常見陰道炎基層規(guī)范化診療專家建議推動基層醫(yī)療機構(gòu)對陰道炎的科學(xué)診斷與規(guī)范治療，提升女性生殖健康服務(wù)水平2025/11/29目錄1.陰道炎概述2.診斷依據(jù)3.具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4.治療原則與方案5.中醫(yī)辨證論治1.陰道炎概述系統(tǒng)介紹陰道炎的基本概念、流行病學(xué)特征及臨床危害明確陰道炎是由微生物感染或理化刺激引起的陰道黏膜炎癥細菌、真菌、滴蟲等病原體是導(dǎo)致陰道炎的主要原因，其中以細菌性陰道病最為常見。微生物感染因素使用刺激性洗液、避孕工具、化學(xué)藥品等可破壞陰道微生態(tài)平衡，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。理化刺激誘因雌激素水平下降（如絕經(jīng)后）導(dǎo)致陰道上皮變薄，局部抵抗力減弱，易發(fā)生萎縮性陰道炎。激素水平變化影響糖尿病、免疫抑制狀態(tài)患者更易反復(fù)發(fā)作外陰陰道假絲酵母菌病。;免疫狀態(tài)與基礎(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)1.1定義與病因提供不同類型陰道炎在臨床中的發(fā)病率分布情況1約70%-90%的女性外陰陰道不適由陰道炎引起，是基層婦科門診的主要就診原因之一。外陰陰道不適癥占比高2BV為最常見類型，常無明顯癥狀，但具有較高傳播性和并發(fā)癥風(fēng)險。細菌性陰道病居首（40%-50%）3VVC多表現(xiàn)為瘙癢和豆腐渣樣分泌物，妊娠期和糖尿病患者發(fā)病率升高。外陰陰道假絲酵母菌病占20%-25%4TV通過性傳播為主，常伴有泡沫狀黃綠色分泌物，男性伴侶常無癥狀。滴蟲性陰道炎占15%-20%5包括嬰幼兒外陰陰道炎、萎縮性陰道炎等，需結(jié)合年齡和生理特點識別。;其他少見類型存在1.2流行病學(xué)數(shù)據(jù)反復(fù)發(fā)作傾向明顯各型陰道炎均存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是RVVC和BV，治療不徹底易形成慢性過程。上行感染風(fēng)險增加炎癥可蔓延至子宮、輸卵管，引發(fā)盆腔炎、不孕等遠期并發(fā)癥。性傳播感染風(fēng)險上升BV等破壞陰道屏障功能，使HIV、HPV等病毒更易侵入，提高感染概率。影響生活質(zhì)量長期瘙癢、異味、性交痛顯著影響患者心理狀態(tài)與夫妻關(guān)系。特殊人群需重點關(guān)注絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)“泌尿生殖綜合征”（GSM），涵蓋尿頻、陰道干澀、性功能障礙等問題。;強調(diào)未及時診治可能引發(fā)的嚴(yán)重后果1.3臨床危害與轉(zhuǎn)歸分析當(dāng)前基層診斷中存在的實際問題1半數(shù)BV可通過問診初步判斷有經(jīng)驗醫(yī)生通過詢問癥狀和肉眼觀察即可懷疑BV，但仍需實驗室確認(rèn)。2實驗室檢查條件有限基層機構(gòu)缺乏濕片鏡檢、pH試紙、KOH試劑等基本設(shè)備，影響準(zhǔn)確診斷。3混合感染容易漏診多種病原體共存（如BV+VVC）時癥狀重疊，經(jīng)驗性用藥易延誤治療。4缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程問診不系統(tǒng)、檢查不完整、記錄不規(guī)范，導(dǎo)致誤診率偏高。5患者依從性差自行購藥、中斷療程、頻繁更換藥物現(xiàn)象普遍，影響療效評估。;1.4診斷現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)介紹近年來提出的醫(yī)學(xué)新術(shù)語與研究方向GSM取代傳統(tǒng)“萎縮性陰道炎”概念，全面涵蓋雌激素缺乏所致泌尿、生殖及性功能改變?！敖^經(jīng)泌尿生殖綜合征”(GSM)提出強調(diào)不僅殺菌更要恢復(fù)乳桿菌主導(dǎo)的正常菌群結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)益生菌應(yīng)用。陰道微生態(tài)理念興起NAAT核酸檢測靈敏度高，可用于難治性病例的確診，但成本限制其廣泛應(yīng)用。分子診斷技術(shù)發(fā)展中醫(yī)辨證論治在改善體質(zhì)、減少復(fù)發(fā)方面顯示出獨特優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合趨勢增強制定適合基層操作的簡化版診療路徑有助于提升整體服務(wù)水平。;基層指南推廣必要性強1.5學(xué)術(shù)進展與新概念2.診斷依據(jù)構(gòu)建系統(tǒng)的診斷框架，涵蓋病史采集、體格檢查與輔助檢測三大環(huán)節(jié)規(guī)范化采集信息以縮小鑒別診斷范圍主訴與癥狀特點記錄陰道分泌物增多、異味、外陰瘙癢、灼痛等癥狀的具體表現(xiàn)與時程。1分泌物性質(zhì)描述區(qū)分顏色（白/黃/綠）、質(zhì)地（稀薄/凝乳/泡沫）、氣味（魚腥味/無味）等關(guān)鍵特征。2月經(jīng)與生育史了解月經(jīng)周期是否規(guī)律、末次月經(jīng)時間、是否處于妊娠或哺乳期。3性生活相關(guān)信息包括性伴侶數(shù)量、是否有多個性伴、是否使用安全套、性交頻率等。4既往治療與用藥史是否曾被診斷為陰道炎？使用過哪些藥物？療程是否完整？效果如何？5基礎(chǔ)疾病篩查詢問是否患有糖尿病、自身免疫性疾病、長期服用抗生素或免疫抑制劑。;62.1病史采集要點規(guī)范進行外陰、陰道及盆腔檢查1外陰視診重點觀察有無紅腫、潰爛、抓痕、皮疹、色素減退等異常改變。2前庭區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)紅斑提示早期炎癥；潰瘍應(yīng)警惕皰疹病毒感染；瘢痕提示既往損傷或感染。3陰道窺器檢查放置窺器后觀察分泌物量、顏色、性狀，并注意宮頸有無糜爛或膿性分泌物流出。4分泌物特征評估注意是否存在均勻稀薄灰白色分泌物（BV典型）、白色凝乳狀（VVC）、泡沫狀（TV）。6黏膜充血水腫判斷陰道壁是否發(fā)紅、腫脹，反映炎癥程度，重度VVC可見明顯黏膜損傷。5雙合診/三合診檢查觸診子宮、附件有無壓痛，排除盆腔炎性疾病及其他婦科病變。;2.2體格檢查內(nèi)容1.pH值測定方法與意義正常陰道pH為3.8~4.5；BV≥4.5；TV為5.0~6.5；VVC通常<4.5，有助于鑒別。2.胺試驗（Aminetest）操作將10%氫氧化鉀與分泌物混合，產(chǎn)生魚腥味為陽性，高度提示BV。3.濕片顯微鏡檢查直接取分泌物制片，在光學(xué)顯微鏡下查找滴蟲、白細胞、芽生孢子或假菌絲。4.滴滴懸滴法檢測滴蟲新鮮分泌物加生理鹽水制成懸滴片，活動力強的毛滴蟲呈波浪式運動。5.10%KOH法查真菌加入KOH溶解細胞碎片，便于觀察假絲酵母菌的菌絲和孢子結(jié)構(gòu)。6.革蘭染色涂片分析更清晰顯示微生物形態(tài)，用于科研或疑難病例確診，如線索細胞鑒定。;應(yīng)用客觀指標(biāo)支持臨床診斷2.3輔助檢查手段針對兒童、老年女性調(diào)整檢查方式幼女檢查原則避免使用窺器，采用外陰輕柔拭子采樣，注重隱私保護與心理安撫。絕經(jīng)后婦女評估重點關(guān)注陰道干澀、黏膜萎縮、彈性下降等老化表現(xiàn)，結(jié)合GSM評分工具。妊娠期安全檢查所有檢查應(yīng)在確保母嬰安全前提下進行，避免劇烈操作。不合作患者的處理對緊張或疼痛敏感者可暫緩深入檢查，先給予局部舒緩治療后再復(fù)查。標(biāo)本保存與送檢若無法現(xiàn)場檢測，應(yīng)將標(biāo)本低溫保存并在規(guī)定時間內(nèi)送至上級實驗室。;2.4特殊人群檢查注意事項建立從癥狀到病原體的邏輯推理模型如外陰劇癢+豆渣樣分泌物→優(yōu)先考慮VVC；泡沫狀+異味→懷疑TV。癥狀導(dǎo)向初步判斷pH>4.5支持BV或TV；pH<4.5則傾向VVC。結(jié)合pH值縮小范圍發(fā)現(xiàn)線索細胞→BV；找到滴蟲→TV；看到芽生孢子/假菌絲→VVC。顯微鏡檢查確認(rèn)病原一項以上陽性結(jié)果提示混合感染，需綜合判斷主次病原。多病原體共存識別注意與宮頸癌、外陰癌、生殖道瘺、性傳播疾病相鑒別。鑒別診斷必須排除當(dāng)癥狀持續(xù)、治療無效或懷疑惡性病變時應(yīng)及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。;診斷不明時轉(zhuǎn)診指征2.5診斷思維路徑3.具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)最新指南細化各型陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2021年《細菌性陰道病診治指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)1包括：①分泌物稀薄均勻；②pH≥4.5；③胺試驗陽性；④線索細胞>20%。臨床四項標(biāo)準(zhǔn)2鱗狀上皮細胞表面附著大量細小桿菌，邊緣模糊不清，似“毛玻璃”樣外觀。線索細胞鏡下特征3在四項標(biāo)準(zhǔn)中滿足任意三項及以上即可診斷為BV。滿足三項即可確診4灰白色、稀薄、均勻一致，常附著于陰道壁，無明顯黏稠感。分泌物外觀典型表現(xiàn)5厭氧菌分解氨基酸產(chǎn)生揮發(fā)性胺類物質(zhì)，遇堿釋放出魚腥味。胺試驗陽性機制6NAAT可檢測Gardnerellavaginalis等多種厭氧菌DNA，用于復(fù)雜或復(fù)發(fā)病例。;分子診斷技術(shù)應(yīng)用3.1細菌性陰道病（BV）診斷依據(jù)2023年新版指南明確分類與評分體系1有典型癥狀且濕片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌即可確診。實驗室確診標(biāo)準(zhǔn)2一年內(nèi)發(fā)作少于4次，癥狀較輕，多為散發(fā)性感染。單純性VVC定義3一年內(nèi)發(fā)作≥4次，需進行長期維持治療預(yù)防再發(fā)。復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）標(biāo)準(zhǔn)4臨床總分≥7分為重度，包括瘙癢、分泌物、炎癥三項評分之和。重度VVC評分標(biāo)準(zhǔn)5外陰瘙癢/灼痛（0~3分）、分泌物性狀（0~3分）、炎癥反應(yīng)（0~3分）。癥狀評分細則6KOH法下可見典型的芽生孢子和假菌絲結(jié)構(gòu)，是快速診斷的關(guān)鍵。;顯微鏡檢查要點3.2外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診斷AB以直接鏡檢為主要手段，強調(diào)性伴侶同查濕片中發(fā)現(xiàn)活動的陰道毛滴蟲即可確診，但敏感性僅約60%。鏡下確診標(biāo)準(zhǔn)可重復(fù)取材、保溫送檢、使用培養(yǎng)法或NAAT提高診斷準(zhǔn)確性。提高檢出率的方法黃色泡沫狀、量多、有異味，部分患者伴有尿道炎癥狀。典型分泌物表現(xiàn)男性感染后多無明顯表現(xiàn)，但可成為持續(xù)傳染源，必須同時治療。男性伴侶常無癥狀TV常合并BV或VVC，需全面評估避免遺漏其他病原。混合感染常見核酸擴增技術(shù)敏感性高達95%，適用于常規(guī)檢查陰性但臨床高度懷疑者。;NAAT檢測優(yōu)勢3.3滴蟲性陰道炎（TV）診斷針對非典型人群制定個性化診斷策略絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道干澀、性交痛、分泌物減少，結(jié)合低雌激素狀態(tài)判斷。萎縮性陰道炎診斷采用PROMIS或VTLSF-QOL量表量化癥狀嚴(yán)重程度，指導(dǎo)個體化干預(yù)。GSM綜合評估多因衛(wèi)生不良、異物嵌頓或蟯蟲感染引起，表現(xiàn)為外陰紅腫、分泌物增多。小女孩外陰陰道炎識別動作輕柔，盡量避免創(chuàng)傷，必要時請兒科或兒童心理專家協(xié)助。檢查注意事項對幼女不明原因陰道炎應(yīng)謹(jǐn)慎評估家庭環(huán)境和社會因素，依法上報。排除性虐待可能如過敏性皮炎、硬化性苔蘚、銀屑病等皮膚病亦可表現(xiàn)為類似癥狀。;鑒別非感染性病因3.4其他特殊類型診斷4.治療原則與方案制定基于證據(jù)的個體化治療路徑分局部、全身及復(fù)發(fā)性三種治療模式0.75%甲硝唑凝膠5g陰道上藥，每日1次，連用5天，方便且副作用小。局部用藥方案200mg栓劑每日1~2次，連續(xù)7~10天，適用于不能耐受口服者。甲硝唑栓劑使用2%克林霉素軟膏每晚5g，連續(xù)7天，適合妊娠期BV患者?？肆置顾剀浉鄳?yīng)用500mg每日2次，連服7天，療效確切，但可能引起胃腸道反應(yīng)?？诜紫踹虔煼?g單次口服，依從性好，副作用相對較少，適合忙碌人群。替硝唑單次給藥甲硝唑500mg口服，每日2次，連續(xù)14天，并聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)菌群。;復(fù)發(fā)性BV延長治療4.1細菌性陰道病治療按照病情分型實施階梯治療克霉唑1.2g栓劑單次使用，或咪康唑2%乳膏每晚一次，連用3~7天。單純性VVC局部治療11%克霉唑乳膏5g每晚使用，連續(xù)7~14天，適用于輕中度患者。局部乳膏選擇2氟康唑150mg單次口服，簡便高效，適合不愿局部用藥者。全身抗真菌治療3200mg每日2次，連服1天，廣譜抗真菌，但肝功能異常者慎用。伊曲康唑短程療法4氟康唑150mg每周一次，連續(xù)6個月，顯著降低復(fù)發(fā)率。RVVC維持治療方案5先氟康唑第1、4、7天口服，隨后每周一次維持半年，控制頑固性復(fù)發(fā)。;誘導(dǎo)+維持雙階段治療64.2外陰陰道假絲酵母菌病治療聯(lián)合用藥提升療效氟康唑150mg第1、4天口服，配合克霉唑栓劑同期使用，增強清除效果。全身+局部聯(lián)合方案克霉唑0.5g~1.2g栓劑或乳膏隔日使用，減少局部刺激同時維持藥效。局部隔日用藥策略合并外陰紅腫熱痛者可短期使用弱效糖皮質(zhì)激素軟膏緩解癥狀。外陰炎輔助處理僅限局部使用克霉唑0.15g，連續(xù)7天，避免口服抗真菌藥。妊娠期安全用藥妊娠期禁用甲硝唑治療陰道炎，除非明確為滴蟲感染且權(quán)衡利弊后決定。避免甲硝唑使用定期隨訪癥狀變化，評估藥物反應(yīng)，防止繼發(fā)感染或過敏。;治療期間監(jiān)測4.3重度VVC綜合治療2g一次性口服，依從性高，治愈率可達90%以上。甲硝唑單次大劑量2g單次口服，胃腸道反應(yīng)較輕，適合不耐受甲硝唑者。替硝唑替代選擇甲硝唑500mg每日2次，連用7天，用于癥狀較重或單次失敗者。多日療法適用人群無論有無癥狀，性伴侶均應(yīng)接受相同方案治療，阻斷交叉感染。性伴侶同步治療妊娠早期避免用藥，中晚期可選用甲硝唑2g單次口服或替硝唑。妊娠期治療策略替硝唑增至3g單次口服，或甲硝唑500mg每日2次連用14天，必要時聯(lián)合陰道凝膠。;難治性TV處理強調(diào)根治與性伴侶共治4.4滴蟲性陰道炎治療強調(diào)精準(zhǔn)診斷基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥明確感染類型必須通過實驗室檢查確定具體病原組合，避免盲目經(jīng)驗用藥。BV+VVC聯(lián)合治療可先用甲硝唑治療BV，再用抗真菌藥處理VVC，或交替使用不同制劑。BV+TV雙重覆蓋甲硝唑既能殺滅滴蟲又能治療BV，是理想選擇，但需足量足療程。多種藥物序貫使用根據(jù)病原敏感性安排用藥順序，避免藥物相互干擾。療效動態(tài)評估治療過程中密切觀察癥狀變化，及時調(diào)整治療方案。防止耐藥發(fā)生不隨意更換藥物，不超劑量使用，遵循指南推薦劑量與療程。;4.5混合感染處理5.中醫(yī)辨證論治發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)理體質(zhì)、減少復(fù)發(fā)方面的優(yōu)勢從整體觀出發(fā)解析陰道炎發(fā)病機制濕熱下注為核心病機飲食不節(jié)、情志失調(diào)致濕熱內(nèi)生，下注前陰，釀成帶下、瘙癢諸癥。1脾虛濕盛為慢性基礎(chǔ)脾失健運，水濕內(nèi)停，流注下焦，形成清稀白帶，伴神疲乏力。2肝腎陰虛致虛火擾動更年期或久病傷陰，陰虛火旺，灼傷津液，致陰道干澀、夜間加重。3腎陽虧虛見于老年患者陽氣不足，寒濕內(nèi)盛，帶下清冷如水，伴畏寒肢冷、小腹冷痛。4濕毒蟲蝕屬重癥表現(xiàn)濕熱久蘊化毒，兼夾蟲邪，腐蝕組織，見黃綠膿樣分泌物、潰瘍糜爛。;55.1中醫(yī)病機認(rèn)識建立中醫(yī)證型與現(xiàn)代疾病之間的聯(lián)系多見于急性BV、TV及VVC初期，癥狀急重，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。濕熱下注證對應(yīng)急性感染1慢性炎癥遷延不愈，正氣不足，濕邪留戀，需健脾化濕扶正祛邪。脾虛濕盛證見于恢復(fù)期2絕經(jīng)后婦女常見，符合“陰虛燥熱”病理，宜滋陰降火調(diào)養(yǎng)。肝腎陰虛證關(guān)聯(lián)GSM3表現(xiàn)為帶下清稀不止、四肢不溫，可用溫補腎陽法改善根本體質(zhì)。腎陽虧虛證對應(yīng)陽虛寒濕4多見于難治性陰道炎、宮頸炎并發(fā)，需強力清熱解毒、燥濕殺蟲。;濕毒蟲蝕證提示嚴(yán)重混合感染55.2辨證分型與對應(yīng)表現(xiàn)1用于濕熱下注證，主要成分有龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉等，清肝膽實火。龍膽瀉肝湯清利濕熱2脾虛濕盛證首選，含白術(shù)、山藥、人參、蒼術(shù)等，健脾化濕止帶。完帶湯健脾止帶3肝腎陰虛證適用，六味地黃丸加知母、黃柏，專治陰虛火旺型帶下。知柏地黃丸滋陰降火4腎陽虧虛證使用，配伍鹿角霜、菟絲子、杜仲等溫陽固澀之品。溫腎止帶湯溫補腎陽5濕毒蟲蝕證代表方，兼具清熱解毒、燥濕止癢、殺蟲