演講人：日期:前置胎盤護(hù)理教學(xué)查房要點CATALOGUE目錄01疾病概述02臨床評估重點03核心護(hù)理措施04藥物管理規(guī)范05應(yīng)急處理流程06健康宣教內(nèi)容01疾病概述妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血的主要病因之一。定義與高危因素妊娠晚期胎盤異常附著多見于經(jīng)產(chǎn)婦（尤其多胎史）、高齡孕婦（＞35歲）、既往剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史、多胎妊娠、輔助生殖技術(shù)受孕者，以及吸煙、吸毒等不良生活習(xí)慣孕婦。高危人群特征包括子宮內(nèi)膜病變（如子宮內(nèi)膜炎）、胎盤形態(tài)異常（如副胎盤）、既往前置胎盤病史等，均顯著增加發(fā)病風(fēng)險。其他相關(guān)因素臨床分型及特征宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，出血時間早（常發(fā)生于妊娠中期）、出血量多且頻繁，需絕對臥床休息并提前終止妊娠。完全性前置胎盤（中央性）宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋，出血量及頻率介于完全性與邊緣性之間，但隨妊娠進(jìn)展可能轉(zhuǎn)化為完全性，需動態(tài)超聲監(jiān)測。部分性前置胎盤胎盤達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣但未覆蓋，出血多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量相對較少，部分病例可嘗試陰道分娩。邊緣性前置胎盤母嬰風(fēng)險預(yù)警孕婦大出血風(fēng)險前置胎盤易導(dǎo)致無痛性、反復(fù)性陰道出血，嚴(yán)重時可引發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），需緊急輸血或子宮切除術(shù)。早產(chǎn)及胎兒窘迫出血事件可能迫使醫(yī)源性早產(chǎn)，胎兒因胎盤供血不足易出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧、生長受限，甚至胎死宮內(nèi)。胎盤植入綜合征合并胎盤植入風(fēng)險高達(dá)10%-25%，尤其有剖宮產(chǎn)史者，可能需多學(xué)科協(xié)作處理（如介入栓塞、子宮重建等）。產(chǎn)后感染與貧血反復(fù)出血導(dǎo)致孕婦貧血，抵抗力下降；胎盤剝離面靠近宮頸易誘發(fā)產(chǎn)褥感染，需加強抗感染治療與營養(yǎng)支持。02臨床評估重點產(chǎn)婦癥狀監(jiān)測要點妊娠晚期突發(fā)無誘因、無痛性的鮮紅色陰道出血是典型癥狀，需記錄出血頻率、顏色及是否伴隨血塊，警惕大出血風(fēng)險。無痛性陰道出血若出血伴隨規(guī)律宮縮或持續(xù)性腹痛，需警惕胎盤早剝或臨產(chǎn)可能，立即啟動應(yīng)急處理流程。宮縮與腹痛觀察監(jiān)測產(chǎn)婦面色蒼白、乏力、心悸等貧血表現(xiàn)，定期復(fù)查血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，評估失血代償情況。貧血相關(guān)體征010302每1-2小時測量血壓、脈搏、呼吸，出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快等休克征象時需緊急干預(yù)。生命體征動態(tài)監(jiān)測04胎兒宮內(nèi)狀態(tài)評估胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（NST）評估基線變異、加速及減速情況，發(fā)現(xiàn)胎心過速（>160次/分）或過緩（<110次/分）提示胎兒窘迫。02040301胎動計數(shù)指導(dǎo)囑產(chǎn)婦每日定時記錄胎動，若2小時內(nèi)胎動＜10次或減少50%以上，需進(jìn)一步檢查排除胎兒缺氧。超聲多普勒血流檢測通過臍動脈S/D比值、大腦中動脈血流等指標(biāo)評估胎盤灌注及胎兒缺氧風(fēng)險，每周至少復(fù)查1次。生物物理評分（BPP）對可疑胎兒窘迫者行BPP評分（包括胎動、肌張力、呼吸運動、羊水量及NST），≤4分需緊急終止妊娠。出血量500-1000ml，伴心率增快（＞100次/分）、血壓輕度下降，血紅蛋白70-100g/L，需擴(kuò)容治療并備血。中度出血（Ⅱ級）出血量＞1000ml，出現(xiàn)休克癥狀（血壓＜90/60mmHg、尿量＜30ml/h），血紅蛋白＜70g/L，需緊急輸血及手術(shù)止血。重度出血（Ⅲ級）01020304出血量＜500ml，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白≥100g/L，需臥床休息并密切觀察出血趨勢。輕度出血（Ⅰ級）關(guān)注陰道流血與休克程度不符的情況，結(jié)合超聲檢查宮腔積血及腹腔內(nèi)出血可能，避免漏診。隱匿性出血評估出血量分級標(biāo)準(zhǔn)03核心護(hù)理措施絕對臥床體位管理左側(cè)臥位優(yōu)先體位輔助工具使用限制活動范圍指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位，可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血流灌注，同時避免仰臥位導(dǎo)致的低血壓綜合征。若出現(xiàn)宮縮或出血，需調(diào)整為臀高頭低位以減少出血風(fēng)險。嚴(yán)格禁止下床活動（包括如廁），需使用便盆或尿壺，避免腹壓驟增誘發(fā)胎盤剝離。床欄需全程升起，防止墜床，并安排專人協(xié)助生活護(hù)理。在腰背部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，保持肢體功能位，每2小時協(xié)助翻身一次，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成，翻身時動作需輕柔緩慢。出血量量化評估每15-30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，重點關(guān)注脈壓差縮小、脈搏細(xì)速等休克早期表現(xiàn)。體溫監(jiān)測每4小時一次，警惕感染征象。生命體征監(jiān)測宮縮與胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，關(guān)注胎心基線變異及減速類型；觸診宮縮頻率及強度，避免使用促進(jìn)宮縮的藥物或操作。出現(xiàn)規(guī)律宮縮或胎心異常（＜110次/分或＞160次/分）需緊急處理。采用稱重法（1g≈1ml）或容積法記錄出血量，精確到毫升；觀察血液顏色（鮮紅提示活動性出血，暗紅提示陳舊性出血）及是否伴有血塊。每小時記錄一次，出血量＞50ml/h需立即報告醫(yī)生。出血動態(tài)觀察要點血型復(fù)核與備血入院時立即抽取交叉配血標(biāo)本送檢，備足同型紅細(xì)胞懸液（≥4U）及新鮮冰凍血漿，血庫需保持24小時應(yīng)急聯(lián)絡(luò)。定期復(fù)查血紅蛋白（維持＞80g/L）及凝血功能（PT/APTT/FIB）。緊急輸血準(zhǔn)備流程輸血通路建立選擇18G以上靜脈留置針，優(yōu)先開放兩條通路（上肢大靜脈為宜），避免下肢輸液。輸血前嚴(yán)格雙人核對血袋信息，使用輸血加溫器防止低體溫。輸血反應(yīng)監(jiān)測輸血初期15分鐘需床旁密切觀察，識別寒戰(zhàn)、蕁麻疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)。記錄輸血起止時間、速度及尿量（維持＞30ml/h），輸血后復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)。04藥物管理規(guī)范宮縮抑制劑應(yīng)用指征當(dāng)出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮頸擴(kuò)張<3cm時，需使用宮縮抑制劑（如利托君、阿托西班）延緩分娩，為促胎肺成熟治療爭取時間。抑制早產(chǎn)風(fēng)險若前置胎盤合并活動性出血并觸發(fā)宮縮，需立即抑制宮縮以減少胎盤剝離面出血，同時評估胎兒宮內(nèi)狀況。出血伴宮縮嚴(yán)重胎兒窘迫、胎盤早剝或母體心肺功能不全者禁用宮縮抑制劑，需權(quán)衡利弊后個體化處理。禁忌癥評估糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范促胎肺成熟指征妊娠28-34周前置胎盤患者，預(yù)計7日內(nèi)可能早產(chǎn)時，應(yīng)給予地塞米松6mg肌注q12h×4次或倍他米松12mg肌注q24h×2次。重復(fù)療程限制若首次用藥后超過14天仍未分娩且孕周<34周，可考慮重復(fù)1個療程，但總療程不超過2次以避免胎兒生長受限風(fēng)險。合并糖尿病管理糖皮質(zhì)激素可能引起血糖波動，糖尿病患者需加強血糖監(jiān)測并調(diào)整胰島素用量，維持血糖在4.0-7.0mmol/L。血栓高風(fēng)險患者突發(fā)陰道出血時應(yīng)立即停用抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能，必要時使用硫酸魚精蛋白中和肝素效應(yīng)。出血活動期處理圍產(chǎn)期過渡管理計劃剖宮產(chǎn)前24小時停用治療劑量抗凝藥，改為預(yù)防劑量；術(shù)后6-12小時無活動性出血可重啟抗凝治療。對合并抗磷脂抗體綜合征或深靜脈血栓史的孕婦，需根據(jù)孕周調(diào)整低分子肝素劑量，妊娠28周后改為預(yù)防劑量（如依諾肝素40mgqd）。抗凝藥物調(diào)整原則05應(yīng)急處理流程立即測量血壓、心率、血氧飽和度，評估出血量及休克指數(shù)，建立兩條以上靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液或膠體液維持循環(huán)穩(wěn)定?？焖僭u估與生命體征監(jiān)測大出血急救預(yù)案絕對臥床，采取左側(cè)臥位減少子宮壓迫，禁止陰道檢查或肛查，必要時使用宮縮劑（如縮宮素）或?qū)m腔填紗止血，嚴(yán)重者需行子宮動脈栓塞術(shù)。止血措施與體位管理緊急交叉配血，輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及血小板，動態(tài)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），預(yù)防DIC發(fā)生。輸血與凝血功能糾正03緊急剖宮產(chǎn)啟動標(biāo)準(zhǔn)02胎兒窘迫或孕周≥34周胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速、變異消失或胎心率＜100次/分，或孕周≥34周且出血風(fēng)險高時優(yōu)先終止妊娠。完全性前置胎盤伴植入高風(fēng)險超聲/MRI提示胎盤植入（如子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)血流異常），需多學(xué)科聯(lián)合行剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)。01活動性出血無法控制24小時內(nèi)出血量超過1500ml或持續(xù)出血導(dǎo)致血紅蛋白下降＞20g/L，且保守治療無效時需立即手術(shù)。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作要點麻醉科提前評估選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中備自體血回輸設(shè)備，產(chǎn)科團(tuán)隊需明確胎盤位置及切口選擇（如避開胎盤附著區(qū)）。產(chǎn)科與麻醉科協(xié)同提前通知新生兒科團(tuán)隊到場，準(zhǔn)備早產(chǎn)兒復(fù)蘇設(shè)備（如T組合復(fù)蘇器、氣管插管），評估新生兒窒息風(fēng)險。新生兒科全程參與介入科備術(shù)子宮動脈栓塞，血庫確保充足血制品（包括冷沉淀、凝血因子），術(shù)后ICU監(jiān)測多器官功能。介入科與血庫支持06健康宣教內(nèi)容自我監(jiān)測預(yù)警癥狀01妊娠晚期出現(xiàn)突發(fā)性、無誘因、無痛性的鮮紅色陰道出血是前置胎盤的典型癥狀，需立即記錄出血量及顏色變化，避免劇烈活動并保持左側(cè)臥位。無痛性陰道出血02若伴隨出血或持續(xù)加重的腹部緊縮感，可能提示胎盤剝離或早產(chǎn)風(fēng)險，需使用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎兒狀況并及時上報醫(yī)護(hù)人員。宮縮頻繁或下腹墜脹感03如頭暈、乏力、面色蒼白等，可能因長期慢性失血導(dǎo)致，需定期復(fù)查血常規(guī)并遵醫(yī)囑補充鐵劑及高蛋白飲食。貧血相關(guān)癥狀無論是否伴有腹痛，均需立即呼叫急救并平臥轉(zhuǎn)運，避免自行駕車以防途中大出血導(dǎo)致休克?；顒有猿鲅^月經(jīng)量若胎兒活動突然減少或停止超過2小時，可能提示胎盤供血不足，需緊急超聲評估胎兒安危。胎動異?；蛳杈杼ケP早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，此時需啟動多學(xué)科搶救流程，包括備血、手術(shù)準(zhǔn)備及新生兒科協(xié)同。突發(fā)劇烈腹痛