醫(yī)學(xué)甲亢突眼激素沖擊案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在內(nèi)分泌科工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次接觸甲亢突眼患者時的震撼——那雙因眼球突出而無法完全閉合的眼睛，帶著紅腫、流淚和難以言說的痛苦，患者說：“晚上根本睡不著，眼睛像被火烤著，還總怕自己一閉眼就再也睜不開。”從那時起，我便深刻意識到，甲亢突眼（Graves眼病，GO）不僅是甲狀腺功能異常的“附加癥狀”，更是一場對患者生理和心理的雙重考驗。在臨床中，中重度活動性GO患者常需接受糖皮質(zhì)激素沖擊治療，這是目前國內(nèi)外指南推薦的一線方案。但激素沖擊并非“一沖了之”——大劑量激素帶來的血糖波動、血壓升高、消化道潰瘍風(fēng)險，突眼本身導(dǎo)致的角膜暴露、視力損傷，加上患者因外貌改變和病痛產(chǎn)生的焦慮……每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員細致入微的觀察與干預(yù)。前言今天，我將以去年經(jīng)手的一位典型病例為切入點，結(jié)合臨床實踐中的經(jīng)驗與反思，與大家分享甲亢突眼激素沖擊治療的全程護理要點。希望通過這個案例，能讓護理同仁們更直觀地理解“以患者為中心”的整體護理在激素沖擊治療中的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了42歲的張女士。她是一名中學(xué)教師，性格開朗，但近3個月被“突眼”折磨得幾乎不敢出門——“學(xué)生說我像‘金魚眼’，鏡子里的自己我都認不出?！敝髟V與現(xiàn)病史張女士主訴：“雙眼突出伴脹痛、畏光流淚2月，加重1周?！?年前確診Graves病，規(guī)律服用甲巰咪唑，甲狀腺功能控制尚可（近3次復(fù)查TSH0.1-0.3mIU/L，F(xiàn)T34.5-5.2pmol/L，F(xiàn)T416-18pmol/L）。但近2月無誘因出現(xiàn)雙眼突出，伴晨起眼瞼腫脹、眼球活動時疼痛，近1周因加班勞累后癥狀加重，出現(xiàn)復(fù)視（看黑板字重影）、夜間無法完全閉眼（角膜暴露約2mm），自行滴用“潤眼液”無效。入院查體生命體征：T36.8℃，P92次/分（靜息狀態(tài)），BP135/85mmHg；突眼度：右眼19mm，左眼20mm（正?！?6mm）；眼瞼攣縮（上瞼緣至角膜上緣距離右眼4mm，左眼5mm，正常≤2mm）；球結(jié)膜充血水腫（右眼++，主訴與現(xiàn)病史左眼+++）；角膜熒光素染色：右眼下方點狀著色（提示輕度損傷），左眼陰性；視力：右眼0.8，左眼0.7（矯正后無改善）；眼球運動：向上、外展受限（右眼較左眼明顯）；甲狀腺Ⅱ度腫大，未及震顫，血管雜音（+）。輔助檢查甲狀腺功能：TSH0.08mIU/L（↓），F(xiàn)T36.1pmol/L（↑），F(xiàn)T422pmol/L（↑）；TRAb12.5IU/L（↑，正常＜1.75）；眼眶CT：雙側(cè)眼外肌增粗（下直肌最厚處6mm，內(nèi)直肌5mm），球后脂肪增多?；顒有栽u估（CAS評分）主訴與現(xiàn)病史根據(jù)歐洲GO臨床活動評分（CAS）：①自發(fā)性球后疼痛（+1）；②眼球運動時疼痛（+1）；③眼瞼充血（+1）；④結(jié)膜充血（+1）；⑤結(jié)膜水腫（+1）；⑥淚阜水腫（+1）；總分6分（≥3分提示活動性高），屬于中重度活動性GO，符合激素沖擊治療指征。治療方案經(jīng)多學(xué)科會診（內(nèi)分泌科+眼科+風(fēng)濕免疫科），制定方案：甲潑尼龍500mg靜脈滴注，每周1次，共6次（總劑量3g）；同時繼續(xù)甲巰咪唑10mgqd（控制甲亢）；輔以奧美拉唑20mgqd（護胃）、碳酸鈣D3片0.6gqd（防骨質(zhì)疏松）。03護理評估護理評估面對張女士，我們的護理評估從“人”而非“病”開始——她不僅是“甲亢突眼患者”，更是一位因外貌改變不敢見學(xué)生的老師，是擔(dān)心激素副作用的妻子，是被眼痛折磨得失眠的普通人。身體評估（重點在眼部與全身）眼部癥狀：患者主訴“眼睛像塞了塊石頭，脹痛得牽扯太陽穴”，畏光（需戴墨鏡），晨起眼瞼“腫得睜不開”，夜間因角膜暴露感“異物刺痛”（需頻繁滴人工淚液）。查體可見結(jié)膜充血水腫（左眼更重），角膜輕度損傷（右眼），眼球運動受限（影響她看黑板板書）。全身情況：靜息心率偏快（92次/分），提示甲亢未完全控制；血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg，提示激素可能誘發(fā)血壓升高）；既往無糖尿病、胃潰瘍史，但長期激素可能增加相關(guān)風(fēng)險。心理社會評估張女士入院時情緒低落，反復(fù)詢問：“激素會不會讓我變胖？突眼能恢復(fù)嗎？我還能回講臺嗎？”她的丈夫陪同入院，表現(xiàn)出擔(dān)憂：“她以前最愛打扮，現(xiàn)在連鏡子都不照。”經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估，得分為58分（輕度焦慮），主要焦慮源為“治療效果”“外貌改變”“激素副作用”。身體評估（重點在眼部與全身）輔助檢查解讀TRAb升高提示甲亢處于活動期，與GO進展相關(guān)；眼眶CT顯示眼外肌增粗，是突眼和復(fù)視的解剖學(xué)基礎(chǔ)；CAS評分6分，說明炎癥活動度高，激素沖擊能有效抑制免疫反應(yīng)、減輕水腫。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1有角膜損傷/潰瘍的危險——與突眼導(dǎo)致眼瞼不能完全閉合、角膜暴露、瞬目減少有關(guān)（現(xiàn)存：右眼已出現(xiàn)點狀角膜著色）。2急性疼痛（眼痛、頭痛）——與球后組織炎癥水腫、眼外肌受壓有關(guān)（患者VAS評分6分，影響睡眠）。3焦慮——與疾病外觀改變、治療效果不確定及激素副作用擔(dān)憂有關(guān)（SAS評分58分）。4潛在并發(fā)癥：激素相關(guān)不良反應(yīng)（高血糖、高血壓、消化道潰瘍、感染）——與大劑量甲潑尼龍沖擊治療有關(guān)。5知識缺乏（特定的）——缺乏GO疾病知識、激素沖擊注意事項及自我護理方法。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜無進一步損傷，結(jié)膜充血水腫減輕措施：眼部保護：①指導(dǎo)患者白天每2小時滴人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液），睡前涂紅霉素眼膏（覆蓋暴露的角膜），并用無菌紗布輕敷眼瞼（減少摩擦）；②避免強光刺激（病房拉窗簾，外出戴防紫外線墨鏡）；③告知勿用手揉眼（防止感染），清潔面部時避開眼周（溫水輕拭）。體位干預(yù)：指導(dǎo)高枕臥位（枕頭抬高15-20），減少夜間球后組織充血；白天避免長時間低頭（如改看手機為平視）。動態(tài)觀察：每日用裂隙燈檢查角膜（重點觀察著色范圍是否擴大），記錄結(jié)膜充血程度（從+++到+的變化），監(jiān)測視力（每日早8點固定時間測量）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)眼痛VAS評分≤3分，睡眠改善措施：藥物輔助：遵醫(yī)囑在激素沖擊前30分鐘靜滴奧美拉唑（護胃），沖擊后觀察疼痛是否緩解（激素本身有抗炎鎮(zhèn)痛作用）；若疼痛劇烈（VAS＞7分），可短期使用非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉），但需警惕胃腸道反應(yīng)。物理緩解：指導(dǎo)患者用40℃濕熱毛巾（無菌紗布包裹）熱敷眼周（每次10分鐘，每日2次），促進血液循環(huán)；避免冷敷（可能加重血管收縮，增加水腫）。環(huán)境調(diào)整：病房保持安靜（夜間噪音＜40分貝），光線柔和（使用壁燈），協(xié)助患者取舒適體位（半臥位減輕眼周壓力）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評分≤50分，能主動表達需求護理目標(biāo)與措施措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋GO與甲亢的關(guān)系（“您的突眼是因為免疫系統(tǒng)‘攻擊’了眼睛周圍的組織，激素能幫我們‘按下暫停鍵’”），展示同類患者治療前后對比圖（保護隱私），強調(diào)“60%的中重度GO患者經(jīng)規(guī)范治療后突眼會改善”。情緒支持：每日留出10分鐘“專屬對話時間”，傾聽她對“不能上課”的失落（“學(xué)生們給我發(fā)了好多加油視頻，可我不敢看”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在好好治療，就是給學(xué)生最好的榜樣——面對困難不放棄?！奔覍賲⑴c：單獨與張女士丈夫溝通，指導(dǎo)他多陪伴（如一起聽音樂、回憶旅行趣事），避免說“別擔(dān)心”這類無效安慰，改為“我陪你一起了解治療”。目標(biāo)4：住院期間無激素相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生措施：血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（激素可能在用藥后4-6小時升高血糖），張女士沖擊后第2天空腹血糖6.8mmol/L（基礎(chǔ)5.2mmol/L），及時調(diào)整飲食（減少精制糖，增加粗糧），未使用降糖藥。血壓管理：每日早晚固定時間測量血壓（晨起排空膀胱后、靜息10分鐘），沖擊后第3天血壓145/90mmHg，指導(dǎo)低鹽飲食（每日＜5g鹽），避免情緒激動，未予降壓藥（3天后自行回落至130/85mmHg）。消化道保護：觀察大便顏色（有無黑便）、是否反酸，張女士治療期間未出現(xiàn)腹痛，大便潛血陰性，奧美拉唑持續(xù)使用至沖擊結(jié)束后2周。目標(biāo)4：住院期間無激素相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生感染預(yù)防：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅家屬1人），指導(dǎo)勤洗手（七步洗手法），監(jiān)測體溫（每日4次），張女士未出現(xiàn)發(fā)熱。目標(biāo)5：出院前掌握自我護理要點措施：示范+回示：教張女士正確滴眼藥水（仰頭→下拉下眼瞼→滴入結(jié)膜囊→閉眼1分鐘），她第一次操作時滴到了眼皮上，我們反復(fù)糾正：“別緊張，慢慢來，就像給植物澆水要澆到根上一樣?！眻D文手冊：制作“GO自我護理卡”（附示意圖），包括“夜間護眼三步法”（涂眼膏→蓋紗布→戴眼罩）、“激素副作用預(yù)警信號”（如“口干多飲、大便發(fā)黑、關(guān)節(jié)痛”需立即就診）。目標(biāo)4：住院期間無激素相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生提問反饋：出院前通過提問確認掌握情況：“如果眼睛突然看不清，你會怎么做？”她回答：“馬上聯(lián)系醫(yī)生，不自己滴藥?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張女士的治療中，我們重點關(guān)注了兩類并發(fā)癥：激素相關(guān)并發(fā)癥高血糖：甲潑尼龍可促進肝糖原輸出、抑制外周組織對葡萄糖的利用。張女士沖擊后第2天空腹血糖6.8mmol/L（臨界值），我們通過飲食干預(yù)（如早餐將粥改為全麥面包）、增加餐后散步（15分鐘/次），3天后血糖回落至5.5mmol/L。消化道潰瘍：大劑量激素抑制前列腺素合成，損傷胃黏膜。我們除了常規(guī)使用奧美拉唑，還叮囑張女士“避免空腹喝濃茶、咖啡，吃飯細嚼慢咽”。住院期間她未訴腹痛，大便顏色正常。感染：激素抑制免疫，張女士治療期間我們嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸她前后必洗手），并提醒她“近期別去人多的地方，戴口罩”。突眼相關(guān)并發(fā)癥暴露性角膜炎：張女士右眼已有輕度角膜損傷，我們加強了夜間護眼（睡前涂眼膏+戴硅膠眼罩），3天后裂隙燈檢查顯示角膜著色范圍縮小。01視神經(jīng)病變：這是最嚴重的并發(fā)癥（可能致盲），表現(xiàn)為視力驟降、視野缺損。我們每日監(jiān)測視力（使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表），張女士治療期間視力穩(wěn)定（右眼0.8→0.9，左眼0.7→0.8）。02復(fù)視加重：因眼外肌水腫，張女士治療初期復(fù)視仍存在，我們指導(dǎo)她“看東西時先集中注意力，必要時戴單側(cè)眼罩（交替使用）”，并告知“激素起效需要時間（通常2-4周），別著急”。0307健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€性化健康教育清單”，重點強調(diào)：疾病認知“GO不是‘治不好的丑病’，它和甲亢一樣，是免疫系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。規(guī)范治療（包括激素和控制甲亢）能有效緩解癥狀，但需要耐心——你的CAS評分6分，屬于活動期，激素沖擊是目前最有效的方法，大部分患者3個月內(nèi)會看到改善。”自我護理眼部護理：繼續(xù)白天滴人工淚液（4-6次/日），睡前涂眼膏；避免長時間用眼（看手機≤30分鐘/次）；勿化眼妝（防止化妝品刺激）。01用藥管理：嚴格按醫(yī)囑服用甲潑尼龍（“每周四上午來院靜滴，不能漏打”）、甲巰咪唑（“漏服后不要補雙倍，下次正常吃”）、奧美拉唑（“激素結(jié)束后再吃2周”）。01生活方式：戒煙（明確告知“吸煙會加重GO，研究顯示吸煙者突眼改善率降低50%”）；限碘飲食（不吃海帶、紫菜，用無碘鹽）；保持情緒穩(wěn)定（“生氣時心率加快，可能加重眼周充血”）。01復(fù)診計劃“出院后2周復(fù)查甲狀腺功能、血糖、血壓；1個月復(fù)查眼眶CT（看眼外肌水腫是否減輕）；3個月評估突眼度（目標(biāo)右眼≤18mm，左眼≤19mm）。如果出現(xiàn)視力突然下降、眼痛劇烈、黑便，立即就診！”08總結(jié)總結(jié)1回顧張女士的治療過程，從入院時焦慮失眠的“不敢睜眼”，到出院時能笑著說“我準(zhǔn)備把學(xué)生的加油視頻做成相冊”，護理的每一步都