2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案醫(yī)保政策宣傳一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期為（）A.每年1月1日3月31日B.每年9月1日12月31日C.每年4月1日6月30日D.每年7月1日8月31日答案：B解析：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期延續(xù)往年政策，為每年9月至12月，逾期繳費需等待待遇享受期（一般為3個月）。2.職工醫(yī)保參保人退休時，累計繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）A.不可補(bǔ)繳，無法享受退休待遇B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休待遇C.需繼續(xù)按年繳費至規(guī)定年限，不可補(bǔ)繳D.僅可享受居民醫(yī)保待遇答案：B解析：根據(jù)2025年職工醫(yī)保政策，退休時繳費年限不足的，可選擇一次性補(bǔ)繳差額年限費用，補(bǔ)繳后按退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。3.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：2025年國家醫(yī)保局要求居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額不低于1200元，部分地區(qū)可結(jié)合實際提高標(biāo)準(zhǔn)。4.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案的（）A.不可報銷B.報銷比例降低10%C.可按參保地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷D.需自行承擔(dān)50%費用答案：C解析：2025年異地就醫(yī)政策優(yōu)化，急診住院實行“免備案”，直接按參保地同級別醫(yī)院報銷比例結(jié)算。5.下列哪類藥品不納入基本醫(yī)保支付范圍？（）A.國家醫(yī)保目錄甲類藥品B.避孕藥品C.急救搶救藥品D.臨床必需的仿制藥答案：B解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，避孕藥品、滋補(bǔ)藥品、保健藥品等不納入醫(yī)保支付范圍。6.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）A.配偶的健身卡費用B.父母的住院個人自付部分C.子女的美容整形費用D.本人的保健品購買答案：B解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶可家庭共濟(jì)使用，僅限支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，不可用于非醫(yī)療支出。7.參保人申請?zhí)厥獠》N門診待遇，需提供（）A.任意醫(yī)院出具的診斷證明B.參保地二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的診斷證明D.藥店購藥記錄答案：B解析：特殊病種認(rèn)定需由參保地二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或指定?？漆t(yī)院）出具相關(guān)診斷證明及病歷資料。8.2025年大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.上年度居民人均可支配收入的50%B.固定金額3000元C.上年度職工平均工資的20%D.不設(shè)起付線答案：A解析：2025年大病保險起付線調(diào)整為上年度居民人均可支配收入的50%，進(jìn)一步降低大病患者負(fù)擔(dān)。9.參保人虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸬?，除追回基金外，還可能面臨（）A.暫停醫(yī)保待遇13個月B.處騙取金額25倍罰款C.納入失信聯(lián)合懲戒D.以上均是答案：D解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，騙保行為需追回基金，并處25倍罰款，暫停待遇6個月至1年，情節(jié)嚴(yán)重的納入失信名單。10.新生兒出生后（）內(nèi)參保，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C解析：2025年新生兒“落地參保”政策明確，出生30天內(nèi)辦理參保登記并繳費的，待遇追溯至出生之日。11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院費用的起付標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院不超過（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：國家要求2025年職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院不超過300元，二級醫(yī)院不超過600元，三級醫(yī)院不超過1200元。12.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時（）A.需同時攜帶實體卡B.可單獨使用，與實體卡具有同等效力C.僅支持線上掛號，不可直接結(jié)算D.需到銀行激活后使用答案：B解析：2025年醫(yī)保電子憑證全面推廣，與實體卡并行使用，具備同等法律效力，支持掛號、繳費、結(jié)算全流程。13.下列哪項不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶浚ǎ〢.符合規(guī)定的住院床位費B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用C.惡性腫瘤放化療費用D.門診慢性病治療費用答案：B解析：《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍，第三方不支付或無法確定的，由醫(yī)保基金先行支付后追償。14.2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為（）A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：A解析：2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到380元/年，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高至640元/年。15.參保人異地長期居住備案后，待遇享受期為（）A.1年B.2年C.3年D.長期有效答案：D解析：2025年異地就醫(yī)備案政策優(yōu)化，異地長期居住人員備案后無固定期限，可根據(jù)實際需求變更或取消。16.職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶由（）A.單位繳費的30%劃入B.統(tǒng)籌基金按定額劃入C.個人繳費的全部金額劃入D.單位和個人繳費共同劃入答案：B解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革深化，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按當(dāng)?shù)?024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金掛鉤。17.參保人因外傷住院，醫(yī)保報銷需提供（）A.單位證明B.外傷原因承諾書C.派出所出具的事故證明D.以上均不需要答案：B解析：2025年簡化外傷報銷流程，參保人需填寫《外傷原因承諾書》，承諾無第三方責(zé)任或已明確第三方不支付，醫(yī)保可按規(guī)定報銷。18.2025年醫(yī)保藥品目錄新增藥品主要聚焦（）A.滋補(bǔ)保健品B.罕見病用藥、腫瘤新藥C.美容整形用藥D.進(jìn)口高價原研藥答案：B解析：2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整重點支持臨床價值高、患者急需的新藥，包括罕見病用藥、腫瘤靶向藥、兒童藥等。19.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的（）A.可同時享受兩種待遇B.保留職工醫(yī)保，居民醫(yī)保退費C.保留居民醫(yī)保，職工醫(yī)保退費D.需自行選擇其一，重復(fù)繳費部分可退費答案：D解析：根據(jù)醫(yī)保參保唯一性原則，重復(fù)參保需在待遇享受前選擇其一，重復(fù)繳納的費用可申請退還。20.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對定點零售藥店的重點檢查內(nèi)容不包括（）A.是否存在串換藥品行為B.是否按規(guī)定擺放非藥品C.是否銷售保健品D.是否虛開發(fā)票答案：C解析：定點藥店可銷售保健品，但需分區(qū)擺放、單獨結(jié)算，檢查重點為是否用醫(yī)保基金支付非醫(yī)保藥品（如串換藥品）、虛開發(fā)票等違規(guī)行為。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的有（）A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校大學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：ABC解析：居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括學(xué)生、兒童等；已參加職工醫(yī)保的人員不可重復(fù)參保。2.下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц兜挠校ǎ〢.體育健身產(chǎn)生的費用B.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用C.境外就醫(yī)的費用D.急診搶救費用答案：ABC解析：醫(yī)?；鸩恢Ц扼w育健身、公共衛(wèi)生（如疫苗接種）、境外就醫(yī)等費用；急診搶救費用符合規(guī)定的可報銷。3.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的主要內(nèi)容包括（）A.建立門診統(tǒng)籌制度，覆蓋普通門診B.個人賬戶可家庭共濟(jì)使用C.提高門診報銷比例，三級醫(yī)院不低于50%D.取消個人賬戶答案：ABC解析：門診共濟(jì)改革保留個人賬戶，通過建立門診統(tǒng)籌、擴(kuò)大個人賬戶使用范圍（家庭共濟(jì)）、提高報銷比例（三級醫(yī)院不低于50%）減輕門診負(fù)擔(dān)。4.大病保險的保障對象包括（）A.參加職工醫(yī)保的人員B.參加居民醫(yī)保的人員C.未參保的城鄉(xiāng)居民D.已享受醫(yī)療救助的低保對象答案：ABD解析：大病保險覆蓋所有參保人員（職工和居民），低保對象等困難群體可疊加享受醫(yī)療救助。5.參保人辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.電話備案（參保地公布的備案電話）D.就診醫(yī)院代為備案答案：ABCD解析：2025年異地就醫(yī)備案支持線上（APP、網(wǎng)站）、線下（窗口、電話）及醫(yī)院代辦等多種方式，實現(xiàn)“零跑腿”。6.2025年對困難群眾的醫(yī)保幫扶政策包括（）A.全額資助低保對象參加居民醫(yī)保B.定額資助低保邊緣家庭成員C.大病保險起付線降低50%D.取消大病保險最高支付限額答案：ABC解析：困難群眾參保享受分類資助（低保對象全額資助、低保邊緣戶定額資助），大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點，最高支付限額可適當(dāng)提高但未取消。7.基本醫(yī)保藥品目錄分為（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品答案：AB解析：醫(yī)保藥品目錄分為甲類（全額納入報銷）和乙類（先自付一定比例，剩余部分納入報銷），無丙類、丁類劃分。8.任何組織和個人有權(quán)對（）行為進(jìn)行舉報A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記費用B.參保人冒用他人醫(yī)?？–.藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時辦理報銷答案：ABC解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》鼓勵社會監(jiān)督，對騙保、虛記費用、串換藥品等行為可舉報；醫(yī)保機(jī)構(gòu)正常履職不屬于舉報范圍。9.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點包括（）A.推廣DRG（按病種分值付費）B.推進(jìn)DIP（按病種付費）C.對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按人頭付費D.取消按項目付費答案：ABC解析：支付方式改革以DRG/DIP為主，結(jié)合按人頭、按床日等多元支付方式，逐步減少按項目付費，但未完全取消。10.職工醫(yī)保個人賬戶可用于（）A.繳納本人居民醫(yī)保費B.購買普惠型商業(yè)健康保險C.支付配偶在藥店購買的感冒藥費用D.支付父母的體檢費用（符合規(guī)定的醫(yī)療檢查）答案：ABCD解析：2025年個人賬戶使用范圍擴(kuò)展至：繳納本人及家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、購買商業(yè)健康保險、支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的政策范圍內(nèi)自付費用（包括藥品、檢查、體檢等）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.16周歲以下未成年人不可單獨參加居民醫(yī)保，需隨父母參保。（）答案：×解析：居民醫(yī)保參保以家庭為單位自愿參保，未成年人可單獨參保，父母為其辦理參保登記即可。2.職工醫(yī)保斷繳后，個人賬戶余額自動清零。（）答案：×解析：職工醫(yī)保斷繳后，個人賬戶余額可繼續(xù)使用，不清零；斷繳期間無法享受統(tǒng)籌基金報銷待遇。3.異地就醫(yī)備案后，只能在備案地的一家醫(yī)院就診，不可變更。（）答案：×解析：2025年異地就醫(yī)備案支持“一備案多醫(yī)院”，參保人可在備案地所有開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。4.特殊病種門診待遇僅限在參保地定點醫(yī)院享受，不可在異地就醫(yī)。（）答案：×解析：特殊病種患者辦理異地就醫(yī)備案后，可在異地定點醫(yī)院享受特殊病種門診直接結(jié)算。5.職工醫(yī)保退休人員去世后，個人賬戶余額不可繼承。（）答案：×解析：個人賬戶屬于個人財產(chǎn)，參保人去世后，余額可由繼承人依法繼承。6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成考核指標(biāo)，要求參保人“掛床住院”屬于合法行為。（）答案：×解析：“掛床住院”屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金，是嚴(yán)重違規(guī)行為。7.參保人可在定點零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品（如洗發(fā)水、牙膏）。（）答案：×解析：醫(yī)保卡（個人賬戶）僅限支付醫(yī)藥費用，不可用于購買生活用品，否則屬于違規(guī)使用基金。8.新生兒出生后超過30天參保的，待遇從繳費次月起享受。（）答案：√解析：新生兒未在30天內(nèi)參保的，需等待待遇享受期（一般為繳費次月起），不追溯出生時的醫(yī)療費用。9.異地急診住院未備案的，報銷比例降低20%。（）答案：×解析：2025年政策明確，異地急診住院免備案，按參保地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷，不降低比例。10.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅可申領(lǐng)1個。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證與身份證綁定，每人僅有1個，可通過不同渠道（APP、微信、支付寶）展示。四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員及單位。（2）繳費方式不同：居民醫(yī)保按年繳費、財政補(bǔ)貼；職工醫(yī)保按月繳費、單位和個人共擔(dān)。（3）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例更高（住院可達(dá)85%以上），有個人賬戶；居民醫(yī)保無個人賬戶（或弱賬戶），報銷比例較低（住院約70%）。（4）繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿2030年（各地不同）可享受退休待遇；居民醫(yī)保終身繳費。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”體現(xiàn)在哪些方面？答案：（1）資金共濟(jì)：個人賬戶資金從“個人積累”轉(zhuǎn)向“家庭共享”，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)藥費用。（2）待遇共濟(jì)：建立門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷（三級醫(yī)院報銷比例不低于50%），實現(xiàn)參保人之間的風(fēng)險共擔(dān)。（3）資源共濟(jì)：引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。3.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：（1）已參保并正常繳費；（2）已辦理異地就醫(yī)備案（急診、轉(zhuǎn)診等情況可事后補(bǔ)備）；（3）就醫(yī)醫(yī)院為異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。4.大病保險的“二次報銷”是如何運作的？答案：參保人在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診慢特?。┽t(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分超過大病保險起付線（上年度居民人均可支配收入的50%）的部分，由大病保險按比例報銷（不低于60%，困難群體提高至65%以上），不設(shè)最高支付限額（或提高至更高標(biāo)準(zhǔn)）。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中，參保人需避免哪些違規(guī)行為？答案：（1）冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)；（2）偽造、變造醫(yī)療票據(jù)或病歷；（3）將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用；（4）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取基金；（5）利用醫(yī)保憑證套取藥品、耗材后倒賣。五、案例分析題（每題10分，共30分）1.案例：張某（參加某市居民醫(yī)保）2025年8月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）急診住院，總醫(yī)療費用15萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用12萬元，目錄外費用3萬元。該市居民醫(yī)保政策：住院起付線三級醫(yī)院1200元，報銷比例70%；大病保險起付線為2萬元（上年度居民人均可支配收入4萬元的50%），支付比例65%。問題：張某可報銷的總金額是多少？答案：（1）基本醫(yī)保報銷：（目錄內(nèi)費用12萬元起付線0.12萬元）×70%=（11.88萬元）×70%=8.316萬元。（2）