分級診療政策下的基層功能定位演講人目錄分級診療政策下的基層功能定位01####（二）突破方向04###四、當(dāng)前基層功能定位面臨的挑戰(zhàn)與突破方向03###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)02分級診療政策下的基層功能定位作為深耕醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)十余年的從業(yè)者，我親歷了我國醫(yī)療體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”的深刻轉(zhuǎn)型。分級診療政策的落地，正是這場轉(zhuǎn)型的核心抓手。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療體系的“網(wǎng)底”，其功能定位的科學(xué)與否，直接決定了政策能否實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的改革目標(biāo)。本文結(jié)合政策演進(jìn)、實(shí)踐探索與行業(yè)反思，系統(tǒng)闡述分級診療框架下基層功能定位的理論邏輯、核心內(nèi)涵、實(shí)現(xiàn)路徑與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，以期為基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展提供有益參考。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)####（一）分級診療的政策內(nèi)涵與歷史必然分級診療并非簡單的“患者分流”，而是通過醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”與“基層服務(wù)能力提升”的良性互動。從2015年《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》首次明確制度框架，到2021年《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》強(qiáng)調(diào)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例提升至65%以上”，政策演進(jìn)始終圍繞一個核心：讓基層成為群眾健康的“第一站”。這一轉(zhuǎn)型具有深刻的歷史必然性。一方面，我國醫(yī)療資源總量不足與配置失衡并存：三級醫(yī)院集中了全國約40%的優(yōu)質(zhì)資源，卻承擔(dān)了超過50%的門診量；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比超90%，診療量卻長期不足50%。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)另一方面，人口老齡化、慢性病高發(fā)使得醫(yī)療需求從“急性治療”向“長期健康管理”轉(zhuǎn)變，而基層恰恰是慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、健康促進(jìn)的主陣地。正如我在某縣域醫(yī)共體調(diào)研中所見，過去村民“小病也跑縣城”，如今通過家庭醫(yī)生簽約和遠(yuǎn)程會診，80%的常見病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可解決，這不僅緩解了大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”，更讓群眾在家門口享受到了“看得見、信得過”的醫(yī)療服務(wù)。####（二）基層功能定位的理論支撐基層醫(yī)療的功能定位，根植于“健康公平”“效率優(yōu)先”與“需求導(dǎo)向”三大理論邏輯。1.健康公平理論：世界衛(wèi)生組織提出“人人享有健康”的目標(biāo)，而基層醫(yī)療是保障基本醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”。只有讓基層具備足夠的服務(wù)能力，才能避免“因病致貧”“因病返貧”，實(shí)現(xiàn)健康資源的可及性公平。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)2.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：從成本效益看，基層診療的單位成本約為三級醫(yī)院的1/3至1/2。例如，社區(qū)高血壓管理的年均費(fèi)用約為三級醫(yī)院住院費(fèi)用的1/5，卻能將患者血壓控制達(dá)標(biāo)率提升至60%以上?；鶎邮自\不僅能降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更能節(jié)省醫(yī)?；鹬С?，提升整體衛(wèi)生系統(tǒng)效率。3.全生命周期健康管理理論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋從兒童保健、孕產(chǎn)婦管理到老年人慢性病干預(yù)的全生命周期，其“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理”一體化的服務(wù)模式，契合了“大健康”時代的需求。正如我參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐，簽約團(tuán)隊(duì)為0-6歲兒童建立生長發(fā)###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)育檔案，為65歲以上老人每年免費(fèi)體檢，正是對這一理論的生動詮釋。###二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位：從“醫(yī)療終點(diǎn)”到“健康守門人”在分級診療體系中，基層醫(yī)療的功能絕非“看不了病的小診所”，而是承擔(dān)“健康守門人”角色的綜合性服務(wù)平臺。這一功能可細(xì)化為五大核心維度，各維度相互支撐、有機(jī)統(tǒng)一。####（一）常見病、多發(fā)病的首診與診療中心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是群眾健康的“第一道防線”，其核心功能是提供安全、有效、便捷的常見病、多發(fā)病診療服務(wù)。根據(jù)《國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療科目目錄》，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展內(nèi)科、外科、全科醫(yī)學(xué)科等一級診療科目下的二級科目，涵蓋感冒、肺炎、高血壓、糖尿病等超過80種常見疾病的診療。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)實(shí)踐中，基層首診的關(guān)鍵在于“接得住”。例如，浙江省通過“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升工程”，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備DR、超聲、全自動生化分析儀等設(shè)備，并推廣“全科醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式。數(shù)據(jù)顯示，2022年浙江省基層診療量占比達(dá)61.3%，其中高血壓、糖尿病等慢性病基層就診率超70%，真正實(shí)現(xiàn)了“小病不出村（社區(qū)）”。我在杭州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時看到，全科醫(yī)生通過標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，為一位急性上呼吸道感染患者開具處方并完成輸液，全程不到30分鐘，患者滿意度達(dá)98%。這印證了一個道理：基層只要具備規(guī)范診療能力，群眾自然愿意“首診在基層”。####（二）慢性病管理的核心陣地我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)貼近居民、熟悉家庭情況，是慢性病管理的“天然優(yōu)勢者”。其功能定位包括：早期篩查、規(guī)范治療、并發(fā)癥監(jiān)測、生活方式干預(yù)全流程管理。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)以糖尿病管理為例，我參與設(shè)計(jì)的“社區(qū)糖友俱樂部”模式，通過“家庭醫(yī)生+營養(yǎng)師+運(yùn)動康復(fù)師”團(tuán)隊(duì)，為患者建立電子健康檔案，制定“一人一策”管理方案。具體措施包括：每月開展血糖監(jiān)測和足部篩查，每季度組織飲食運(yùn)動指導(dǎo)，每年進(jìn)行眼底和腎功能檢查。某社區(qū)實(shí)施該模式兩年后，糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從38.5%提升至56.2%，急性并發(fā)癥發(fā)生率下降42%。這種“醫(yī)防融合”的管理模式，不僅降低了患者住院風(fēng)險(xiǎn)，更讓慢性病從“終身病”變?yōu)椤翱晒懿　薄?###（三）公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行主體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的“神經(jīng)末梢”，承擔(dān)著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括居民健康檔案建立、預(yù)防接種、婦幼保健、老年人健康管理等12類41項(xiàng)服務(wù)。這些服務(wù)看似“非醫(yī)療”，卻是預(yù)防疾病發(fā)生、提升健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)以老年人健康為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為65歲以上老人每年提供1次免費(fèi)體檢，包括體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等7項(xiàng)內(nèi)容。我在西部某縣調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，通過老年體檢，早期發(fā)現(xiàn)了12例胃癌和38例糖尿病患者，均通過綠色通道及時轉(zhuǎn)診治療。更重要的是，基層醫(yī)生在體檢過程中開展健康宣教，讓老年人掌握了“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）等核心知識。這種“服務(wù)-干預(yù)-救治”的閉環(huán)，正是公共衛(wèi)生價值的直接體現(xiàn)。####（四）康復(fù)與延續(xù)性護(hù)理的溫馨港灣隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后康復(fù)、失能半失能人群照護(hù)需求激增，而三級醫(yī)院“床位周轉(zhuǎn)快、康復(fù)資源有限”，基層恰好承接這一“下游”需求?；鶎涌祻?fù)服務(wù)包括：術(shù)后康復(fù)（如骨科術(shù)后關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練）、慢性病康復(fù)（如腦卒中后肢體功能恢復(fù)）、老年康復(fù)（如失能老人壓瘡護(hù)理）等。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)上海市某社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院開設(shè)的“日間康復(fù)中心”，通過“康復(fù)醫(yī)師+治療師+護(hù)士”協(xié)作，為腦卒中患者提供為期4-6周的康復(fù)訓(xùn)練?；颊甙滋煸谥行慕邮苤委?，晚上回家休養(yǎng)，不僅降低了住院成本，更減少了家庭照護(hù)壓力。數(shù)據(jù)顯示，該中心患者出院后3個月生活自理能力提升率達(dá)85%，家屬滿意度超90%。我曾在這里遇到一位70歲的王奶奶，她因腦梗導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，從最初無法站立到能獨(dú)立行走10米，拉著我的手說：“是社區(qū)醫(yī)生讓我重新有了尊嚴(yán)?！边@樣的案例，讓我深刻體會到基層康復(fù)服務(wù)的溫度與價值。####（五）健康管理與健康促進(jìn)的指導(dǎo)平臺“上醫(yī)治未病”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是健康管理的“前沿陣地”，其功能從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”。具體包括：健康風(fēng)險(xiǎn)評估、個性化健康干預(yù)、健康科普宣傳等。例如，針對育齡婦女開展宮頸癌篩查、針對青少年開展近視防控、針對職場人群開展亞健康調(diào)理等。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)深圳市某社區(qū)推行的“健康積分制”，居民參與健康講座、體檢、戒煙等活動可積累積分，兌換健康服務(wù)或生活用品。實(shí)施一年后，居民健康知識知曉率從52%提升至78%，吸煙率下降15%，肥胖率下降8%。這種“用積分換健康”的模式，將健康管理從“任務(wù)”變成“習(xí)慣”，正是基層健康促進(jìn)的創(chuàng)新實(shí)踐。###三、基層功能定位的實(shí)現(xiàn)路徑：能力建設(shè)與機(jī)制創(chuàng)新基層功能的發(fā)揮，離不開“硬件有支撐、軟件有實(shí)力、機(jī)制有保障”的綜合提升。結(jié)合行業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)路徑可聚焦以下五個方面。####（一）人才隊(duì)伍建設(shè)：筑牢基層服務(wù)的“核心力量”基層醫(yī)療能力短板，本質(zhì)是人才短板。破解這一難題，需構(gòu)建“引得進(jìn)、用得好、留得住”的人才培養(yǎng)與激勵機(jī)制。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)1.強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)：通過“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)）、“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）模式，擴(kuò)大全科醫(yī)生招生規(guī)模。同時，推行“基層導(dǎo)師制”，由三甲醫(yī)院專家?guī)Ы袒鶎俞t(yī)生，提升臨床技能。2.完善激勵機(jī)制：落實(shí)“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵），提高基層醫(yī)生薪酬水平。例如，江蘇省將基層醫(yī)生平均工資提高至當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資的1.2倍，并設(shè)立“全科醫(yī)生津貼”，有效穩(wěn)定了人才隊(duì)伍。3.推動“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”：縣域內(nèi)實(shí)行人員編制統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生可到村衛(wèi)生室服務(wù)，村醫(yī)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用，解決村醫(yī)“身份不明、待遇偏低”的問題。我在陜西某縣看到，“鄉(xiāng)聘村用”實(shí)施后，村月均收入從2000元提升至3500元，年輕村###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)醫(yī)流失率從30%降至5%。####（二）服務(wù)能力建設(shè)：夯實(shí)基層服務(wù)的“硬件基礎(chǔ)”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備“能看病、會看病、看好病”的硬件與軟件實(shí)力。1.標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：按照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，推進(jìn)業(yè)務(wù)用房、設(shè)備配置、科室設(shè)置達(dá)標(biāo)。重點(diǎn)配備DR、超聲、全自動生化分析儀、心電圖機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備，有條件的可增設(shè)中醫(yī)館、康復(fù)科。2.醫(yī)聯(lián)體資源共享：通過“縣域醫(yī)共體”“城市醫(yī)療集團(tuán)”，實(shí)現(xiàn)上級醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)、人才下沉。例如，廣東省推行“基層檢查、上級診斷”模式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拍攝的影像、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，可實(shí)時傳輸至三甲醫(yī)院診斷，既提升了基層診斷準(zhǔn)確性，又避免了重復(fù)檢查。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)3.推廣適宜技術(shù)：針對基層常見病，推廣針灸、推拿、中藥制劑等中醫(yī)適宜技術(shù)，以及高血壓、糖尿病等慢性病“一體化”管理技術(shù)。這些技術(shù)操作簡便、成本低廉，深受群眾歡迎。####（三）服務(wù)模式創(chuàng)新：激活基層服務(wù)的“內(nèi)生動力”傳統(tǒng)“坐等患者”的服務(wù)模式已不適應(yīng)分級診療需求，需通過創(chuàng)新模式提升服務(wù)可及性與群眾信任度。1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：推行“簽而有約、簽而有償”，重點(diǎn)簽約老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群，提供“簽約-評估-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)服務(wù)。例如，北京市通過“1+1+1”模式（1名全科醫(yī)生+1名公衛(wèi)醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士），為簽約居民提供個性化服務(wù)，簽約居民基層就診率提升25%。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)2.“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”：搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，基層醫(yī)生可通過視頻向上級醫(yī)院專家請教；推廣“在線復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送”服務(wù)，慢性病患者足不出戶即可完成續(xù)方購藥；利用可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）實(shí)時監(jiān)測患者數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。3.醫(yī)防融合服務(wù)：打破“醫(yī)療”與“公衛(wèi)”壁壘，臨床醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務(wù)，公衛(wèi)醫(yī)生參與臨床診療。例如，基層醫(yī)生在為高血壓患者開藥的同時，開展生活方式干預(yù)；公衛(wèi)醫(yī)生在健康講座中融入疾病早期識別知識。####（四）醫(yī)保支付方式改革：發(fā)揮基層服務(wù)的“杠桿作用”醫(yī)保支付是引導(dǎo)患者流向的“指揮棒”，需通過支付政策引導(dǎo)群眾“首診在基層”。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)1.差異化報(bào)銷比例：對基層首診患者提高醫(yī)保報(bào)銷比例，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接前往三級醫(yī)院的患者降低報(bào)銷比例。例如，山東省規(guī)定，基層門診報(bào)銷比例70%，三級醫(yī)院50%；住院報(bào)銷比例基層90%，三級醫(yī)院80%，引導(dǎo)患者主動選擇基層。2.按人頭付費(fèi)與慢性病打包付費(fèi)：對簽約居民實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，醫(yī)?；鸢慈祟^預(yù)付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，激勵基層主動預(yù)防疾?。粚Ω哐獕?、糖尿病等慢性病實(shí)行“打包付費(fèi)”，將藥品、檢查、康復(fù)等費(fèi)用打包，推動基層從“按項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“健康管理”。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、個人共同承擔(dān)，提高基層醫(yī)生服務(wù)積極性。####（五）績效考核與監(jiān)管：保障基層服務(wù)的“質(zhì)量底線”科學(xué)的考核監(jiān)管是基層功能有效發(fā)揮的“安全閥”。###一、分級診療政策的核心要義與基層功能的理論基礎(chǔ)No.31.以健康結(jié)果為導(dǎo)向的考核：改變單純以“業(yè)務(wù)量”“收入”為指標(biāo)的考核方式，重點(diǎn)考核慢性病控制率、居民健康素養(yǎng)、簽約服務(wù)滿意度等健康結(jié)果指標(biāo)。例如，四川省將高血壓、糖尿病患者達(dá)標(biāo)率納入基層院長績效考核，與績效工資直接掛鉤。2.強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管：建立基層醫(yī)療質(zhì)量控制中心，定期開展病歷檢查、處方點(diǎn)評、技能考核，對違規(guī)行為（如過度檢查、不合理用藥）嚴(yán)肅處理。同時，暢通群眾投訴渠道，接受社會監(jiān)督。3.動態(tài)調(diào)整功能定位：根據(jù)基層服務(wù)能力變化，動態(tài)調(diào)整診療范圍和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。例如，對服務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可下放部分常規(guī)手術(shù)權(quán)限；對能力較弱的，加強(qiáng)上級醫(yī)院幫扶，避免“超范圍服務(wù)”。No.2No.1###四、當(dāng)前基層功能定位面臨的挑戰(zhàn)與突破方向盡管分級診療政策取得階段性成效，但基層功能定位仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，需以問題為導(dǎo)向?qū)で笸黄啤?###（一）主要挑戰(zhàn)1.人才隊(duì)伍“引不進(jìn)、留不住”：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬待遇低、職業(yè)發(fā)展空間有限，難以吸引高素質(zhì)人才。西部某縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘臨床醫(yī)學(xué)本科生，連續(xù)三年無人報(bào)考，最終只能招聘中專學(xué)歷村醫(yī)。2.服務(wù)能力“接不住、轉(zhuǎn)不動”：部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、技術(shù)落后，無法開展常規(guī)檢查和診療；雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，三級醫(yī)院出于床位周轉(zhuǎn)考慮，不愿接收康復(fù)期患者。###四、當(dāng)前基層功能定位面臨的挑戰(zhàn)與突破方向3.群眾信任度“低下去、難提升”：受“基層水平差”的固有印象影響，群眾對基層醫(yī)療能力持懷疑態(tài)度，寧愿多花錢去大醫(yī)院排隊(duì)。我在調(diào)研中遇到一位中年患者，表示“社區(qū)醫(yī)院連CT都沒有，怎么敢看??？”4.政策協(xié)同“不順暢、不配套”：醫(yī)保、藥品、人事等政策銜接不暢，如基層藥品目錄不全、醫(yī)保異地結(jié)算不便等，影響基層服務(wù)連續(xù)性。####（二）突破方向1.深化體制機(jī)制改革：提高基層醫(yī)生薪酬待遇，探索“基層高級職稱評審傾斜”政策，縮短晉升周期；推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥），在藥品采購、醫(yī)保支付等方面向基層傾斜。2.強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)性建設(shè)：通過“人、財(cái)、物”