醫(yī)學(xué)急救水能應(yīng)用統(tǒng)計(jì)案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科護(hù)士站的窗前，看著樓下梧桐葉被秋風(fēng)吹得打著旋兒落下，我想起三個(gè)月前那個(gè)暴雨夜——120救護(hù)車(chē)?guó)Q著笛沖進(jìn)醫(yī)院時(shí)，患者張先生因高溫作業(yè)導(dǎo)致重度脫水、電解質(zhì)紊亂的樣子。那是我從業(yè)8年里，第一次如此直觀地感受到“急救水”在急性水鹽代謝失衡救治中的關(guān)鍵作用。這些年，隨著高溫作業(yè)、戶外運(yùn)動(dòng)、慢性病患者脫水等情況增多，急救水（即復(fù)方電解質(zhì)溶液）的臨床應(yīng)用頻率顯著上升。但在實(shí)際工作中，我發(fā)現(xiàn)部分低年資護(hù)士對(duì)急救水的適用場(chǎng)景、輸注速度、并發(fā)癥觀察等細(xì)節(jié)掌握不夠扎實(shí)，甚至出現(xiàn)過(guò)“盲目擴(kuò)容導(dǎo)致肺水腫”的教訓(xùn)。因此，我整理了去年科室68例使用急救水的病例，選取其中最典型的張先生案例，結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與護(hù)理實(shí)踐，制作了這份教學(xué)課件。希望通過(guò)“真實(shí)案例+數(shù)據(jù)支撐+護(hù)理全流程”的呈現(xiàn)，讓大家不僅“知其然”，更“知其所以然”，在臨床中真正做到“精準(zhǔn)補(bǔ)液、安全護(hù)液”。02病例介紹病例介紹2023年7月15日19:30，暴雨傾盆，120送來(lái)了45歲的張先生。他是工地施工員，當(dāng)天在38℃高溫下連續(xù)作業(yè)6小時(shí)，未及時(shí)補(bǔ)水。家屬描述：“下午4點(diǎn)他說(shuō)頭暈、惡心，我們以為是中暑，喝了藿香正氣水不管用；6點(diǎn)突然站不穩(wěn)，說(shuō)‘手腳發(fā)麻’，接著就開(kāi)始抽搐！”接診時(shí)，張先生意識(shí)模糊，皮膚干燥無(wú)彈性，唇舌干裂，四肢濕冷。測(cè)生命體征：體溫38.9℃，心率128次/分（律齊），呼吸26次/分，血壓85/50mmHg；指尖血糖5.8mmol/L（排除低血糖）；急診生化顯示：血鈉128mmol/L（正常135-145），血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5），血氯92mmol/L（正常96-106），肌酐112μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）。病例介紹結(jié)合病史與檢查，醫(yī)生診斷為“重度等滲性脫水伴電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯）、熱射病早期”，立即予開(kāi)放兩條靜脈通路，其中一條輸注復(fù)方氯化鈉注射液（即急救水，含Na?147mmol/L、Cl?156mmol/L、K?4mmol/L），另一條予林格液擴(kuò)容。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小吳邊操作邊講解：“評(píng)估要從‘生理-心理-社會(huì)’三維度切入，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響補(bǔ)液方案?！鄙碓u(píng)估：首先看脫水程度——張先生眼窩凹陷、皮膚彈性差（捏起手背皮膚后3秒才平復(fù)），符合重度脫水（失水量約為體重的6%-8%，按70kg計(jì)算約4200-5600ml）；其次關(guān)注循環(huán)狀態(tài)——血壓低、心率快、四肢濕冷，提示有效循環(huán)血容量不足；再查電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)——低鈉導(dǎo)致腦水腫（意識(shí)模糊），低鉀引發(fā)肌無(wú)力（抽搐）；最后看器官功能——肌酐升高、尿量30ml/h（正?！?0ml/h），提示腎灌注不足需警惕急性腎損傷。心理評(píng)估：張先生妻子攥著繳費(fèi)單的手直抖，反復(fù)問(wèn)：“他會(huì)不會(huì)腦損傷？以后還能干重活嗎？”這反映出家屬對(duì)病情的未知恐懼；張先生雖意識(shí)模糊，但偶爾會(huì)無(wú)意識(shí)地抓扯輸液管，說(shuō)明他可能存在不適引發(fā)的躁動(dòng)。護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估：張先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，兩個(gè)孩子在讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力大；工地未配備足夠的防暑物資（如便攜式補(bǔ)液鹽），作業(yè)安排未避開(kāi)高溫時(shí)段（12:00-15:00），這些社會(huì)因素是導(dǎo)致此次事件的重要誘因。評(píng)估結(jié)束時(shí)，小吳在護(hù)理記錄上寫(xiě)：“患者存在有效循環(huán)血容量不足、電解質(zhì)紊亂、潛在器官功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，心理及社會(huì)支持需求迫切。”我點(diǎn)點(diǎn)頭：“記住，評(píng)估不是填表格，是為后續(xù)護(hù)理診斷‘找靶子’。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出四大核心護(hù)理診斷：體液不足與高溫環(huán)境下大量出汗、未及時(shí)補(bǔ)液有關(guān)：依據(jù)是失水量＞體重5%，血壓下降、尿量減少等表現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）與體液丟失時(shí)電解質(zhì)同步流失有關(guān)：血鈉、血鉀低于正常范圍，伴意識(shí)障礙、抽搐等癥狀。有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、抽搐有關(guān)：患者躁動(dòng)時(shí)可能墜床或自拔管路。焦慮（家屬）與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)：家屬反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，情緒焦慮。這里需要特別說(shuō)明：護(hù)理診斷的排序不是“拍腦袋”決定的?！绑w液不足”直接威脅生命，必須優(yōu)先解決；“電解質(zhì)紊亂”會(huì)加重循環(huán)衰竭，需同步糾正；“有受傷的危險(xiǎn)”是安全防線；“焦慮”則影響治療配合度，需貫穿全程。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)：血鈉≥130mmol/L，血鉀≥3.5mmol/L，意識(shí)轉(zhuǎn)清；24小時(shí)內(nèi)：皮膚彈性恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥（如肺水腫、腦水腫）；住院期間：家屬焦慮評(píng)分（用HAMA量表）≤7分（正常范圍）。2小時(shí)內(nèi)：血壓升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量≥40ml/h；具體措施補(bǔ)液管理——精準(zhǔn)是關(guān)鍵急救水的輸注速度需“先快后慢”：前30分鐘快速輸注500ml（監(jiān)測(cè)CVP，患者CVP4cmH?O，允許快速補(bǔ)液）；1小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)1000ml；之后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）。同時(shí)，另一條通路輸注林格液（含少量鈣，可對(duì)抗低鉀引起的心肌應(yīng)激性增高）。我特別提醒小吳：“補(bǔ)液不是‘灌水’，要觀察‘三看’——看頸靜脈（是否充盈）、看肺部（有無(wú)濕啰音）、看尿量（是否達(dá)標(biāo)）。張先生剛輸完500ml時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他頸靜脈開(kāi)始顯露，肺部聽(tīng)診清晰，這說(shuō)明補(bǔ)液有效且未過(guò)量?！本唧w措施電解質(zhì)監(jiān)測(cè)——?jiǎng)討B(tài)是核心每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整急救水用量（低鈉時(shí)需限制自由水?dāng)z入，低鉀時(shí)需補(bǔ)鉀但濃度不超過(guò)0.3%）。張先生4小時(shí)后血鈉132mmol/L、血鉀3.2mmol/L，我們?cè)诩本人屑尤?0%氯化鉀15ml（配成500ml液體含鉀3g），緩慢靜滴（滴速≤60滴/分），并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（低鉀易致室性早搏）。具體措施安全防護(hù)——細(xì)節(jié)定成敗給張先生加用床欄，雙手約束（但每2小時(shí)松解一次，觀察肢端血運(yùn)）；抽搐時(shí)用壓舌板墊于上下臼齒間（避免舌咬傷）；躁動(dòng)時(shí)輕聲安撫：“張先生，我們?cè)诮o你補(bǔ)水，很快就不難受了?！边@些看似“小”的措施，避免了他墜床或拔管的風(fēng)險(xiǎn)。具體措施心理支持——共情是橋梁我拉著張妻的手說(shuō)：“我理解您現(xiàn)在特別怕，但我們已經(jīng)給他用上了最適合的補(bǔ)液方案，剛才血壓已經(jīng)升到95/60了，這是好跡象?！蓖瑫r(shí)用手機(jī)給他看類(lèi)似患者的康復(fù)案例（隱去隱私信息），并教她記錄張先生的口渴程度、尿量（用帶刻度的尿壺），讓她從“旁觀者”變成“參與者”，焦慮明顯緩解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急救水雖能救命，但若使用不當(dāng)，可能引發(fā)新問(wèn)題。我們重點(diǎn)觀察了以下并發(fā)癥：肺水腫這是快速補(bǔ)液最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。張先生前2小時(shí)共補(bǔ)了2000ml，我每30分鐘聽(tīng)診肺部：第1小時(shí)末雙肺底無(wú)啰音，第2小時(shí)末仍清晰，說(shuō)明容量合適。若出現(xiàn)呼吸急促、咳粉紅色泡沫痰，需立即減慢滴速，予半臥位、高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)用利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。腦水腫低鈉血癥糾正過(guò)快（＞12mmol/L/24h）會(huì)導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解。我們嚴(yán)格控制血鈉上升速度（張先生24小時(shí)內(nèi)血鈉從128升至138mmol/L，每小時(shí)約0.4mmol/L，符合指南要求）。同時(shí)觀察意識(shí)變化：他6小時(shí)后能喚醒，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題（如“叫什么名字”），說(shuō)明腦水腫在減輕。靜脈炎急救水含氯離子，對(duì)血管有刺激。我們選擇粗直的貴要靜脈穿刺，每4小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)（無(wú)紅腫、滲液），輸注時(shí)用熱敷墊（38℃）包裹輸液管，減少冷刺激。07健康教育健康教育張先生72小時(shí)后病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)普通病房。這時(shí)候的健康教育，既要“講現(xiàn)在”（如何鞏固療效），也要“防未來(lái)”（如何避免再發(fā)）。對(duì)患者：“老張，您現(xiàn)在雖然不脫水了，但血鉀還沒(méi)完全正常，吃飯要多吃香蕉、橙子、土豆（補(bǔ)鉀）；這兩天別喝太多白開(kāi)水（會(huì)稀釋血鈉），可以喝淡鹽水或者口服補(bǔ)液鹽（我拿給您看，就是這種藍(lán)色包裝的）?！睂?duì)家屬：“阿姨，以后老張干活時(shí)，您記得給他準(zhǔn)備帶鹽的綠豆湯，每半小時(shí)喝200ml（別等渴了再喝，那時(shí)已經(jīng)脫水了）；工地要是還讓他大中午干活，您可以找負(fù)責(zé)人反映——《防暑降溫措施管理辦法》規(guī)定，氣溫超37℃要停止室外露天作業(yè)。”對(duì)工地負(fù)責(zé)人（通過(guò)社區(qū)護(hù)士隨訪）：“我們統(tǒng)計(jì)了今年7月科室接收的12例工地脫水患者，都是同一施工隊(duì)的。建議配備便攜式補(bǔ)液鹽、遮陽(yáng)棚，調(diào)整作業(yè)時(shí)間（10:00-16:00安排室內(nèi)工作），這些措施能減少80%的脫水風(fēng)險(xiǎn)?！?8總結(jié)總結(jié)送走張先生那天，他硬塞給我一袋自家種的黃瓜：“小王護(hù)士，要不是你們，我這條命可能就交代了?！笨粗杭t的眼眶，我更深刻地理解了護(hù)理工作的意義——不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專(zhuān)業(yè)和溫度為患者筑起“生命防線”?；仡欉@個(gè)案例，我們可以提煉出三個(gè)教學(xué)重點(diǎn)：評(píng)估要“細(xì)”：脫水程度、電解質(zhì)水平、器官功能，每個(gè)指標(biāo)都是補(bǔ)液的“指揮棒”；補(bǔ)液要“準(zhǔn)”：急救水的輸注速度、總量、與其他液體的配伍，需動(dòng)態(tài)調(diào)整；教育要“實(shí)”：從患者到家屬再到社會(huì)，健康教育要“落地”