醫(yī)學肝癌靶向藥物案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在腫瘤科護士站的窗前，望著走廊盡頭那扇虛掩的病房門，我總會想起去年經手的那位肝癌患者老周。他是我職業(yè)生涯中接觸的第37位接受靶向藥物治療的肝癌患者——這個數(shù)字背后，是我國肝癌防治形勢的嚴峻性。據2022年《中國癌癥統(tǒng)計報告》顯示，肝癌新發(fā)人數(shù)約41萬，死亡人數(shù)約39萬，居惡性腫瘤死亡率第二位。而在過去，中晚期肝癌患者的系統(tǒng)治療手段有限，5年生存率不足15%。直到靶向藥物的出現(xiàn)，尤其是索拉非尼、侖伐替尼等藥物的臨床應用，才為這類患者打開了“生存之門”。作為臨床護理工作者，我們深刻體會到：靶向治療雖精準，但藥物不良反應、患者心理壓力、并發(fā)癥管理等問題，都需要護理團隊細致干預。案例教學是連接理論與實踐的橋梁，通過真實病例的復盤，能更直觀地呈現(xiàn)“評估-診斷-干預-評價”的全流程護理邏輯。今天，我就以老周的治療護理過程為例，和大家共同探討肝癌靶向藥物治療中的護理要點。02病例介紹病例介紹老周，58歲，男性，2022年8月初因“右上腹隱痛2月，加重伴納差1周”入院。他是一名出租車司機，有20年乙肝病史，未規(guī)律抗病毒治療，平時總說“忙得沒時間看病”。主訴與現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛，夜間明顯，伴乏力；近1周疼痛加劇，食欲下降（每日進食量約為病前1/3），體重1月內下降5kg。自服“胃藥”（具體不詳）無效，遂來院就診。輔助檢查：實驗室：乙肝五項（HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+），HBV-DNA5.2×10?IU/mL；甲胎蛋白（AFP）1280ng/mL（正常＜20ng/mL）；肝功能：ALT85U/L，AST72U/L，總膽紅素28μmol/L，白蛋白32g/L（正常35-55g/L），Child-Pugh評分7分（B級）。病例介紹影像學：上腹部增強CT示肝右葉見一8cm×7cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，符合肝癌表現(xiàn)；門脈右支癌栓形成。分子檢測：未檢測到NTRK、RET等融合基因，PD-L1表達陰性（CPS＜1），符合侖伐替尼適用人群。治療方案：經多學科會診（MDT），診斷為肝細胞癌（BCLCC期），因無法手術切除，首選靶向治療?？紤]患者HBV活躍復制、肝功能B級，予侖伐替尼（8mg/日，口服）聯(lián)合替諾福韋抗病毒治療，同時予保肝（多烯磷脂酰膽堿）、營養(yǎng)支持（復方氨基酸）?！白o士，這藥能把腫瘤消下去嗎？”老周第一次拿到侖伐替尼時，手指捏著藥盒邊緣直發(fā)抖，老伴在旁邊抹眼淚：“他平時連感冒藥都少吃，現(xiàn)在要天天吃抗癌藥……”那一刻，我意識到藥物只是治療的一部分，患者的恐懼、家屬的無措，都需要護理團隊去安撫和引導。03護理評估護理評估護理評估是制定個性化方案的基石。針對老周，我們從生理、心理、社會三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估癥狀體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右上腹壓痛（+），無反跳痛；肝區(qū)叩擊痛（+）；皮膚、鞏膜無明顯黃染；雙下肢無水腫。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛2分，夜間翻身時達5分，影響睡眠。營養(yǎng)狀態(tài)：BMI19.5（正常18.5-23.9），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示中度營養(yǎng)不良。用藥相關評估：患者無高血壓、糖尿病病史，基線腎功能（血肌酐78μmol/L）、尿常規(guī)（蛋白陰性）正常；手足皮膚無破損、脫屑。心理評估通過訪談法（4次床旁溝通）及焦慮自評量表（SAS）評估，老周SAS得分52分（輕度焦慮），主要顧慮：“藥太貴，家里負擔不起”“吃了藥會不會更難受”“能不能多活幾年看孫子”。老伴因長期照顧患者，也出現(xiàn)睡眠障礙（每日睡4-5小時）。社會支持家庭支持系統(tǒng)較完善：獨子在本地工作，能每周陪護2-3天；經濟來源主要為老周出租車收入（月均8000元），靶向藥物（侖伐替尼）每月費用約1.2萬元（經醫(yī)保報銷后自付6000元），存在一定經濟壓力?！白o士，我昨天半夜疼醒了，不敢喊老伴，怕她跟著操心?！崩现艿倪@句話，讓我更深刻地理解：患者的“隱痛”不僅是生理的，更是心理的。只有全面評估，才能“看見”那些未被言說的需求。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛（右上腹）：與腫瘤生長壓迫肝包膜、門脈癌栓導致肝內壓力增高有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與癌性消耗、食欲減退、肝功能受損導致消化吸收障礙有關。焦慮：與疾病預后不確定、經濟負擔及藥物副作用擔憂有關。潛在并發(fā)癥：高血壓、手足皮膚反應、蛋白尿（與侖伐替尼副作用相關）；上消化道出血、肝性腦病（與肝癌門脈高壓、肝功能損害相關）。這些診斷并非孤立存在——疼痛會加劇焦慮，焦慮又會進一步抑制食欲，形成惡性循環(huán)；而潛在并發(fā)癥則像“定時““需要“未雨綢繆”的雷區(qū)。護理的關鍵，就是打破負性循環(huán)，降低并發(fā)癥風險。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1周內疼痛NRS評分≤3分、2周內血清前白蛋白≥200mg/L、焦慮SAS評分≤50分、住院期間不發(fā)生3級及以上藥物不良反應”的具體目標，并通過多維度干預實現(xiàn)。疼痛管理藥物干預：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgq12h）口服，疼痛加劇時予即釋嗎啡片（5mg）解救。用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果，動態(tài)調整劑量（3天后羥考酮增至15mgq12h，疼痛NRS降至2分）。非藥物干預：指導患者采用“腹式呼吸+音樂療法”（每日2次，每次15分鐘，選擇輕音樂）；調整體位（右側臥位時墊軟枕，減少肝區(qū)牽拉）；夜間疼痛高發(fā)時段（22:00-2:00）加強巡視，主動詢問疼痛感受。IO營養(yǎng)支持飲食指導：制定“高蛋白、低脂、易消化”飲食方案（每日蛋白質1.2-1.5g/kg，約60-75g），如魚肉、雞蛋羹、豆腐；避免粗糙、脹氣食物（如堅果、豆類）；少量多餐（每日6餐）。01腸內營養(yǎng)補充：因患者食欲差，加用整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（瑞代），每日2次，每次200ml（提供約200kcal）。02腸外營養(yǎng)輔助：靜脈輸注復方氨基酸（250mlqd）、脂溶性維生素（10mlqd），監(jiān)測電解質（重點關注血鉀、血鈉）。03心理護理認知干預：用“圖文手冊+視頻”講解侖伐替尼作用機制（阻斷VEGFR2、FGFR等通路，抑制腫瘤血管生成）、可能起效時間（通常4-6周評估療效）及常見副作用（如輕度高血壓、手足脫皮，多可控制），降低“未知恐懼”。情感支持：鼓勵老周表達情緒（“您說半夜疼得不敢喊，其實老伴可能也在裝睡等您開口”）；安排同病房靶向治療效果良好的患者分享經驗（62歲的張叔已用藥8個月，灶體縮小30%）。家庭參與：組織“家屬溝通會”，指導老伴學習疼痛觀察（如患者皺眉、捂腹動作）、用藥提醒技巧（設置手機鬧鐘），并告知“您的情緒穩(wěn)定，是患者最大的安心丸”。靶向藥物用藥護理用藥指導：侖伐替尼需空腹或餐后2小時服用，固定早晨8點；若漏服且距離下次服藥＞12小時，補服半量（4mg）；不可碾碎、咀嚼。副作用監(jiān)測：血壓：每日監(jiān)測3次（晨起、午后、睡前），目標控制在＜140/90mmHg（老周用藥第5天血壓升至155/95mmHg，予氨氯地平5mgqd，3天后達標）。手足皮膚：每日檢查手掌、足底，涂抹尿素軟膏（2次/日）預防脫皮；指導穿軟底鞋，避免搓揉手足（老周用藥2周后出現(xiàn)1級反應：手掌輕微紅斑，未影響生活）。蛋白尿：每周查尿常規(guī)，用藥第3周尿蛋白（+），予ACEI類藥物（貝那普利10mgqd），監(jiān)測腎功能（血肌酐維持在85μmol/L左右）?！白o士，那個營養(yǎng)粉喝著有點甜，不過比輸液舒服多了?！崩现芡Ｋ幍?0天，我去病房時，他正端著瑞代小口喝，老伴在旁邊剝橘子——這一幕，比任何護理記錄都更讓人欣慰。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝癌靶向治療的并發(fā)癥可分為“藥物相關”和“疾病相關”兩類，需重點觀察、早期干預。藥物相關并發(fā)癥高血壓（最常見，發(fā)生率約40%）：機制為VEGF抑制導致內皮功能障礙、血管收縮。護理要點：①基線血壓正常者，用藥后前2周每日監(jiān)測3次；②血壓140-159/90-99mmHg時，暫停靶向藥并加用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）；③≥160/100mmHg或出現(xiàn)頭痛、頭暈時，立即報告醫(yī)生調整方案（老周屬前者，經干預后穩(wěn)定）。手足皮膚反應（HFSR，發(fā)生率30%-60%）：表現(xiàn)為紅斑、脫皮、疼痛，按CTCAE5.0分級。1級（無癥狀或輕微癥狀）：保持皮膚濕潤，避免摩擦；2級（疼痛但不影響功能）：加用維生素B6（50mgtid）、局部使用含尿素的乳膏；3級（疼痛影響日常活動）：需暫停靶向藥，必要時口服止痛藥（老周為1級，通過護理未進展）。藥物相關并發(fā)癥蛋白尿（發(fā)生率約20%）：與VEGF抑制導致腎小球損傷有關。護理要點：①用藥前及用藥后每2周查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；②尿蛋白＜1g/24h：繼續(xù)用藥，監(jiān)測腎功能；③≥2g/24h：暫停用藥并予ACEI/ARB類藥物（如貝那普利）；④≥3g/24h：永久停藥（老周尿蛋白始終＜1g，未調整方案）。疾病相關并發(fā)癥上消化道出血（門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂）：觀察嘔血、黑便、頭暈、心悸等癥狀；指導避免生硬食物（如餅干、帶刺魚），進食速度宜慢；備齊急救物品（三腔二囊管、生長抑素），發(fā)現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、心率＞110次/分時立即通知醫(yī)生。肝性腦?。ǜ喂δ芩ソ?、血氨升高）：觀察性格改變（如沉默或煩躁）、撲翼樣震顫、計算力下降（如“100-7=？”回答錯誤）；限制蛋白質攝入（＜0.5g/kg/日），保持大便通暢（乳果糖10mltid口服），避免使用鎮(zhèn)靜劑?！鞍⒁蹋蠢现芙裉炀窈枚嗔?，但吃蘋果時記得削成薄片，咱先別啃整個的。”有次查房時，我看到老伴正遞蘋果，趕緊提醒——這些細節(jié)，往往是預防并發(fā)癥的關鍵。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔现芤患抑贫恕皞€體化健康教育清單”，重點涵蓋以下內容：用藥指導01強調“按時服藥”的重要性（漏服可能影響療效），用手機鬧鐘或藥盒分裝提醒；03抗病毒藥物（替諾福韋）需終身服用，不可自行停藥（避免HBV反彈加重肝損傷）。02標注“需警惕的副作用”（如持續(xù)頭痛、下肢水腫、尿量減少），出現(xiàn)時立即就診；飲食管理制定“一周飲食食譜”（示例：早餐小米粥+蒸蛋，午餐軟米飯+清蒸魚+炒菠菜，加餐酸奶+香蕉）；避免“傷肝行為”：禁酒、少吃腌制食品（含亞硝酸鹽）、不隨意服用中藥（可能導致肝毒性）。癥狀監(jiān)測每日記錄“三值一狀”：血壓、體重、尿量，以及疼痛、情緒變化；每月復查：肝功能、AFP、腹部超聲；每2月復查：增強CT（評估腫瘤應答，老周用藥2月后CT示腫瘤縮小25%，mRECIST評估為部分緩解）。心理調節(jié)與社會支持推薦加入“肝癌患者互助群”（由醫(yī)院社工部管理，定期組織線上講座）；鼓勵家屬“角色分工”：老伴負責日常照顧，兒子負責就醫(yī)協(xié)調，避免“照顧者耗竭”。離開病房時，老周握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕吃藥了，就盼著下次復查能給你們看CT結果。”他眼里的光，讓我想起剛入院時的迷?！@或許就是護理工作的意義：不僅是治療的“配角”，更是患者對抗疾病的“搭檔”。08總結總結回顧老周的護理過程，我們可以得出三點啟示：靶向治療并非“一藥定乾坤”，需要護理團隊從“癥狀管理、心理支持、并發(fā)癥預防”多維度介入，才能最大化治療效果。個體化評估是關鍵：同樣用侖伐替尼，老周的護理重點是疼痛和焦慮，而另一位肝功能A級的患者，可能更需關注高血壓管理——