是安全有效的，Huang等

［9］

研究發(fā)現(xiàn)LTCBDE+LC的手術(shù)成功率為94.3%，這與Wang等

［10

］

為150例老年患者行LTCBDE+LC后得到的結(jié)果一致。該術(shù)式適用于膽囊管較粗、結(jié)石小而少、膽道炎癥輕的患者，而在膽囊管未擴張、結(jié)石長徑>10mm［11］

、膽囊管呈銳角匯入膽總管時

［12］

，可考慮行經(jīng)膽囊管匯入部微切開取石。作為新型微創(chuàng)術(shù)式，經(jīng)膽囊管匯入部微切開在減少患者術(shù)后住院及引流管留置時間方面更有優(yōu)勢，并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。劉楠等

［13］

為267例患者行膽囊管匯入部微切開術(shù)，僅有4例并發(fā)術(shù)后膽漏，1例發(fā)生結(jié)石殘余，且患者術(shù)后隨訪6~39個月均未出現(xiàn)膽道狹窄。蘭軍良等

［14］

研究發(fā)現(xiàn)，50例膽囊管匯入部微切開患者的術(shù)后腹腔感染率為2%，低于同期膽總管切開患者的8.33%，但在膽囊管于低位、后位或左側(cè)匯入膽總管

［15］

、結(jié)石過大或結(jié)石數(shù)量>5枚、膽囊三角解剖不清時，行膽囊管匯入部微切開取石術(shù)會增加手術(shù)失敗風(fēng)險，故術(shù)前需行腹部CT、磁共振胰膽管成像術(shù)（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）或膽道超聲等檢查對患者膽道走行及結(jié)石情況進行全面評估。由于膽總管切開易導(dǎo)致膽道狹窄及膽漏，故術(shù)后常進行T管引流，大量臨床研究已經(jīng)證實術(shù)后放置T管可在支撐膽管、降低膽管內(nèi)壓、減少術(shù)后并發(fā)癥的同時為膽管造影、殘石清除及再次手術(shù)提供條件

［15］

。但也有學(xué)者認為術(shù)后放置T管可能無法讓患者臨床獲益

［3］

，Yuan等

［16］

研究指出，膽漏、逆行感染、膽管炎及電解質(zhì)紊亂等T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達15%，原因可能與膽汁丟失及異物損傷有關(guān)，此觀點在一項納入1080例患者的meta分析中得到證實

［17］

。近年來，部分學(xué)者提倡在膽總管切開取石后用可吸收縫線一期縫合切口的方式代替T管引流

［18,19］

，適應(yīng)證包括：（1）膽總管直徑≥8mm；（2）膽管壁炎癥水腫輕且無增厚；（3）Oddi括約肌功能良好且膽管未見狹窄、阻塞；（4）未見肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石；（5）無膽道出血

［20,21,22］

。Sheng等

［23］

研究發(fā)現(xiàn)，一期縫合是影響術(shù)后良好愈合的獨立因素，可在避免T管相關(guān)并發(fā)癥的同時縮短住院時間、加快胃腸功能恢復(fù)、方便患者生活。一篇納入2740例膽管切口一期縫合患者的回顧性研究也指出，一期縫合手術(shù)成功率為93%，在療效與安全性上與T管引流差異無統(tǒng)計學(xué)意義，膽汁漏為術(shù)后主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4.3%，術(shù)中使用4-0或5-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生

［24］

。目前國內(nèi)外對膽總管切開取石術(shù)后應(yīng)首選T管引流還是一期縫合尚無統(tǒng)一標準。近期研究表明，一期縫合適用于結(jié)石小而少且膽總管直徑為8~15mm的患者，而在結(jié)石長徑大于15mm、并發(fā)急性膽管炎或激光碎石術(shù)時，宜選用T管引流

［25,26］

。二、ERCP+LC隨著內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展與各類碎石、取石技術(shù)的運用，ERCP+LC已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要治療方式。與其他手術(shù)方式相比，ERCP+LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、麻醉風(fēng)險小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，取石成功率可達95%以上

［27,28,29］

。國內(nèi)外指南認為，當患者并發(fā)膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎及膽道梗阻等嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)首選ERCP進行處理，待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除治療

［28］

。另有研究指出，ERCP+LC無需切開膽管及放置T管，可減少術(shù)中出血及內(nèi)臟損傷，促使患者術(shù)后肝功能更快恢復(fù)

［30

］

。由于ERCP需經(jīng)十二指腸乳頭進行膽管造影及取石，故術(shù)中常用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）和內(nèi)鏡乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)（endoscopicsphincterotomyplusballoondilation，ESBD）對Oddi括約肌進行切開或擴張

［31］

。EST是膽總管結(jié)石的一線治療方法，其安全性與療效已在臨床得到證實，但是EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)及功能，易導(dǎo)致腸膽反流及膽道細菌定植，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。研究報道ERCP術(shù)后急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等短期并發(fā)癥發(fā)生率為5%~10%

［32］

，結(jié)石復(fù)發(fā)、乳頭狹窄等遠期并發(fā)癥發(fā)生率為4%~24%

［33］

。另有研究指出EST使膽總管-十二指腸壓力梯度消失導(dǎo)致腸膽反流，且術(shù)后出血發(fā)生率與EST切開范圍有關(guān)

［34］

。EPBD是EST的替代術(shù)式，用球囊擴張避免了十二指腸乳頭切開，減少了Oddi括約肌的損傷，在取石治療的同時保留了部分Oddi括約肌功能。Liu等

［35］

研究指出EPBD可在保持與EST相近手術(shù)成功率的同時減少術(shù)中出血量及手術(shù)時間，并可通過減輕局部損傷和減少炎癥因子釋放的方式保護肝功能。另有研究發(fā)現(xiàn)EPBD可減少結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎等術(shù)后遠期并發(fā)癥，原因可能與術(shù)后Oddi括約肌功能逐漸恢復(fù)有關(guān)

［36］

。當患者結(jié)石長徑>10mm時，EPBD的取石效果不如EST，由于單純使用球囊擴張無法充分擴張膽管開口，術(shù)中常需聯(lián)合機械碎石及反復(fù)球囊擴張，這使得EPBD在治療此類患者時發(fā)生術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險更高。對于球囊擴張的持續(xù)時間，目前尚無統(tǒng)一標準。Li等

［37］

研究指出EBPD的療效及胰腺炎風(fēng)險受擴張時間影響，持續(xù)球囊擴張1min是術(shù)后胰腺炎的危險因素。Hakuta等

［38］

研究發(fā)現(xiàn)，EPBD持續(xù)球囊擴張5min可減少取石過程中碎石術(shù)的使用次數(shù)，但在預(yù)防胰腺炎方面與短時間球囊擴張相比并無顯著優(yōu)勢。一項納入1553例患者的meta分析則認為持續(xù)球囊擴張時間<1min與≥1min在取石效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義

［39］

，此結(jié)論與另一篇包含12項隨機對照試驗的meta分析

［40

］

的結(jié)果不符。ESBD結(jié)合了括約肌切開與球囊擴張的優(yōu)勢，可在提高大結(jié)石及困難結(jié)石取石成功率的同時減少對Oddi括約肌結(jié)構(gòu)的破壞。Park等

［31］

研究發(fā)現(xiàn)ESBD在首次接受內(nèi)鏡治療患者中的取石成功率及胰腺炎發(fā)生率優(yōu)于EPBD，且不會增加術(shù)中出血風(fēng)險。Chuang等

［41］

在一項納入11項研究的meta分析中指出，ESBD比EST具有更高的初始結(jié)石清除率，且在治療長徑為13~17mm的結(jié)石時所需的機械碎石次數(shù)與手術(shù)時間更少，此觀點在Teoh等

［42］

的回顧性隊列研究中得到了驗證。對于ESBD的取石效果及安全性，已有較多學(xué)者進行驗證及報道，但就術(shù)中球囊擴張直徑、EST術(shù)后球囊擴張持續(xù)時間、ESBD對Oddi括約肌的影響以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險等問題，當前并未達成共識，尚需要更多研究驗證。根據(jù)LC與ERCP在治療中的先后順序，可將雙鏡聯(lián)合手術(shù)分為LC術(shù)前行ERCP、LC術(shù)中行ERCP和LC術(shù)后行ERCP三種治療策略。大量研究指出，分步手術(shù)是導(dǎo)致ERCP+LC術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率及住院費用高于LC+LCBDE的重要因素

［4，27］

，因此有學(xué)者認為應(yīng)在LC術(shù)中同期行ERCP，Jiang等

［43］

研究指出相較于分步手術(shù)，ERCP+LC同期手術(shù)可減少住院時間及手術(shù)費用，在緩解術(shù)后疼痛方面更具優(yōu)勢，此觀點在一項納入2498例患者的meta分析中得到證實

［44］

。然而，雙鏡同期手術(shù)需要不同科室共同參與，且術(shù)中需要變換體位，易受操作水平、配合程度、體位改變等因素影響，手術(shù)難度較大，在臨床上并不常用。另有學(xué)者提出在LC術(shù)后行ERCP，先行膽囊切除可避免膽囊結(jié)石在ERCP術(shù)后恢復(fù)期間進入膽總管導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)

［29］

，但此法與其他治療策略相比結(jié)石清除率最低、術(shù)后膽漏發(fā)生率最高

［44］

，且存在LC術(shù)后行ERCP取石失敗，改行膽總管切開取石造成二次損傷的風(fēng)險

［1］

。LC術(shù)前行ERCP是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，對于并發(fā)膽道梗阻或身體狀況較差無法行外科手術(shù)的患者，先行ERCP可快速緩解病情，且術(shù)后放置鼻膽管引流可降低膽管壓力、減輕膽管壁炎癥水腫、降低患者手術(shù)風(fēng)險。此外，ERCP作為一項重要的檢查手段，可在治療膽總管結(jié)石的同時對結(jié)石情況、膽道走行、膽囊管長度、膽管匯合部形態(tài)等進行評估

［30

］

，便于膽囊切除術(shù)的進行。目前，ERCP術(shù)后行LC的最佳手術(shù)時機仍存在爭議。為縮短住院時間及降低操作難度，許多中心傾向于在ERCP術(shù)后1~3d內(nèi)為無術(shù)后并發(fā)癥的患者行LC治療。多項研究結(jié)果表明，ERCP術(shù)后早期進行LC具有顯著優(yōu)勢，包括縮短住院時間、降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥發(fā)生率等，但各醫(yī)療機構(gòu)對“早期”概念的定義存在差異

［45］

。既往研究推薦在ERCP術(shù)后48~72h內(nèi)行LC，以避免急性胰腺炎等ERCP術(shù)后并發(fā)癥及Calot三角區(qū)逐漸進展的炎癥水腫所帶來的手術(shù)風(fēng)險

［46］

。但Hu等

［45］

研究指出ERCP術(shù)后3d內(nèi)與術(shù)后4d或更長時間行LC在中轉(zhuǎn)開腹率與并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Trejo-ávila等

［47］

則認為可在ERCP術(shù)后1d內(nèi)行LC以進一步縮短住院時間。因此對于雙鏡手術(shù)中ERCP和LC的先后順序及最佳間隔時間等問題，尚需更多臨床研究加以證實。三、LC+LCBDE+ENBD三鏡聯(lián)合手術(shù)三鏡聯(lián)合手術(shù)是近年來新興的手術(shù)方式，主要操作是在完成膽囊切除及膽總管探查、取石后，于膽道鏡引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲通過乳頭進入十二指腸，再經(jīng)十二指腸鏡沿導(dǎo)絲置入鼻膽管后一期縫合切口。與LC+LCBDE相比，此術(shù)式采用鼻膽管代替T管行膽管引流，在保留膽總管一期縫合優(yōu)點的同時有效避免了T管相關(guān)并發(fā)癥，顯著縮短術(shù)后帶管時間，為術(shù)后膽管減壓、膽汁監(jiān)測及膽管造影提供了便利

［48］

。與LC+ERCP相比，經(jīng)膽道鏡順行置入導(dǎo)絲的方法可減少對乳頭括約肌的損傷和刺激，從而降低ERCP逆行插管導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

［5］

。Zhang等

［49］

對三鏡聯(lián)合手術(shù)的安全性與有效性進行研究，結(jié)果表明三鏡聯(lián)合手術(shù)在取石效果、術(shù)后住院時間、胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等方面具備一定優(yōu)勢，此結(jié)果在一項納入1114例LCBDE+鼻膽管引流患者的meta分析中得到證實

［50

］

。雖然三鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)在研究中得到證實，但是仍有學(xué)者認為其總體評價并不盡如人意

［4］

，主要原因包括：（1）同期三鏡聯(lián)合手術(shù)影響因素較多，有手術(shù)失敗甚至轉(zhuǎn)開腹手術(shù)風(fēng)險；（2）手術(shù)操作復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手術(shù)費用增加；（3）聯(lián)合手術(shù)常需不同科室共同參與，對操作者水平、醫(yī)院設(shè)備及人員配合等要求較高。這使得三鏡聯(lián)合手術(shù)目前無法在臨床