危重病人系統(tǒng)評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02呼吸系統(tǒng)評(píng)估03循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估04神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估05肝腎與代謝評(píng)估06感染與并發(fā)癥預(yù)警01評(píng)估流程與原則01評(píng)估流程與原則PART快速初步ABC評(píng)估氣道（Airway）評(píng)估循環(huán)（Circulation）評(píng)估呼吸（Breathing）評(píng)估優(yōu)先確認(rèn)氣道是否通暢，觀察有無(wú)梗阻、分泌物或異物阻塞，必要時(shí)采用抬頜法或氣管插管確保通氣。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度及對(duì)稱性，評(píng)估是否存在呼吸困難、發(fā)紺或異常呼吸音，結(jié)合血氧飽和度判斷氧合狀態(tài)。檢查脈搏強(qiáng)度、心率及血壓，觀察皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，識(shí)別休克或大出血等緊急情況。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要求生命體征監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)記錄心率、血壓、呼吸頻率、體溫及意識(shí)狀態(tài)變化，通過(guò)趨勢(shì)分析預(yù)判病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤根據(jù)病情需要安排超聲、CT等影像學(xué)檢查，或通過(guò)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓）獲取精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。定期復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、乳酸及肝腎功能指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和器官功能。影像學(xué)與器械輔助采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)水平，檢查瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，排除腦疝或卒中可能。多系統(tǒng)綜合考量要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估關(guān)注腸鳴音、腹脹及嘔血/便血情況，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與血糖水平調(diào)整支持方案。消化與代謝系統(tǒng)篩查感染灶（如肺部、泌尿道），監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及炎癥因子水平，及時(shí)啟動(dòng)抗感染治療。感染與免疫反應(yīng)02呼吸系統(tǒng)評(píng)估PART血氧飽和度與血?dú)夥治鲅躏柡投缺O(jiān)測(cè)意義通過(guò)脈搏血氧儀（SpO?）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)外周氧合狀態(tài)，正常值≥95%，低于90%提示低氧血癥，需結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗳毖踉颍ㄈ缤?灌注失調(diào)、彌散障礙）。030201動(dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)包括pH（7.35-7.45）、PaO?（80-100mmHg）、PaCO?（35-45mmHg）、HCO??（22-26mmol/L），用于評(píng)估酸堿平衡、氧合及通氣功能，如PaO?/FiO?比值＜300提示急性肺損傷（ALI）?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）反映組織氧利用情況，正常值65-75%，降低提示心輸出量不足或氧耗增加，升高可能為組織氧攝取障礙（如膿毒癥）。通氣功能與呼吸力學(xué)潮氣量與分鐘通氣量成人潮氣量正常6-8mL/kg，分鐘通氣量5-8L/min，過(guò)高提示過(guò)度通氣（如代謝性酸中毒代償），過(guò)低可能為呼吸肌疲勞或中樞抑制。氣道阻力與順應(yīng)性通過(guò)呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè)，氣道阻力升高見于支氣管痙攣或分泌物阻塞，肺順應(yīng)性降低提示肺水腫、ARDS或肺纖維化。呼吸功（WOB）評(píng)估包括彈性功（克服肺/胸廓彈性阻力）與阻力功（克服氣道阻力），WOB增加見于COPD或肥胖低通氣綜合征，需調(diào)整通氣策略。關(guān)注肺野透亮度（氣胸時(shí)增高，肺實(shí)變時(shí)降低）、支氣管充氣征（肺炎）、KerleyB線（肺水腫）、膈肌位置（膈神經(jīng)麻痹時(shí)抬高）。X線片關(guān)鍵征象高分辨率CT可鑒別間質(zhì)性肺病、肺栓塞（馬賽克灌注征）或早期ARDS（重力依賴區(qū)磨玻璃影），增強(qiáng)CT用于排查血管病變。CT掃描適應(yīng)癥肺超聲檢查B線（肺水腫）、肺滑動(dòng)征消失（氣胸）、實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管征（肺炎），快速輔助診斷且無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)。超聲床旁應(yīng)用胸部影像學(xué)判讀重點(diǎn)03循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估PART動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方式持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估心臟前負(fù)荷與血管阻力，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）利用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲心動(dòng)圖測(cè)定CO，結(jié)合體表面積計(jì)算CI，反映心臟泵血效率，數(shù)值低于正常提示心功能不全或低血容量?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）反映組織氧供需平衡，低于60%提示組織灌注不足，需排查氧輸送減少或氧耗增加因素。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)解讀組織灌注狀態(tài)判斷乳酸水平動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧或無(wú)氧代謝，持續(xù)升高預(yù)示預(yù)后不良，需優(yōu)化循環(huán)支持與病因治療。皮膚花斑與四肢溫度四肢濕冷、皮膚花斑是低灌注的體征，需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)鑒別心源性、分布性或低血容量性休克。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）壓迫甲床后恢復(fù)時(shí)間＞2秒提示微循環(huán)障礙，常見于休克早期或嚴(yán)重感染。室性心動(dòng)過(guò)速（VT）心電圖示寬QRS波（＞120ms）、心率＞100次/分，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需立即電復(fù)律。心房顫動(dòng)（AF）不規(guī)則窄QRS波伴P波消失，需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)并控制心室率，必要時(shí)抗凝治療。高度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng)或QRS波脫落，心率＜40次/分伴暈厥者需臨時(shí)起搏。心律失常識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)04神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估PART意識(shí)水平量表應(yīng)用FOUR評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）結(jié)合心率、血壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)狀態(tài)等參數(shù)，快速識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，適用于急診和重癥監(jiān)護(hù)場(chǎng)景。通過(guò)評(píng)估睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，量化患者意識(shí)障礙程度，分值范圍為3-15分，分值越低提示腦損傷越嚴(yán)重。針對(duì)插管患者設(shè)計(jì)，評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔反射、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸模式，彌補(bǔ)GCS在機(jī)械通氣患者中的局限性。123改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）瞳孔反射觀察要點(diǎn)瞳孔大小與對(duì)稱性正常瞳孔直徑2-4mm，雙側(cè)差異超過(guò)1mm提示可能存在腦疝、腦干損傷或動(dòng)眼神經(jīng)受壓，需緊急干預(yù)。對(duì)光反射靈敏度直接和間接對(duì)光反射消失可能提示中腦或視神經(jīng)損傷，需結(jié)合影像學(xué)檢查明確病因。動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)瞳孔忽大忽?。ê缒ふ痤潱┗蚬潭ㄉ⒋螅ㄖ睆?gt;5mm）是腦疝晚期征象，需立即降顱壓處理。通過(guò)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視盤邊界模糊、靜脈搏動(dòng)消失，提示慢性顱內(nèi)壓增高，常見于腦腫瘤或腦脊液循環(huán)障礙。視乳頭水腫肢體呈現(xiàn)特征性伸展或屈曲姿勢(shì)，表明腦干功能受損，需聯(lián)合腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)評(píng)估病情進(jìn)展。去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)為高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則和意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓急劇升高的典型表現(xiàn)，需緊急行CT檢查排除血腫或腦水腫。庫(kù)欣三聯(lián)征顱內(nèi)壓增高征象識(shí)別05肝腎與代謝評(píng)估PART肝腎功能指標(biāo)警戒值血清肌酐異常閾值成人血清肌酐持續(xù)超過(guò)133μmol/L（男性）或124μmol/L（女性）提示腎功能顯著受損，需警惕急性腎損傷或慢性腎病進(jìn)展。01血尿素氮臨界水平血尿素氮濃度高于21.4mmol/L可能反映腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降，需結(jié)合尿量及電解質(zhì)評(píng)估腎臟排泄功能。轉(zhuǎn)氨酶動(dòng)態(tài)變化谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）持續(xù)超過(guò)正常值3倍以上，需排查肝細(xì)胞損傷、缺血性肝炎或藥物性肝損害。膽紅素代謝異?？偰懠t素>34.2μmol/L伴直接膽紅素占比升高，提示膽汁淤積或肝內(nèi)外膽管梗阻可能。020304動(dòng)脈血?dú)夥治鲋攸c(diǎn)關(guān)注pH值、乳酸及陰離子間隙，pH<7.35合并乳酸>4mmol/L提示代謝性酸中毒伴組織灌注不足。電解質(zhì)失衡篩查血鉀<3.5mmol/L或>5.5mmol/L可誘發(fā)心律失常，血鈉<130mmol/L需排除抗利尿激素分泌異常綜合征。滲透壓與血糖關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)有效滲透壓>320mOsm/kg且血糖>33.3mmol/L時(shí)，需緊急處理高滲性高血糖狀態(tài)。血氨水平評(píng)估血氨>100μmol/L伴意識(shí)障礙時(shí)，需考慮肝性腦病或尿素循環(huán)障礙可能。內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測(cè)項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)快速篩查維生素D<50nmol/L或鋅<10.7μmol/L時(shí)需補(bǔ)充以維持免疫功能及傷口愈合。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏篩查通過(guò)握力測(cè)試或小腿圍測(cè)量（男性<34cm，女性<33cm）評(píng)估骨骼肌消耗程度。肌肉量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白蛋白<30g/L且前白蛋白<150mg/L反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，需優(yōu)先啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。血清白蛋白與前白蛋白評(píng)分≥3分提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合體重下降率（如3個(gè)月內(nèi)下降>10%）及進(jìn)食量綜合判斷。NRS-2002量表應(yīng)用06感染與并發(fā)癥預(yù)警PART膿毒癥早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)體溫異常（>38°C或<36°C）、心率增快（>90次/分）、呼吸急促（>20次/分或PaCO2<32mmHg）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常（>12×10?/L或<4×10?/L或未成熟粒細(xì)胞>10%），需結(jié)合感染證據(jù)綜合判斷。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指標(biāo)評(píng)估呼吸（PaO2/FiO2）、凝血（血小板計(jì)數(shù)）、肝臟（膽紅素）、心血管（平均動(dòng)脈壓或血管活性藥物使用）、神經(jīng)系統(tǒng)（格拉斯哥昏迷評(píng)分）及腎臟（肌酐/尿量）功能，總分≥2分提示高風(fēng)險(xiǎn)。序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）包含收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分、意識(shí)改變?nèi)?xiàng)，滿足兩項(xiàng)即需高度警惕膿毒癥進(jìn)展。快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）多器官功能障礙征象表現(xiàn)為頑固性低氧血癥（PaO2/FiO2<200）、需高濃度氧療或機(jī)械通氣，胸部影像學(xué)顯示彌漫性浸潤(rùn)影，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)。01040302呼吸系統(tǒng)衰竭持續(xù)低血壓（MAP<65mmHg）需大劑量血管活性藥物維持，伴乳酸>4mmol/L及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示分布性/心源性休克。循環(huán)系統(tǒng)崩潰符合KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（48小時(shí)內(nèi)肌酐上升≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升至基線1.5倍），尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，可能需腎臟替代治療。急性腎損傷膽紅素>2mg/dl伴轉(zhuǎn)氨酶升高至正常3倍以上，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（INR>1.5），出現(xiàn)肝性腦病體征。肝功能障礙緊急干預(yù)觸發(fā)機(jī)制膿毒癥集束化治療（1小時(shí)Bundle）包括乳酸測(cè)定、血培養(yǎng)后廣譜抗生素使用、30ml/kg晶體