(2025版)重癥凝血病標(biāo)準(zhǔn)化評估中國專家共識規(guī)范診療，提升救治水平目錄第一章第二章第三章背景與意義定義與分類評估流程標(biāo)準(zhǔn)化目錄第一章第二章第三章背景與意義定義與分類評估流程標(biāo)準(zhǔn)化背景與意義1.重癥凝血病流行病學(xué)現(xiàn)狀40%以上的重癥患者會發(fā)生凝血障礙，合并凝血障礙后出血發(fā)生率和病死率可升高4倍以上，顯著增加ICU住院時長和醫(yī)療資源消耗。高發(fā)病率與危害性膿毒癥、創(chuàng)傷、熱射病及腦梗死等急危重癥患者中凝血紊亂發(fā)生率高達(dá)60%-80%，是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的核心病理環(huán)節(jié)之一。多病種關(guān)聯(lián)性傳統(tǒng)凝血檢測(如PT、APTT)僅能反映凝血瀑布末端狀態(tài)，約52%的患者在出現(xiàn)明顯出血或血栓后才被確診，錯過黃金干預(yù)窗口期。診斷滯后現(xiàn)狀早期預(yù)警價值通過標(biāo)準(zhǔn)化評估可實現(xiàn)凝血功能障礙的早期識別，將干預(yù)時間節(jié)點從臨床癥狀期提前至亞臨床期，降低病死率23%-35%。動態(tài)監(jiān)測需求重癥患者凝血狀態(tài)呈動態(tài)演變，需建立每6-12小時的評估頻率，及時調(diào)整血漿輸注、抗凝或抗纖溶治療方案。預(yù)后評估作用凝血分子標(biāo)志物(TAT/PIC等)水平與28天病死率顯著相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測可預(yù)測MODS發(fā)生風(fēng)險(AUC0.82-0.91)。精準(zhǔn)分型指導(dǎo)區(qū)分凝血病類型(低凝/高凝/DIC)對治療策略選擇至關(guān)重要，如膿毒癥相關(guān)凝血病需抗凝，而創(chuàng)傷性凝血病需補充凝血因子。標(biāo)準(zhǔn)化評估重要性分析循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合國內(nèi)外37項RCT研究和12項meta分析數(shù)據(jù)，涵蓋膿毒癥、創(chuàng)傷、產(chǎn)科急癥等6大高危人群的凝血管理證據(jù)鏈。多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)由中國醫(yī)藥教育協(xié)會血栓與止血危重病專業(yè)委員會聯(lián)合全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，組織血液科、ICU、急診科等42位專家聯(lián)合制定。技術(shù)迭代推動基于血栓四項(TM/TAT/PIC/t-PAIC)等新型標(biāo)志物的臨床應(yīng)用研究，突破傳統(tǒng)凝血檢測的時空局限性，實現(xiàn)內(nèi)皮-凝血-纖溶全鏈條評估。專家共識制定依據(jù)定義與分類2.病理生理核心重癥凝血病是由創(chuàng)傷、感染、休克等原發(fā)病引發(fā)的凝血系統(tǒng)失衡綜合征，表現(xiàn)為凝血因子消耗、血小板減少及纖溶亢進，導(dǎo)致微血管血栓形成或出血傾向。實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足PT（凝血酶原時間）延長≥3秒、APTT（活化部分凝血活酶時間）延長≥5秒、血小板計數(shù)<100×10?/L及纖維蛋白原<1.5g/L中的至少兩項，并結(jié)合臨床出血或血栓表現(xiàn)。臨床特征常伴隨多器官功能障礙（MODS），出血以穿刺部位滲血、消化道出血為主，血栓事件則以深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）為典型。重癥凝血病臨床定義第二季度第一季度第四季度第三季度創(chuàng)傷性凝血病膿毒癥相關(guān)凝血病肝病相關(guān)凝血病藥物誘導(dǎo)性凝血病由嚴(yán)重創(chuàng)傷直接導(dǎo)致組織因子釋放，激活外源性凝血途徑，同時合并低體溫、酸中毒和稀釋性凝血因子缺乏，病死率高達(dá)40%以上。內(nèi)毒素介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷和炎癥因子風(fēng)暴引發(fā)抗凝蛋白（如蛋白C）消耗，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)向低凝轉(zhuǎn)化，需動態(tài)監(jiān)測D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ水平。肝硬化患者因合成功能衰竭導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，但血栓風(fēng)險仍存在，需通過血栓彈力圖（TEG）評估平衡性凝血障礙。抗凝藥物（如肝素、華法林）過量或溶栓治療引發(fā)，需結(jié)合用藥史和INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）調(diào)整治療方案。病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)輕度實驗室指標(biāo)異常但無臨床出血/血栓，僅需病因治療和監(jiān)測，如膿毒癥早期抗感染聯(lián)合液體復(fù)蘇。中度存在皮膚黏膜出血或單個器官微血栓，需補充凝血因子（如冷沉淀）或抗凝治療（低分子肝素）。重度彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）伴多器官衰竭，需聯(lián)合血漿置換、重組人凝血因子Ⅶa及器官支持治療。疾病嚴(yán)重程度分級評估流程標(biāo)準(zhǔn)化3.病史采集與風(fēng)險篩查全面病史回顧：重點詢問既往出血史、血栓事件、家族遺傳病史及用藥史（如抗凝/抗血小板藥物），明確潛在凝血異常風(fēng)險?；A(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)性分析：評估肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染等合并癥對凝血功能的影響，識別繼發(fā)性凝血病高危人群。動態(tài)風(fēng)險評估工具應(yīng)用：采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如ISTH-DIC評分、HAS-BLED評分）量化出血與血栓風(fēng)險，指導(dǎo)分層管理。實驗室檢查指標(biāo)規(guī)范包括PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT（凝血酶時間）和FIB（纖維蛋白原）四項基本指標(biāo)，用于初步判斷凝血功能異常類型。凝血功能常規(guī)檢測通過血小板計數(shù)（PLT）、血小板聚集試驗（PFA）或血栓彈力圖（TEG）檢測血小板數(shù)量及功能，識別血小板減少或功能障礙。血小板功能評估測定D-二聚體（D-Dimer）、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平，評估纖溶亢進或抗凝系統(tǒng)異常風(fēng)險。纖溶系統(tǒng)活性檢測即時凝血功能檢測使用床旁凝血分析儀（如TEG/ROTEM）快速獲取PT、APTT、血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平等關(guān)鍵指標(biāo)。病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問出血史、用藥史及家族遺傳病史，重點檢查皮膚黏膜出血點、瘀斑及關(guān)節(jié)腫脹等體征。動態(tài)監(jiān)測與記錄每小時評估出血傾向變化，結(jié)合生命體征（如血壓、心率）及實驗室結(jié)果，實時調(diào)整評估方案。床旁評估操作方法診斷標(biāo)準(zhǔn)4.由血液科、重癥醫(yī)學(xué)科及檢驗科專家共同參與，結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗室數(shù)據(jù)排除其他出血性疾?。ㄈ鏘TP、DIC）。多學(xué)科聯(lián)合診斷詳細(xì)詢問出血史、用藥史及家族遺傳病史，結(jié)合APACHEII或SOFA評分評估凝血病風(fēng)險等級。病史采集與風(fēng)險評估包括血小板計數(shù)、PT/APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等關(guān)鍵指標(biāo)，每6-12小時重復(fù)檢測以追蹤病情變化。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測核心診斷流程生化與凝血參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)血小板計數(shù)（PLT）：低于50×10?/L或動態(tài)下降超過50%提示凝血功能障礙，需結(jié)合臨床評估出血風(fēng)險。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：≥1.5或凝血酶原時間（PT）延長超過正常值3秒以上，提示外源性凝血途徑異常。纖維蛋白原（FIB）水平：<1.5g/L或進行性下降，提示低纖維蛋白原血癥，需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可能。超聲檢查：重點評估血管內(nèi)血栓形成、器官缺血性改變（如腎臟皮質(zhì)壞死）及出血性病變（如腹腔血腫），采用高頻探頭提高微小病變檢出率。CT血管成像（CTA）：用于快速識別大血管血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞）及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）相關(guān)器官梗死，需結(jié)合對比劑使用禁忌癥評估。磁共振成像（MRI）：適用于腦部微出血、靜脈竇血栓的早期診斷，T2加權(quán)序列對微出血灶敏感，DWI序列可鑒別急性缺血性病變。影像學(xué)輔助診斷要點治療與管理5.基本原則與目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者凝血功能障礙類型、病因及嚴(yán)重程度制定針對性方案，平衡抗凝與止血需求。個體化治療策略通過實驗室指標(biāo)（如PT、APTT、血小板計數(shù)）和臨床評估，實時調(diào)整治療強度，避免過度或不足干預(yù)。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整整合血液科、重癥醫(yī)學(xué)科及外科團隊，確保治療決策的全面性與安全性，降低并發(fā)癥風(fēng)險。多學(xué)科協(xié)作管理要點三個體化抗凝方案根據(jù)患者凝血功能動態(tài)監(jiān)測結(jié)果（如PT、APTT、D-二聚體等），結(jié)合原發(fā)病因（如膿毒癥、創(chuàng)傷或肝?。?，選擇低分子肝素、普通肝素或直接口服抗凝劑。要點一要點二目標(biāo)導(dǎo)向性止血管理針對活動性出血患者，優(yōu)先糾正纖維蛋白原水平（目標(biāo)>1.5g/L）和血小板計數(shù)（>50×10?/L），并合理使用氨甲環(huán)酸或凝血因子濃縮物。血栓與出血風(fēng)險平衡對高血栓風(fēng)險患者（如DIC高凝期），在抗凝治療中需密切監(jiān)測出血傾向，必要時采用替代性策略如血漿輸注或抗纖溶藥物干預(yù)。要點三抗凝與止血策略選擇出血并發(fā)癥管理對于活動性出血患者，應(yīng)迅速補充凝血因子，如輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物，同時監(jiān)測凝血功能變化。血栓形成風(fēng)險控制在抗凝治療過程中，需密切監(jiān)測D-二聚體、纖維蛋白原等指標(biāo)，適時調(diào)整抗凝藥物劑量，預(yù)防血栓事件發(fā)生。器官功能保護針對凝血病導(dǎo)致的器官功能障礙，如急性腎損傷或肝衰竭，應(yīng)采取支持性治療措施，包括血液凈化、肝素抗凝等，以維持器官功能穩(wěn)定。并發(fā)癥處理方案共識總結(jié)與應(yīng)用6.早期動態(tài)評估強調(diào)對重癥患者凝血功能進行快速、動態(tài)監(jiān)測，結(jié)合臨床指標(biāo)（如PLT、PT、APTT、D-二聚體）和床旁檢測技術(shù)（如TEG/ROTEM），及時識別凝血異常風(fēng)險。根據(jù)病因（如創(chuàng)傷、膿毒癥、肝病）和凝血表型（低凝、高凝、纖溶亢進）制定個體化治療方案，避免過度輸血或抗凝治療。建立由重癥醫(yī)學(xué)、血液科、檢驗科組成的多學(xué)科團隊，規(guī)范凝血病診療流程，優(yōu)化止血、抗凝及替代治療的實施時機與劑量。分層干預(yù)策略多學(xué)科協(xié)作管理核心推薦要點概述動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)建議對重癥患者進行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及血小板計數(shù)的動態(tài)監(jiān)測，以早期識別凝血功能障礙。個體化抗凝策略根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險分層，制定個體化抗凝方案，避免過度抗凝或抗凝不足導(dǎo)致的臨床不良事件。多學(xué)科協(xié)作管理強調(diào)重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、檢驗科等多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合實驗室結(jié)果與臨床表現(xiàn)，優(yōu)化凝血病綜合管理流程。臨床實踐指