醫(yī)學(xué)急性心梗案例研討教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過一句話：“急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科的‘生死關(guān)’，護(hù)士的每一次評估、每一步操作，都可能直接影響患者的生存質(zhì)量甚至生命?！边@句話像一根弦，始終緊繃在我心里。急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。在臨床教學(xué)中，它是“以案例為中心”教學(xué)法的典型病種——從急診接診到CCU監(jiān)護(hù)，從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，從急性期護(hù)理到康復(fù)指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都滲透著護(hù)理專業(yè)的核心能力。今天，我想以去年經(jīng)手的一例典型急性前壁心?；颊叩淖o(hù)理過程為線索，和大家一起復(fù)盤、探討，既是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對教學(xué)思路的梳理。02病例介紹病例介紹我記得那是個周三的夜班，凌晨2點(diǎn)17分，急救車的鳴笛聲劃破了夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室時，患者王先生（52歲）正蜷縮著身體，左手緊攥胸口的睡衣，額頭布滿豆大的汗珠?！白o(hù)士，疼……疼得受不了……”他聲音發(fā)顫，說話間還不斷深呼吸，卻不敢用力。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時，伴惡心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片未緩解。現(xiàn)病史：患者于夜間12點(diǎn)左右無明顯誘因突發(fā)胸痛，初始為悶脹感，10分鐘后加重為壓榨樣疼痛，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），家屬立即取家中備用硝酸甘油舌下含服（既往有“不穩(wěn)定型心絞痛”病史3年），但疼痛未緩解，且逐漸向左側(cè)肩背部放射，遂撥打120。病例介紹既往史：高血壓病史5年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病史2年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）；吸煙史30年（20支/日），偶爾飲酒。體格檢查：T36.8℃，P108次/分（律不齊），R24次/分（淺快），BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心率108次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查（急診）：心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，可見室性早搏；心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；病例介紹血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg）；隨機(jī)血糖：13.2mmol/L。結(jié)合癥狀、體征及檢查，患者被確診為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（STEMI）”，立即啟動急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）流程。術(shù)中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位急性心?；颊?，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要全面掌握基礎(chǔ)信息，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。主觀評估1疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴疼痛評分為8分（10分為最痛），描述為“像塊大石頭壓著胸口，喘不過氣”，持續(xù)2小時未緩解，含服硝酸甘油無效，符合AMI典型疼痛特征（區(qū)別于心絞痛的“可緩解性”）。2心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“我是不是快不行了？”“支架能撐多久？”，家屬在旁抹淚，情緒高度緊張。評估顯示患者存在明顯焦慮（SAS量表評分58分，中度焦慮）。3健康認(rèn)知：患者對“高血壓需規(guī)律服藥”“糖尿病控制不佳的危害”認(rèn)知不足，自述“感覺沒癥狀就沒吃藥”，對心梗的誘因（如吸煙、熬夜）缺乏重視?？陀^評估生命體征：術(shù)后入CCU時，HR92次/分（仍有偶發(fā)室早），BP135/85mmHg，R20次/分，SPO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；體溫36.5℃，皮膚濕冷緩解，但仍有乏力感。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時復(fù)查hs-cTnI3.8ng/mL（峰值期），CK-MB82U/L；BNP（腦鈉肽）150pg/mL（輕度升高，提示早期心功能損傷）；隨機(jī)血糖11.5mmol/L（胰島素皮下注射后）。并發(fā)癥風(fēng)險：前壁心梗易并發(fā)心律失常（尤其是室性心律失常）、心力衰竭；患者有高血壓、糖尿病史，存在心源性休克潛在風(fēng)險；長期吸煙史增加了血管再狹窄風(fēng)險?；顒幽芰Γ盒g(shù)后24小時內(nèi)需絕對臥床，自主翻身困難，需協(xié)助進(jìn)食、洗漱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛：與心肌缺血缺氧、壞死組織刺激有關(guān)（NRS評分8分，持續(xù)不緩解）?；顒訜o耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關(guān)（術(shù)后乏力，需絕對臥床）?；谠u估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“生命安全-生理需求-心理需求”排序：潛在并發(fā)癥：心律失常（室速/室顫）、心力衰竭、心源性休克（依據(jù)：前壁心梗區(qū)域大，心電圖示室早，BNP升高）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（SAS評分58分，反復(fù)詢問病情）。知識缺乏：缺乏冠心病二級預(yù)防、用藥及生活方式管理的相關(guān)知識（未規(guī)律控制血壓、血糖，吸煙史）。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限性。針對王先生的情況，我們制定了“24小時內(nèi)控制疼痛及并發(fā)癥、72小時內(nèi)建立康復(fù)信心、出院前掌握自我管理技能”的三級目標(biāo)，并匹配了相應(yīng)措施。急性疼痛：24小時內(nèi)NRS評分≤3分環(huán)境與體位：立即安置于CCU單間，保持環(huán)境安靜、溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%）；協(xié)助取半臥位（抬高床頭15-30），減少回心血量，降低心臟負(fù)荷。鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注（緩慢，5分鐘內(nèi)），觀察呼吸頻率（用藥后R18次/分，無抑制）；同時持續(xù)吸氧（4L/min），維持SPO?≥95%（30分鐘后患者主訴“胸口壓悶感減輕”，NRS評分降至5分）。疼痛監(jiān)測：每15分鐘評估疼痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀（如惡心、出汗），記錄用藥后反應(yīng)，避免掩蓋病情變化（如支架內(nèi)血栓形成）。潛在并發(fā)癥：72小時內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（5導(dǎo)聯(lián)），重點(diǎn)觀察V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段變化及心律（如室早頻率＞5次/分、多源性室早需立即報告醫(yī)生）；準(zhǔn)備除顫儀、胺碘酮等急救物品于床旁（術(shù)后4小時曾出現(xiàn)短陣室速，立即予胺碘酮150mg靜推，轉(zhuǎn)為竇性心律）。心力衰竭觀察：每2小時測量血壓、心率、呼吸；記錄24小時出入量（目標(biāo)：入量≤出量500mL）；聽診雙肺底（術(shù)后12小時未聞及濕啰音）；監(jiān)測BNP（術(shù)后24小時降至120pg/mL）。休克預(yù)警：觀察皮膚溫度、尿量（保持＞0.5mL/kg/h），若出現(xiàn)BP＜90/60mmHg、意識模糊、尿量減少，立即建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或使用血管活性藥物（本例未發(fā)生）?；顒訜o耐力：3天內(nèi)逐步恢復(fù)床上活動分級活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時絕對臥床（協(xié)助床上排便，避免用力）；24-48小時可床上被動肢體按摩（每2小時1次，預(yù)防深靜脈血栓）；48-72小時鼓勵床上半坐起（每次10-15分鐘），主動屈伸下肢（需監(jiān)測HR、BP變化，無不適后逐步增加）。能量支持：予低鹽（＜5g/d）、低脂、糖尿病飲食（碳水化合物占50-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白占15-20%），少量多餐（每日5-6餐），避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)；術(shù)后6小時予溫流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時過渡至半流質(zhì)（粥、軟面條）。焦慮：48小時內(nèi)SAS評分降至40分以下心理安撫：主動介紹CCU環(huán)境（“這里有24小時監(jiān)護(hù)設(shè)備，我們會一直守著您”），用通俗語言解釋病情（“您的血管已經(jīng)打通了，現(xiàn)在需要慢慢恢復(fù)”）；允許家屬短暫陪伴（每次10分鐘），減輕孤獨(dú)感。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒），每日3次，每次5分鐘；播放輕音樂（患者選擇了《雨的印記》），轉(zhuǎn)移注意力。知識缺乏：出院前掌握二級預(yù)防要點(diǎn)用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（寫明藥名、劑量、時間、注意事項(xiàng)），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗血小板藥（阿司匹林+替格瑞洛需聯(lián)用12個月）、他汀類（需長期服用，定期查肝功能）、β受體阻滯劑（美托洛爾需從小劑量開始，監(jiān)測心率）、降糖藥（胰島素注射部位輪換）的作用及副作用（如黑便、肌肉酸痛需立即就診）。生活方式干預(yù)：與患者共同制定“戒煙計(jì)劃”（設(shè)定戒煙日，準(zhǔn)備口香糖替代）；指導(dǎo)監(jiān)測血壓（每日早晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小時）并記錄；強(qiáng)調(diào)“大便勿用力”（可予緩瀉劑如乳果糖）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心梗的并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)防線”，尤其在前3天（心肌水腫高峰期），需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：心律失常觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率（＜50次/分或＞120次/分需警惕）、心律（是否有早搏、傳導(dǎo)阻滯）、ST段（是否再次抬高）；詢問患者有無心悸、頭暈、黑矇。護(hù)理措施：保持靜脈通路通暢（便于急救用藥）；備齊急救藥品（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀；發(fā)現(xiàn)室速/室顫立即啟動急救流程（本例術(shù)后4小時出現(xiàn)短陣室速，及時干預(yù)后未進(jìn)展）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分需警惕）、血氧飽和度（＜95%需調(diào)高氧流量）；聽診肺部（濕啰音提示肺淤血）；觀察頸靜脈是否怒張、雙下肢有無水腫；記錄尿量（＜400mL/24h提示腎灌注不足）。護(hù)理措施：控制輸液速度（＜30滴/分）；取半臥位減少回心血量；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推），并觀察電解質(zhì)（本例術(shù)后BNP逐漸下降，未出現(xiàn)心衰癥狀）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓（＜90/60mmHg）、意識（淡漠或煩躁）、皮膚（濕冷、花斑）、尿量（＜0.5mL/kg/h）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，建立中心靜脈通路；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺）；準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）等輔助裝置（本例未發(fā)生）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿住院-康復(fù)-隨訪的“連續(xù)性工程”。針對王先生，我們分三階段開展：急性期（住院1-3天）重點(diǎn)：緩解焦慮，建立信任，告知“必須做”和“不能做”。01“必須做”：絕對臥床、按時服藥、配合監(jiān)測（如抽血、量血壓）；02“不能做”：用力排便、情緒激動、自行調(diào)整氧流量。03恢復(fù)期（住院4-7天）01020304重點(diǎn)：指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防?；顒樱簭拇策呑稹覂?nèi)行走（每次5-10分鐘，每日2-3次），以“不感疲勞、HR增加＜20次/分為宜”；飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（膽固醇＜300mg/d）、高纖維（燕麥、蔬菜），避免飽餐；戒煙：發(fā)放“戒煙手冊”，推薦使用尼古丁貼片（患者表示“為了家人，一定戒”）。出院后（3個月內(nèi)）重點(diǎn)：自我監(jiān)測，定期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、心率（55-60次/分）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）；癥狀識別：若出現(xiàn)胸痛（＞15分鐘不緩解）、呼吸困難、乏力加重，立即就診；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心肌酶、心臟彩超，1年復(fù)查冠脈造影。出院時，王先生握著我的手說：“以前總覺得自己身體好，現(xiàn)在才知道，病來如山倒。謝謝你們不僅救了我的命，還教會我怎么好好活?！边@句話讓我更深刻地理解：護(hù)理不僅是“治病”，更是“治心”。08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護(hù)理過程，我有三點(diǎn)深刻體會：第一，急性心梗的護(hù)理是“時間與生命的賽跑”。從急診分診到PCI開通血管，從疼痛評估到并發(fā)癥預(yù)防，