醫(yī)學高血壓合并周圍神經(jīng)病變案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科與心血管內(nèi)科聯(lián)合病房工作了12年的臨床護理人員，我常感嘆：高血壓與周圍神經(jīng)病變這對“老搭檔”，總能以不同的方式給患者和醫(yī)護團隊出難題。記得去年冬天，一位68歲的張阿姨被女兒攙扶著走進病房時，她皺著眉說：“腳像踩在棉花上，手指尖像被小針戳，夜里疼得睡不著?！倍难獕河嬶@示著178/105mmHg——這已是她三個月內(nèi)第三次因“血壓控制不穩(wěn)+肢體麻木”住院。那一刻我意識到：高血壓患者的周圍神經(jīng)病變絕非“簡單的并發(fā)癥”，它是長期血壓波動、代謝紊亂、血管損傷共同作用的結(jié)果，更是護理工作中需要“多線作戰(zhàn)”的關(guān)鍵戰(zhàn)場。在臨床中，約30%的高血壓患者會合并周圍神經(jīng)病變，而其中近一半患者因?qū)烧叩年P(guān)聯(lián)性認知不足，延誤了早期干預。作為護理人員，我們不僅要關(guān)注血壓數(shù)值的“表”，更要深挖神經(jīng)損傷的“里”；既要用專業(yè)知識制定個體化方案，更要用共情去理解患者“疼到失眠”的痛苦。今天，我將以張阿姨的病例為切入點，結(jié)合臨床實踐，與大家共同梳理這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹張阿姨，女，68歲，2023年11月15日入院。主訴：“反復頭暈5年，雙下肢麻木、刺痛3月，加重1周?！爆F(xiàn)病史：患者5年前確診原發(fā)性高血壓，初始規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近2年因自覺“無不適”，自行減藥至隔日服用，血壓逐漸波動在150-170/95-105mmHg。3月前無誘因出現(xiàn)雙足麻木，漸累及小腿，伴針刺樣疼痛，夜間加重，偶有“燒灼感”；1周前因受涼后血壓升至185/110mmHg，伴頭痛、惡心，肢體麻木范圍擴展至雙手，遂急診入院。既往史：否認糖尿病、冠心病史；有高脂血癥（未規(guī)律服藥）；吸煙史30年（已戒5年），偶飲少量白酒。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP175/102mmHg（右上肢）；神清，痛苦面容；雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱（左側(cè)較右側(cè)弱）；雙下肢膝腱反射減弱，雙手指尖、足底痛覺減退（10g尼龍絲測試陽性），音叉振動覺（128Hz）雙側(cè)踝部未感知；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。輔助檢查：實驗室：空腹血糖5.8mmol/L（正常），糖化血紅蛋白5.7%（正常），總膽固醇6.2mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.9mmol/L（↑），血同型半胱氨酸18μmol/L（↑）；神經(jīng)電生理：雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導速度減慢（運動神經(jīng)傳導速度MCV：左側(cè)38m/s，右側(cè)40m/s；正常＞45m/s），感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅降低；病例介紹踝肱指數(shù)（ABI）：左側(cè)0.72，右側(cè)0.78（正常0.9-1.3）；1動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓158/96mmHg，夜間血壓下降率＜10%（非杓型）。2初步診斷：33級高血壓（很高危）；4高血壓性周圍神經(jīng)病變；5高脂血癥；6高同型半胱氨酸血癥。703護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估需要“橫向覆蓋全身，縱向追蹤病程”。我們從以下維度展開：身體狀況評估1血壓管理現(xiàn)狀：長期不規(guī)律服藥是核心問題?；颊邔Α盁o癥狀≠血壓正?！闭J知偏差明顯，且未掌握正確的血壓監(jiān)測方法（僅在頭暈時測，未固定時間、體位）。2神經(jīng)功能損傷：以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為“手套-襪套樣”感覺減退，伴神經(jīng)病理性疼痛（針刺、燒灼樣），夜間加重（符合“靜息痛”特點）。3血管狀態(tài)：ABI降低提示下肢動脈粥樣硬化，足背動脈搏動減弱進一步佐證外周循環(huán)障礙，這既是神經(jīng)損傷的誘因（缺血缺氧），也是未來發(fā)生糖尿病足（即使無糖尿病）或潰瘍的潛在風險。心理與社會評估心理狀態(tài)：張阿姨入院時反復說“這病是不是治不好了？”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時），焦慮評分（GAD-7）8分（輕度焦慮）。其女兒因工作繁忙，主要由老伴照顧，但老伴對疾病知識了解有限，家庭支持“心有余而力不足”。生活方式：飲食偏咸（自述“沒鹽吃不下飯”），日?；顒右约覄諡橹鳎咳詹綌?shù)約3000步），缺乏規(guī)律運動；對“低鹽、低脂”飲食的具體要求（如每日鹽＜5g）不清楚。用藥依從性評估患者自行減藥的原因是“怕吃藥有副作用”（擔心“傷腎”），對藥物的作用機制（如氨氯地平通過擴張血管降壓）、長期獲益（降低心腦血管事件）認知不足。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：慢性疼痛（神經(jīng)病理性）：與長期高血壓導致的周圍神經(jīng)缺血、缺氧及神經(jīng)纖維脫髓鞘有關(guān)（依據(jù)：患者主訴雙下肢針刺、燒灼樣疼痛，夜間加重，VAS評分6分）。有受傷的危險：與肢體感覺減退、平衡能力下降有關(guān)（依據(jù)：雙足痛覺減退，10g尼龍絲測試陽性，曾在家中因“沒感覺到熱水燙”導致足部輕度燙傷）。知識缺乏（疾病管理相關(guān)）：缺乏高血壓與周圍神經(jīng)病變的關(guān)聯(lián)認知、規(guī)范用藥及自我監(jiān)測知識（依據(jù)：自行減藥、未規(guī)律監(jiān)測血壓、不了解低鹽飲食具體要求）。焦慮：與疼痛反復、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，主訴“夜里疼得睡不著，怕拖累孩子”）。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥（如腦出血、急性左心衰）、下肢動脈閉塞或潰瘍（依據(jù)：動態(tài)血壓提示非杓型，ABI降低，感覺減退）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“控制血壓-緩解疼痛-預防傷害-心理支持-健康賦能”的五位一體護理計劃，目標是：2周內(nèi)血壓穩(wěn)定在＜140/90mmHg，疼痛VAS評分≤3分，患者及家屬掌握自我管理技能，焦慮情緒緩解。1.慢性疼痛（神經(jīng)病理性）——“止痛需治因，雙管要齊下”病因干預：協(xié)助醫(yī)生控制血壓（目標＜140/90mmHg，老年人可放寬至＜150/90mmHg），監(jiān)測氨氯地平（5mgqd）、貝那普利（10mgqd）聯(lián)合用藥后的血壓變化（每2小時測1次，穩(wěn)定后每日4次）；同時補充維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)，觀察2周后神經(jīng)傳導速度是否改善。護理目標與措施癥狀緩解：指導患者采用“分散注意力法”（如睡前聽輕音樂）緩解夜間疼痛；遵醫(yī)囑短期使用加巴噴丁（起始300mgqn，漸增至900mgbid），觀察有無頭暈、嗜睡等副作用；局部熱敷（40℃溫水泡腳，每日1次，15分鐘/次）改善循環(huán)，但強調(diào)“必須由家屬試水溫”（避免燙傷）。有受傷的危險——“防患于未然，細節(jié)定安全”環(huán)境改造：病房內(nèi)移除障礙物，地面保持干燥，床欄拉起；指導家屬在家中同樣處理（如衛(wèi)生間裝扶手、減少地毯）。感覺保護教育：用通俗語言解釋“感覺減退≠無傷害”：“您的腳像戴了厚手套，熱水燙、銳器扎可能感覺不到，但傷害已經(jīng)發(fā)生了?！笔痉丁白悴孔圆榉ā保咳沼苗R子看足底有無紅腫、破潰，觸摸皮膚溫度是否對稱）；建議穿寬松、軟底鞋（避免擠壓），禁用熱水袋（可用暖手寶包裹毛巾）。3.知識缺乏——“從‘要我做’到‘我要做’，需一步步引導”疾病關(guān)聯(lián)講解：用圖示說明“高血壓→血管收縮→神經(jīng)缺血→神經(jīng)損傷”的鏈條，結(jié)合張阿姨的檢查結(jié)果（如ABI降低、神經(jīng)傳導速度減慢），讓她理解“控制血壓就是在‘救神經(jīng)’”。有受傷的危險——“防患于未然，細節(jié)定安全”用藥指導：制作“服藥卡”（標注藥名、劑量、時間），用“比喻法”解釋副作用（“氨氯地平可能腳腫，但比血壓高引發(fā)的腦溢血輕多了”）；教她用手機設(shè)置服藥提醒，鼓勵家屬監(jiān)督。自我監(jiān)測培訓：手把手教她測血壓（坐位、右上臂、安靜5分鐘后），記錄“血壓日記”（時間、數(shù)值、有無頭暈/疼痛），強調(diào)“即使沒癥狀也要每天測”。焦慮——“共情是最好的良藥”情緒疏導：每天晨間護理時留出5分鐘“聊天時間”，傾聽她的擔憂（如“女兒工作忙，老伴不會照顧人”），肯定她的感受（“疼得睡不著確實讓人崩潰”），再引導她關(guān)注積極變化（“今天血壓比昨天降了10mmHg，說明藥有效”）。家庭支持強化：單獨與家屬溝通，指導他們“多陪伴、少抱怨”，比如晚飯后陪張阿姨散步10分鐘，睡前幫她按摩下肢（避開疼痛敏感區(qū)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高血壓合并周圍神經(jīng)病變的患者，如同“走在兩條危險的鋼絲繩上”——一邊是血壓驟升的急癥風險，一邊是神經(jīng)損傷進展的慢性威脅。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：高血壓急癥（如高血壓腦病、急性左心衰）觀察要點：每4小時監(jiān)測血壓（尤其夜間），注意有無頭痛加劇、惡心嘔吐、視物模糊（提示顱內(nèi)壓升高）或呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰（提示急性左心衰）。應急護理：一旦血壓＞180/120mmHg且伴癥狀，立即報告醫(yī)生，協(xié)助取半臥位，吸氧（4-6L/min），建立靜脈通道（備好硝普鈉等急救藥），避免情緒激動（輕聲安撫：“我們在這兒，您先慢慢呼吸”）。下肢動脈閉塞或潰瘍觀察要點：每日檢查雙足皮膚顏色（有無蒼白、發(fā)紺）、溫度（兩側(cè)對比）、有無破損；詢問患者“走路時腿有沒有更疼？”（警惕間歇性跛行）。預防護理：指導患者避免長時間垂足（加重缺血），坐位時抬高下肢15；若皮膚干燥，涂抹無刺激性潤膚霜（如凡士林），但避開趾間（防真菌）；出現(xiàn)小破損時，用0.9%氯化鈉沖洗后覆蓋無菌敷料，及時就醫(yī)（禁止自行貼創(chuàng)可貼）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁毯图覍匍_展了“一對一”健康教育，內(nèi)容緊扣“長期管理”：1.疾病知識：強調(diào)“高血壓是神經(jīng)病變的‘幫兇’，兩者必須一起管”，解釋神經(jīng)病變的可逆性（早期干預可部分恢復），增強治療信心。2.用藥指導：發(fā)放“藥物手冊”（含藥名、作用、副作用、漏服處理），重點強調(diào)“不能自行減藥！即使血壓正常，也要按醫(yī)囑吃”（張阿姨反復問：“血壓正常了還要吃嗎？”答：“就像水管壓力高，藥是在‘松閥門’，停了壓力又會高?！保?。3.生活方式：飲食：制定“低鹽食譜”（如早餐燕麥粥+水煮蛋，午餐雜糧飯+清蒸魚+涼拌黃瓜），教她用限鹽勺（5g/天），避免腌制品、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）；健康教育運動：推薦“低強度有氧運動”（如慢走、打太極拳），每周5次，每次30分鐘，以“微微出汗、不氣促”為度；戒煙酒：雖然已戒煙，但提醒避免二手煙；白酒嚴格控制（＜50ml/次，每月＜4次）。4.自我監(jiān)測：教會使用電子血壓計（強調(diào)“三固定”：時間、體位、部位），記錄“血壓-癥狀日記”（如“11月25日8:00132/85mmHg腳麻減輕”），復診時帶至門診。5.復診計劃：1個月后復查神經(jīng)傳導速度、ABI；每3個月查血脂、同型半胱氨酸；血壓穩(wěn)定后每2周門診隨訪，不適隨診。08總結(jié)總結(jié)張阿姨住院14天后，血壓穩(wěn)定在130-135/80-85mmHg，雙下肢疼痛VAS評分降至2分，能獨立慢走20分鐘無不適，出院時她拉著我的手說：“以前總覺得吃降壓藥是‘任務’，現(xiàn)在才明白，這是在‘救我的神經(jīng)’?！边@個病例讓我深刻體會到：高血壓合并周圍神經(jīng)病變