前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程演講人前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程壹前列腺增生急性尿潴留的病理生理與誘因貳前列腺增生急性尿潴留的臨床表現(xiàn)與診斷叁前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程肆特殊情況的處理伍總結(jié)與臨床反思陸目錄01前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程作為一名急診科醫(yī)師，我曾在無數(shù)個深夜面對被尿潴留折磨得痛苦不堪的患者：他們蜷縮在診室椅子上，雙手緊捂下腹，額角滲著冷汗，眼神中交織著痛苦、焦慮與無助。前列腺增生（BPH）導(dǎo)致的急性尿潴留（AUR）是老年男性最常見的急癥之一，其急診處理的及時性與規(guī)范性直接關(guān)系到患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理機(jī)制到診療細(xì)節(jié)，系統(tǒng)闡述前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程，力求為同行提供一份兼具理論深度與實(shí)操價(jià)值的參考。02前列腺增生急性尿潴留的病理生理與誘因前列腺增生的病理基礎(chǔ)前列腺增生是老年男性下尿路癥狀（LUTS）的主要病因，其核心病理改變是前列腺移帶區(qū)（包括尿道周圍腺體和移行帶）的腺體、平滑肌及結(jié)締組織進(jìn)行性增生。增生的組織從兩側(cè)和后方壓迫尿道，使尿道伸長、彎曲、變窄，形成“機(jī)械性梗阻”。同時，增生的腺體富含α1腎上腺素能受體，在交感神經(jīng)興奮時平滑肌收縮，進(jìn)一步加劇尿道“動力性梗阻”。長期的梗阻會導(dǎo)致膀胱逼尿肌代償性肥厚，若梗阻持續(xù)存在，逼尿肌將逐漸失去收縮力，最終出現(xiàn)膀胱收縮無力，這是尿潴留發(fā)生的重要機(jī)制。急性尿潴留的常見誘因并非所有前列腺增生患者都會發(fā)生尿潴留，往往在特定誘因下急性發(fā)作：11.急性感染：尿路感染（如急性細(xì)菌性前列腺炎、膀胱炎）導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫，加重梗阻；22.藥物因素：抗膽堿能藥物（如阿托品）、抗組胺藥、擬交感神經(jīng)藥（如麻黃堿）等可能松弛膀胱逼尿肌或加重尿道平滑肌收縮；33.不良生活習(xí)慣：大量飲酒、飲水過多、久坐、受涼等導(dǎo)致膀胱過度充盈或尿道括約肌痙攣；44.便秘：糞便嵌頓壓迫膀胱頸，影響排尿；55.其他因素：前列腺急性出血（如服用抗凝藥物后）、導(dǎo)尿操作不當(dāng)、麻醉或手術(shù)后膀胱功能暫時性抑制等。603前列腺增生急性尿潴留的臨床表現(xiàn)與診斷典型臨床表現(xiàn)1.癥狀特點(diǎn)：-突發(fā)性尿潴留：患者多在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)無法自主排尿，膀胱區(qū)進(jìn)行性脹痛，疼痛可放射至?xí)?、下腹部或腰骶部，?yán)重者伴惡心、嘔吐；-膀胱充盈體征：下腹部膨隆，叩診呈濁音，觸診可及光滑、張力較高的包塊（充盈的膀胱）；-伴隨癥狀：部分患者合并尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀病史，部分患者可出現(xiàn)充溢性尿失禁（尿液不自主溢出）。2.全身表現(xiàn)：若尿潴留時間較長（通常＞6小時），可因膀胱過度膨脹導(dǎo)致逼尿肌缺血、腎功能受損，出現(xiàn)少尿、無尿、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）甚至尿毒癥表現(xiàn)。體格檢查與輔助檢查1.體格檢查：-腹部檢查：重點(diǎn)評估膀胱充盈程度（平臍提示膀胱容量約400-500ml，超出臍部可達(dá)1000ml以上）；-直腸指檢（DRE）：是評估前列腺大小、質(zhì)地的重要手段，可觸及增大的前列腺，表面光滑、中等硬度，中央溝變淺或消失（注意：若前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)固定，需警惕前列腺癌可能，應(yīng)查血清前列腺特異性抗原（PSA））；-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：排除神經(jīng)源性膀胱（如糖尿病神經(jīng)病變、脊髓損傷等），重點(diǎn)評估會陰部感覺、肛門括約肌張力及球海綿體反射。體格檢查與輔助檢查2.輔助檢查：-尿常規(guī)與尿培養(yǎng)：判斷是否存在尿路感染（白細(xì)胞、細(xì)菌陽性），指導(dǎo)抗生素使用；-泌尿系超聲：-測量膀胱殘余尿量（導(dǎo)尿前超聲估測導(dǎo)尿量，導(dǎo)尿后復(fù)查確認(rèn)排空情況）；-評估前列腺體積（經(jīng)直腸超聲可更準(zhǔn)確測量移行帶體積）；-檢查腎積水情況（長期尿潴留可導(dǎo)致雙側(cè)腎積水，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎皮質(zhì)變?。?腎功能檢查：血肌酐、尿素氮，評估腎功能損害程度；-血清PSA：50歲以上患者常規(guī)檢測，排除前列腺癌（急性尿潴留本身可導(dǎo)致PSA一過性升高，需結(jié)合直腸指檢與影像學(xué)綜合判斷）；-尿流動力學(xué)檢查：病情穩(wěn)定后進(jìn)行，評估逼尿肌功能、尿道梗阻程度（不作為急診檢查，但對后續(xù)治療方案選擇至關(guān)重要）。04前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程前列腺增生急性尿潴留的急診處理流程急診處理的核心原則是：快速解除尿路梗阻、緩解患者痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。具體流程需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、合并癥及個體耐受性制定個體化方案。初步評估與穩(wěn)定生命體征1.快速評估：-詢問病史：明確尿潴留發(fā)作時間、誘因、既往排尿癥狀史、治療史（如5α還原酶抑制劑、α受體阻滯劑使用情況）、合并癥（心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎病等）；-生命體征監(jiān)測：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，警惕尿潴留導(dǎo)致的疼痛性休克或腎衰竭。2.對癥處理：-劇烈疼痛者可給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）或弱阿片類藥物（如曲馬多），避免使用強(qiáng)阿片類藥物（可能抑制膀胱收縮）；-合并高血壓、冠心病者，需控制血壓在安全范圍（避免血壓劇烈波動），必要時請心內(nèi)科會診。解除尿路梗阻：急診導(dǎo)尿術(shù)的選擇與實(shí)施導(dǎo)尿是解除急性尿潴留的首選方法，其成功率可達(dá)90%以上。根據(jù)患者情況可選擇普通導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺。1.適應(yīng)證與禁忌證：-絕對適應(yīng)證：所有急性尿潴留伴明顯膀胱脹痛者；-相對適應(yīng)證：殘余尿量＞150ml、反復(fù)尿潴留者；-禁忌證：尿道狹窄（既往有尿道外傷、手術(shù)史，或直腸指檢可及尿道硬結(jié)）、急性尿道炎（尿道口紅腫、膿性分泌物）、骨盆骨折（可能合并尿道斷裂，需行膀胱造瘺）。解除尿路梗阻：急診導(dǎo)尿術(shù)的選擇與實(shí)施2.導(dǎo)尿操作要點(diǎn)：-術(shù)前準(zhǔn)備：-向患者及家屬解釋操作目的、風(fēng)險(xiǎn)（如尿道損傷、感染、出血），簽署知情同意書；-物品準(zhǔn)備：無菌導(dǎo)尿包（含尿管、潤滑劑、消毒液）、10ml注射器、生理鹽水、利多卡因凝膠（表面麻醉）、無菌手套、引流袋；-患體位：取仰臥位，雙腿屈膝外展，暴露外陰。-操作步驟：-嚴(yán)格無菌操作：消毒外陰（女性由內(nèi)向外，男性由尿道口向外，范圍超過陰阜）；-局部麻醉：男性尿道內(nèi)注入利多卡因凝膠2-5ml（保留5-10分鐘），減輕尿道刺激；解除尿路梗阻：急診導(dǎo)尿術(shù)的選擇與實(shí)施-插尿管：成人常用F16-F18硅膠尿管（質(zhì)地柔軟，損傷?。?，涂抹潤滑劑后，一手提起陰莖（男性使尿道恥骨前彎消失），一手輕輕插入尿管，見尿液流出后再插入4-6cm（避免尿管尖端滑入膀胱）；-固定尿管：氣囊注入無菌注射用水10-15ml（避免生理鹽水防止結(jié)晶形成），輕拉尿管確認(rèn)固定牢固，連接引流袋，保持低位引流。3.困難導(dǎo)尿的處理：-尿道痙攣：暫停操作，待患者放松后重新嘗試，或加用解痙藥物（如山莨菪堿10mg肌注）；-前列腺增生致尿道狹窄：選用彎頭尿管（如Coude尿管），尖端轉(zhuǎn)向前方，通過尿道前列腺部；若普通尿管失敗，可在超聲引導(dǎo)下或膀胱鏡引導(dǎo)下置管；解除尿路梗阻：急診導(dǎo)尿術(shù)的選擇與實(shí)施-假性尿道通道形成：反復(fù)導(dǎo)尿失敗者，需警惕膀胱頸部攣縮或前列腺癌侵犯尿道，建議行膀胱鏡檢查明確診斷；-禁忌導(dǎo)尿者：立即行恥骨上膀胱穿刺造瘺（SPC），操作簡單、創(chuàng)傷小，可有效引流尿液。留置尿管后的管理與并發(fā)癥預(yù)防1.尿管護(hù)理：-引流袋每日更換，位置低于膀胱，避免尿液反流；-保持尿管通暢，避免扭曲、受壓，若尿管堵塞（常見血凝塊或組織碎屑），可用生理鹽水低壓沖洗（壓力＜20cmH?O，避免膀胱損傷）；-保留尿管期間，每日飲水2000ml以上，增加尿量，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。2.感染控制：-尿常規(guī)提示感染（白細(xì)胞＞5個/HP）伴發(fā)熱者，需行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素（如左氧氟沙星、頭孢呋辛）；-不常規(guī)預(yù)防性使用抗生素（除非有明確感染高危因素，如糖尿病、長期留置尿管、免疫抑制狀態(tài)）。留置尿管后的管理與并發(fā)癥預(yù)防AB-尿管留置期間，定時夾閉尿管（每2-4小時開放一次），模擬正常排尿模式，促進(jìn)膀胱逼尿肌功能恢復(fù)；-記錄尿量，若夾管后患者有強(qiáng)烈尿意且尿量＞200ml，可嘗試拔除尿管。3.膀胱功能訓(xùn)練：病因治療與后續(xù)方案制定解除尿潴留后，需針對前列腺增生本身進(jìn)行治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.藥物治療：-α1受體阻滯劑：如坦索羅辛0.2mgqd、多沙唑嗪4mgqn，可快速松弛前列腺平滑肌和膀胱頸括約肌，改善排尿癥狀，通常在數(shù)小時內(nèi)起效；-5α還原酶抑制劑：如非那雄胺5mgqd、度他雄胺0.5mgqd，通過縮小前列腺體積從根本上解除梗阻，但需連續(xù)使用3-6個月起效，適用于前列腺體積＞40ml、PSA＞1.5ng/ml的患者；-聯(lián)合治療：對于中重度BPH患者，α1受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑聯(lián)合治療可顯著降低尿潴留復(fù)發(fā)率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。病因治療與后續(xù)方案制定2.手術(shù)治療：-手術(shù)指征：-藥物治療無效、尿潴留復(fù)發(fā)≥2次；-合并膀胱結(jié)石、反復(fù)尿路感染、腎積水或腎功能損害；-患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響（IPSS評分＞13分）。-術(shù)式選擇：-經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于前列腺體積＜80ml的患者，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；-經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)（HoLEP/ThuLEP）：適用于大體積前列腺（＞80ml）或高?；颊?，出血少、并發(fā)癥低；病因治療與后續(xù)方案制定-開放手術(shù)：如恥骨上前列腺切除術(shù)，適用于合并膀胱結(jié)石、巨大膀胱憩室或TURP失敗者。3.其他治療：-微創(chuàng)治療：如前列腺動脈栓塞術(shù)（PAE）、經(jīng)尿道微波熱療（TUMT），適用于不能耐受手術(shù)的高齡患者；-生活方式干預(yù)：避免飲酒、辛辣食物，限制睡前飲水，避免久坐，積極治療便秘。05特殊情況的處理合并尿路感染或膿毒癥若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）等膿毒癥表現(xiàn)，需立即：-快速補(bǔ)液（生理鹽水500-1000ml靜滴），必要時使用血管活性藥物（如多巴胺）；-留取尿培養(yǎng)后立即使用廣譜抗生素（如亞胺培南西司他丁鈉），待藥敏結(jié)果調(diào)整；-盡快解除尿路梗阻（導(dǎo)尿或造瘺），是控制感染的根本。合并腎功能不全尿潴留導(dǎo)致的急性腎功能不全（血肌酐＞177μmol/L）多為可逆性，解除梗阻后腎功能多可恢復(fù)。需：-控制液體入量（“量出為入”），避免加重心臟負(fù)荷；-監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)（尤其是血鉀，＞6.5mmol/L需緊急降鉀治療）；-必要時行腎臟替代治療（如血液透析），待腎功能恢復(fù)后再行前列腺增生治療。反復(fù)尿潴留或長期留置尿管對于尿潴留復(fù)發(fā)頻繁、長期留置尿管困難的患者，可考慮：-間歇性自家導(dǎo)尿（ISC）：指導(dǎo)患者或家屬自行導(dǎo)尿，每日4-6次，保持膀胱容量＜400ml，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；-永久性尿流改道：如膀胱造瘺、回腸膀胱術(shù)，適用于終末期患者或無法耐受手術(shù)者。01030206總結(jié)與臨床反思總結(jié)與臨床反思前列腺增生急性尿潴留的急診處理，本質(zhì)上是“分秒必爭”與“步步為營”的結(jié)合——既要快速緩解患者的痛苦，又要為后續(xù)的病因治療打下基礎(chǔ)。從初診時的快速評估，到導(dǎo)尿術(shù)的精準(zhǔn)操作，再到尿管護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防，每一步都需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度與豐富的經(jīng)驗(yàn)?；仡櫠嗄甑呐R床實(shí)踐，我深刻體會到：1.個體化治療是核心：年輕、無合并癥患者可首選藥物+導(dǎo)尿，等待手術(shù)時機(jī)；高齡、合并多種疾