肺栓塞病人的護理主講人：護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應(yīng)急處理能力目錄壹病史匯報與檢查治療貳肺栓塞概述與病因叁臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療肆護理診斷及措施病史匯報與檢查治療壹患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史匯報實驗室及特殊檢查雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%實驗室及特殊檢查日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液診療經(jīng)過神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。現(xiàn)在身體狀況肺栓塞概述與病因貳定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。相關(guān)知識發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。病因引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療叁急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液不能解釋的呼吸困難栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。臨床表現(xiàn)輔助檢查12354血氣分析血漿D-二聚體測定心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查678109磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。治療一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量?？鼓煼ㄝp中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。護理診斷及措施肆護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1234給氧病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。休息病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量呼吸狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。循環(huán)狀態(tài)肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：出血密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等?？鼓委煹淖o理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：再栓塞護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施自理能力受限（相關(guān)因素；活動無耐力，疾病受限）1患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理2小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需3提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。護理診斷及措施010203040506為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適指導(dǎo)患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰焦慮與生命受到威脅，對治療不了解，對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)護理診斷及措施030201040506向病人解釋藥物作用及副作用向病人解釋病因及愈后情況評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險知識缺乏4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預(yù)防心衰：強心劑、利尿劑急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案謝謝傾聽心內(nèi)科護理查房

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時詠鵝鵝鵝鵝，曲項向天歌。白毛浮綠水，紅掌撥清波。15白鵝豐子愷（1898—1975），曾用名豐潤、豐仁，號子愷，浙江桐鄉(xiāng)人。中國畫家、文學(xué)家、美術(shù)和音樂教育家。他一生涉獵文學(xué)、繪畫、音樂、翻譯、書法等多個藝術(shù)領(lǐng)域，都取得了杰出的成就。主要作品有散文集《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》等，畫集《豐子愷漫畫》等。囂吠吭促頗奢侈茍侍窺伺供hánɡxiāofèikuīchǐɡǒusìshēpōcùɡōnɡshì字詞學(xué)習(xí)后鼻音翹舌音平舌音多音字。（看守）（看見）看kānkàn促頗劇茍譬侍附脾敏捷昂供吠館添吠，會意字。甲骨文＝＋（犬），表示犬發(fā)出叫聲。形聲字識記：促、劇、譬、附、供、侍、館。字源識記“吠”。書寫指導(dǎo)“脾”右邊的筆順為撇、豎、橫折、橫、橫、撇、橫、豎，中間的撇是從框內(nèi)撇出的。即將姿態(tài)高傲狂吠京劇譬如侍候敏捷脾氣飯館附近空空如也昂首供養(yǎng)一絲不茍局促ɡōnɡpì自讀課文，碰到難懂的地方多讀幾遍，思考：白鵝給你留下了怎樣的印象？初讀課文好一個高傲的動物！中心句作者從哪幾個方面具體寫了白鵝的高傲？叫聲步態(tài)吃相你從哪里知道作者是從這三個方面來寫的？第2自然段承上啟下第2課時誰能用一個詞語說說白鵝給你留下的總的印象？高傲復(fù)習(xí)導(dǎo)入快速瀏覽課文，找一找，課文中還有哪些詞語與“高傲”的意思相近？傲慢、傲然、架子十足。豐子愷是從哪幾個方面來寫白鵝的“高傲”的？鵝的高傲，更表現(xiàn)在它的叫聲、步態(tài)和吃相中。解讀課文鵝的叫聲，音調(diào)嚴(yán)肅鄭重，似厲聲呵斥。它的舊主人告訴我：養(yǎng)鵝等于養(yǎng)狗，它也能看守門戶。后來我看到果然如此：凡有生客進來，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。叫聲朗讀第3自然段，邊讀邊思考：白鵝的叫聲有什么特點？你是從哪些詞語感受到的？嚴(yán)肅鄭重、厲聲呵斥、厲聲叫囂、引吭大叫。你從這些詞語中感受到了什么？

白鵝聲音響亮，好像在教訓(xùn)人。我是“鵝語”小翻譯：

鵝的叫聲，音調(diào)（），似（）。凡有生客進來，鵝必然（），好像在說：……甚至籬笆外有人走路，它也要（），好像在說：……嚴(yán)肅鄭重呵斥厲聲叫囂引吭大叫厲聲練習(xí)說話。見到生客，白鵝會大聲訓(xùn)斥說：“你是誰？為什么不通報一聲就進來？沒禮貌的家伙！”

當(dāng)籬笆外有人走路時，白鵝引吭大叫，一定是在說：“誰在外面走動？最好離這兒遠(yuǎn)點！”鵝的叫聲不亞于狗的狂吠，你覺得鵝還有哪些方面不亞于狗？鵝的忠心、責(zé)任心。齊讀第3自然段，讀出作者對白鵝的喜愛之情。鵝的步態(tài)，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調(diào)急速，有局促不安之相；鵝的步調(diào)從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。它常傲然地站著，看見人走來也毫不相讓；有時非但不讓，竟伸過頸子來咬你一口。步態(tài)視頻欣賞：凈角出場表演朗讀，在表演中理解下列詞語。局促不安：形容舉止受約束，不自然、不安靜的樣子。從容：不慌不忙；鎮(zhèn)靜。思考：把鵝和鴨的步調(diào)進行比較，這樣寫有什么好處？生動形象地了解了白鵝步調(diào)從容的特點，使我們進一步感受到了它的高傲。但鴨的步調(diào)急速，有局促不安之相；鵝的步調(diào)從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。自由讀第5—7自然段，找一找：作者用哪些詞語來形容鵝吃飯時所表現(xiàn)出的傲慢？三眼一板一絲不茍從容不迫大踏步厲聲叫罵昂首大叫架子十足吃相根據(jù)課文內(nèi)容，選擇恰當(dāng)?shù)脑~語填空。白鵝的食料并不奢侈，但它的吃法，（），（）。倘若水盆放在遠(yuǎn)處，它一定（）地（