艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥上海市公共衛(wèi)生中心王江蓉第1頁概況艾滋病引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率很高，在尸檢中發(fā)覺75~90％患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上60％患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且10~20％患者為首發(fā)臨床表現(xiàn)。這一情況提醒，除淋巴細胞、巨噬細胞外，神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV感染靶組織。

第2頁發(fā)病機理

HIV屬于逆轉錄病毒科慢病毒屬中人類慢病毒組，它進入人體后，選擇性侵犯CD4-T淋巴細胞，造成機體細胞免疫嚴重受損，使機體腫瘤易感性和機會感染發(fā)生率也因而增加。感染HIV單核細胞可經(jīng)過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)。

第3頁HIV感染CD4+T細胞1.當HIV進人人體后，嵌于病毒包膜上gp120與CD4+T細胞膜上CD4受體結合，2.HIV又以趨化因子受體CXCR4和CCR5作為共受體（coreceptor）進行識別，3.進人細胞后，病毒RNA鏈經(jīng)逆轉錄酶作用在細胞內合成反義鏈DNA，然后被運輸至細胞核，在核內經(jīng)多聚酶作用復制為雙股DNA，經(jīng)整合酶作用。宿主基因組整合。整合后環(huán)狀病毒DNA稱前病毒（provirus），此時病毒處于潛伏狀態(tài)。4.經(jīng)數(shù)月至多年臨床潛伏期，前病毒可被一些因子所激活（如腫瘤壞死因子、IL-6等）而開始不停復制，在細胞膜上裝配成新病毒并以芽生方式釋放人血，釋出后病毒再侵犯其它靶細胞病毒復制同時可直接造成受感染CD4+T細胞破壞、溶解。第4頁HIV感染CD4+T細胞CD4+T細胞消減可造成①淋巴因子產(chǎn)生降低；②CD8+T細胞細胞毒活性下降；③巨噬細胞溶解腫瘤細胞、殺滅胞內寄生菌、原蟲功效減弱；④NK細胞功效降低；⑤B細胞在特異性抗原刺激下不產(chǎn)生正?？贵w反應，而原因不明激活和分化引發(fā)高丙種球蛋白血癥；⑥作用于骨髓中造血干細胞，影響造血細胞分化。

第5頁HIV感染組織中單核巨噬細胞1.存在于腦、淋巴結和肺等器官組織中單核巨噬細胞可有10％-50％被感染，2.其感染過程與CD4+T細胞存在不一樣之處，詳細表現(xiàn)在：①因巨噬細胞表示低水平CD4,所以IIIV首先可經(jīng)過gp120與CD4結合方式感染巨噬細胞；②可經(jīng)過細胞吞噬作用進入細胞或經(jīng)Fc受體介導胞飲作用而使由抗體包被HIV進入細胞；第6頁HIV感染組織中單核巨噬細胞

③病毒可在巨噬細胞內大量復制，④但通常儲存于胞質內，不像D4+T細胞那樣在胞膜上大幼出芽。⑤單核巨噬細胞能抵抗HIV致細胞病變作用，因而不會快速死亡，反可成為HIV儲存場所，并在病毒擴散中起主要作用。⑥可攜帶病毒經(jīng)過血腦屏障，從而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

第7頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥類型

一、

HIV直接引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害

二、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染

三、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

四、

腦卒中

第8頁

HIV直接引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害㈠

急性腦病、腦膜腦炎。㈡

亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆征，最常見。㈢

脊髓病。㈣

周圍神經(jīng)病。第9頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染㈠中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染。如巨細胞病毒亞急性腦炎，單純皰疹病毒腦炎，進行性多灶性腦白質病變（PML）系感染JC病毒引發(fā)。㈡

中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。約占艾滋病患者10％。㈢

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核及非經(jīng)典鳥分支桿菌感染。（四）另外，臨床上弓形蟲腦病也比較常見,多數(shù)患者發(fā)生弓形體性腦炎。

第10頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

常見為淋巴瘤，分為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤及全身淋巴瘤腦轉移兩種。

第11頁腦卒中

較少見。缺血性卒中為腦栓塞及腦肉芽腫性血管炎引發(fā)血管閉塞；腦出血普通僅見于尸檢時。

第12頁臨床表現(xiàn)急性腦病、腦膜腦炎臨床上較少見，主要表現(xiàn)為發(fā)燒、肌肉與關節(jié)疼痛、咽痛、納差、全身淋巴結腫大，即早期非特異性病毒血癥。與此同時或稍后，有患者能夠出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁、妄想等精神障礙，常有癲癇發(fā)作，還可出現(xiàn)嗜睡和一過性昏迷。腦脊液呈非特異性炎改變，CT掃描正常。可在數(shù)周內恢復，但腦組織感染仍連續(xù)進展。

第13頁臨床表現(xiàn)亞急性腦炎

亞急性腦炎是AIDS主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變約有30％AIDS尸檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦白質，以及深部皮質。在程度不等脫髓鞘病灶中可見巨噬細胞浸潤，多核巨細胞形成在一些多核巨細胞胞漿中可檢出HIV病毒顆?；虿《镜鞍祝ㄈ鏟24）。第14頁AIDS亞急性腦炎圖示病灶內形成不經(jīng)典多核巨細胞

第15頁臨床表現(xiàn)淋巴細胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細胞。另外還可有反應性星形膠質細胞增生，神經(jīng)元也有一定程度缺失。臨床上可出現(xiàn)進行性精神和行為異常，精神冷淡，共濟失調，震顫，終致出現(xiàn)AIDS癡呆綜合征。第16頁臨床表現(xiàn)主要癥狀為倦怠、精神活動減退、意識含糊、大小便失禁，最終發(fā)展成為嚴重癡呆，然而癡呆確實切發(fā)病機制尚待說明。

神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征較少見，CT掃描見腦室擴大、腦溝增寬、腦白質低密影腦脊液正?；蛄馨图毎?、蛋白稍高。

第17頁臨床表現(xiàn)空泡性脊髓?。╲acuolarmyelopathy）可與亞急性腦炎同時存在病變主要累及脊髓后索和側索?？梢娋植克枨誓[脹，出現(xiàn)空泡、脫髓鞘伴巨噬細胞浸潤和反應性星形膠質細胞增生。偶見多核巨細胞?；颊呖烧宫F(xiàn)進行性下肢癱瘓，感覺性共濟失調和大小便失禁。約有20％～30％AIDS尸檢病例可檢出此病變。

第18頁臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病多與艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害合并存在。周圍神經(jīng)病變病變主要表現(xiàn)為脫髓鞘，嚴重時可伴有軸索破壞，造成感覺和（或）運動障礙。臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引發(fā)共濟失調。約有90％處于潛伏期HIV感染者能夠周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)。

第19頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見機會感染巨細胞病毒亞急性腦炎較常見，可因視網(wǎng)膜炎造成失明，臨床表現(xiàn)其次為倦怠、退縮、大小便失禁、意識含糊和癡呆等。單純皰疹病毒腦炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、失語、癱瘓、癲癇發(fā)作及精神障礙等。以上兩種腦炎均需要腦活檢、電鏡檢驗及病毒分離確診。

第20頁治療（1）更昔洛韋5mg/kg/日，分為2次靜滴，2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次，靜滴，終生維持?？梢l(fā)白細胞降低，血小板降低和腎功效不全。病情危重或單一藥品治療無效時可聯(lián)用膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次。若為視網(wǎng)膜炎亦可球后注射更昔洛韋。

（2）膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次，應用2-3周后改為長久90mg/kg靜滴，每日1次，可造成腎功效不全，惡心及電解質紊亂，若肌酐去除率異常，則需調整劑量。

第21頁3．預防對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/mm3AIDS病人，應定時檢驗眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應主動治療，在疾病控制之后需終生服藥以預防復發(fā)。對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50/mm3AIDS病人應常規(guī)給予預防服藥（更昔洛韋口服），在經(jīng)HAART治療有效病人若其CD4+T淋巴細胞計數(shù)>100/mm3且連續(xù)6月以上時能夠考慮停頓預防給藥。

第22頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見機會感染進行性多灶性腦白質病變（PML）系感染JC病毒引發(fā)。大約４～８％晚期患者罹患此病。臨床表現(xiàn)為識別障礙、偏癱、偏盲、失語、運動性共濟失調等，最終嚴重精神衰退。假如患者定位體征不顯著，臨床上極難與癡呆病相判別。腦活檢在少突膠質細胞中可見核內包涵體。腦脊液中PCR方法檢測JC病毒DNA有利于該病診療。

第23頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見機會感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。約占艾滋病患者10％。病原以新型隱球菌多見，其次為白色念珠菌。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、嘔吐、視力含糊、癲癇發(fā)作及意識障礙和腦膜刺激癥等。隱球菌腦膜炎診療經(jīng)過腦脊液涂片墨汁染色檢出隱球菌或培養(yǎng)發(fā)覺隱球菌生長確診。

第24頁治療1）降顱壓治療：首選甘露醇，重癥者可行側腦室外引流。2）抗真菌治療：首選兩性霉素B，先從天天1mg，加入5%葡萄糖水中500ml遲緩靜點（不宜用生理鹽水，需避光），滴注時間不少于6-8小時。第二天和第三天各為2mg和5mg，若無反應第四天能夠增量至10mg。若無嚴重反應，則以后按5mg/日增加，普通達30-40mg（最高劑量50mg/日）。療程需要3個月以上，兩性霉素B總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反應較大，需嚴密觀察。第25頁治療二性霉素B與5-氟胞嘧啶（5FC）適用含有協(xié)同作用。5FC為100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日），二者共同使用最少8-12周。二性霉素B也可與氟康唑聯(lián)合使用，使用方法為氟康唑200mg/日，口服或靜滴，療程8-12周。3）必要時可由腦室引流管注射兩性霉素B0.5-1mg/次，隔日一次。4）病情穩(wěn)定后可改用氟康唑維持，200mg/次，1次/日，長久維持，以預防復發(fā)。

第26頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見機會感染弓形體病是由細小、寄生于細胞內鼠弓形體引發(fā)，這種病原體在貓及一些哺乳動物中發(fā)覺。當人類接觸到寄生于貓體內病原體或吃了未煮熟已感染牛排、羊肉或豬肉時即可被傳染。人類經(jīng)常是無癥狀感染，只有在免疫功效低下時才出現(xiàn)臨床癥狀。在艾滋病病人中，弓形體可引發(fā)各種各樣臨床癥狀，但最常見是弓形體性腦炎。常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數(shù)<100/

mm3患者。

第27頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見機會感染患者常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈抽搐及昏迷，并出現(xiàn)高熱及昏睡。各種癥狀及體征均顯示出類似腦部占位性病變，病情普通是非常嚴重并急劇惡化。有時弓形體也可引發(fā)肺炎及心肌炎。在弓形體腦炎患者中，X光片、CT核磁共振腦部掃描，腰椎穿刺及血清學檢驗都能夠出現(xiàn)異常，但均無特異性，最終確診是經(jīng)過在腦活檢。第28頁弓形體性腦炎治療首選治療：乙