醫(yī)學(xué)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事外科護(hù)理工作15年，最深刻的體會(huì)是：每一種疾病背后，都是患者真實(shí)的痛苦與期待。甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲旁亢”）對(duì)我而言曾是個(gè)相對(duì)陌生的領(lǐng)域，直到2022年春天，一位被骨痛折磨5年的患者住進(jìn)我們科室——他彎腰時(shí)像張弓，走路需拄雙拐，連翻身都要家人幫忙。那次經(jīng)歷讓我意識(shí)到，甲旁亢雖不如甲狀腺疾病“知名”，卻能通過(guò)骨骼、腎臟、心血管等多系統(tǒng)“靜悄悄”地摧毀健康。甲旁亢是因甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多引起的代謝性疾病，分為原發(fā)性（腺瘤、增生等）、繼發(fā)性（慢性腎衰等刺激）和三發(fā)性（繼發(fā)基礎(chǔ)上自主分泌）。其中原發(fā)性占80%-85%，手術(shù)是唯一能根治的方法。但手術(shù)成功與否，不僅取決于外科醫(yī)生的技術(shù)，更依賴圍手術(shù)期護(hù)理的精細(xì)程度——從術(shù)前糾正高鈣危象，到術(shù)后預(yù)防致命性低鈣血癥；從緩解患者因骨痛產(chǎn)生的焦慮，到教會(huì)家屬觀察手足抽搐的早期信號(hào)……每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終預(yù)后。前言今天，我想以2023年經(jīng)手的一例原發(fā)性甲旁亢手術(shù)患者為例，和大家分享從入院到出院的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。這個(gè)案例里，患者從“走10米就疼得冒冷汗”到術(shù)后3天能自己端碗吃飯，讓我更深刻理解了“護(hù)理是治愈的另一半”這句話的分量。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，2023年4月12日入院。主訴：“反復(fù)腰背痛5年，加重伴右腎結(jié)石1年”?，F(xiàn)病史5年前無(wú)誘因出現(xiàn)腰背部鈍痛，活動(dòng)后加重，休息可緩解，未重視。2年前因“突發(fā)右腎絞痛”查B超示右腎多發(fā)結(jié)石（最大約0.8cm），當(dāng)時(shí)測(cè)血鈣2.8mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），未系統(tǒng)治療。近1年腰背痛加劇，夜間痛醒次數(shù)增多，行走時(shí)需扶墻，遂至我院就診。既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿病；長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，飲食偏咸，每日飲水約800ml（自述“干活顧不上喝水”）；無(wú)家族性結(jié)石或甲旁亢病史。輔助檢查現(xiàn)病史實(shí)驗(yàn)室：血鈣3.2mmol/L（高鈣血癥），血磷0.7mmol/L（正常0.8-1.45），PTH280pg/mL（正常15-65）；尿鈣280mg/24h（正常100-300，但結(jié)合高血鈣提示腎小管重吸收障礙）；骨密度：腰椎T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）。影像學(xué)：頸部超聲示右葉下極甲狀旁腺區(qū)低回聲結(jié)節(jié)（1.2cm×0.8cm），血供豐富；SPECT-CT（甲狀旁腺顯像）提示“右葉下極甲狀旁腺腺瘤可能”；腹部CT示右腎多發(fā)結(jié)石（最大1.2cm），雙腎實(shí)質(zhì)鈣化灶。治療經(jīng)過(guò)現(xiàn)病史入院后完善檢查，排除繼發(fā)性甲旁亢（腎功能正常，維生素D水平25ng/mL正常），診斷為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（右葉下極腺瘤）”。經(jīng)多學(xué)科討論（外科、內(nèi)分泌科、麻醉科），于4月18日在全麻下行“右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)”，術(shù)中快速病理證實(shí)為“甲狀旁腺腺瘤”，保留其余甲狀旁腺組織。術(shù)后第1天血鈣降至2.0mmol/L，PTH35pg/mL；術(shù)后第3天可下床活動(dòng)，骨痛明顯緩解；4月22日出院，出院時(shí)血鈣2.2mmol/L，無(wú)手足麻木等不適。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王大叔的入院通知時(shí)，我先翻看病歷——高血鈣、腎結(jié)石、骨痛，這三個(gè)關(guān)鍵詞像線索串起了他的痛苦。但護(hù)理評(píng)估不能只看數(shù)據(jù)，更要“看見(jiàn)”患者本人。術(shù)前評(píng)估癥狀評(píng)估：疼痛：主訴腰背部“像被鈍器砸”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（0-10分），夜間靜息痛明顯，翻身需家屬協(xié)助；雙下肢無(wú)放射痛，無(wú)病理性骨折史。泌尿系癥狀：無(wú)肉眼血尿，偶有排尿不暢（結(jié)石所致），每日尿量約1500ml（飲水量少）。其他：食欲減退（高鈣抑制胃腸蠕動(dòng)），近半年體重下降5kg；睡眠差（每晚僅3-4小時(shí)），精神萎靡。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)：重點(diǎn)關(guān)注血鈣（3.2mmol/L，接近高鈣危象閾值3.5mmol/L）、PTH（280pg/mL）、尿鈣及骨密度。高血鈣可能引發(fā)心律失常、意識(shí)改變，需警惕；骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高（Morse評(píng)分45分，屬高風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)前評(píng)估心理狀態(tài)：王大叔反復(fù)說(shuō)：“我以為是年紀(jì)大了腰腿疼，沒(méi)想到是甲狀旁腺的問(wèn)題。手術(shù)能治好嗎？萬(wàn)一切錯(cuò)了怎么辦？”家屬（兒子）補(bǔ)充：“他最近總說(shuō)‘治不好就算了’，我們勸也勸不動(dòng)。”評(píng)估顯示焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后評(píng)估手術(shù)當(dāng)天下午，王大叔返回病房。我守在床邊，逐項(xiàng)評(píng)估：生命體征：血壓130/80mmHg，心率82次/分（平穩(wěn)）；呼吸18次/分，無(wú)呼吸困難。切口：頸部敷料干燥，無(wú)滲血滲液；觸診頸部無(wú)明顯腫脹（警惕術(shù)后出血）。術(shù)前評(píng)估神經(jīng)肌肉興奮性：輕叩耳前面神經(jīng)（Chvostek征）陰性，束臂試驗(yàn)（Trousseau征）陰性（無(wú)低鈣早期表現(xiàn)）。1主訴：切口疼痛VAS評(píng)分3分（可耐受），腰背痛“明顯輕了，像卸下塊石頭”；未訴聲音嘶啞或飲水嗆咳（警惕喉返神經(jīng)損傷）。2實(shí)驗(yàn)室：術(shù)后6小時(shí)血鈣2.1mmol/L（較術(shù)前下降，符合“骨饑餓綜合征”表現(xiàn)），PTH40pg/mL（接近正常）。304護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣患者需求：有低鈣血癥的危險(xiǎn)：與腺瘤切除后PTH驟降、骨骼“快速攝取鈣”（骨饑餓）有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后血鈣2.1mmol/L，低于術(shù)前）。05焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”）。急性疼痛（腰背部、手術(shù)切口）：與高鈣血癥引起的骨吸收、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分術(shù)前6分，術(shù)后3分）。知識(shí)缺乏（疾病與術(shù)后護(hù)理）：與患者文化程度（小學(xué)）、首次接觸甲旁亢有關(guān)（依據(jù)：患者提問(wèn)“為什么術(shù)后要喝牛奶？”“什么時(shí)候能干活？”）。潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血：與頸部手術(shù)解剖位置鄰近神經(jīng)、血管有關(guān)（依據(jù)：手術(shù)區(qū)域涉及喉返神經(jīng)走行區(qū)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是讓患者感受到“被理解、被保護(hù)”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體措施，貫穿“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”全鏈條。目標(biāo)1：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分術(shù)前：藥物：遵醫(yī)囑予降鈣素（抑制骨吸收，減輕骨痛）、非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（王大叔反饋“吃藥2小時(shí)后，腰沒(méi)那么脹了”）。非藥物：指導(dǎo)“三點(diǎn)支撐翻身法”（雙肘+健側(cè)下肢用力），避免腰部受力；夜間調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂(lè)助眠。術(shù)后：護(hù)理目標(biāo)與措施評(píng)估切口疼痛：每4小時(shí)詢問(wèn)“切口是脹還是銳痛？”（王大叔說(shuō)“像被蚊子咬，能忍住”），必要時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（避免影響凝血）。體位：取半臥位（減少頸部張力，利于呼吸和引流），協(xié)助拍背排痰（預(yù)防肺部感染，減輕咳嗽引起的切口痛）。目標(biāo)2：患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)不發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥（血鈣≥1.8mmol/L）監(jiān)測(cè)：術(shù)后每6小時(shí)測(cè)血鈣（前3天），同時(shí)觀察口周、指尖是否麻木（低鈣早期信號(hào)）。王大叔術(shù)后12小時(shí)訴“嘴唇有點(diǎn)發(fā)木”，立即測(cè)血鈣1.9mmol/L（輕度低鈣）。干預(yù)：輕度低鈣（血鈣1.8-2.0mmol/L）：口服碳酸鈣D3（1.5gtid），同時(shí)喝高鈣牛奶（每日500ml），告知“牛奶和鈣片間隔1小時(shí)，避免影響吸收”。護(hù)理目標(biāo)與措施中重度低鈣（血鈣＜1.8mmol/L）：備10%葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后靜推），但王大叔未進(jìn)展至此。教育：告訴王大叔：“您的骨頭像餓了很久的孩子，術(shù)后會(huì)拼命‘搶’血里的鈣，所以要多吃含鈣的，還要補(bǔ)維生素D幫助吸收。”目標(biāo)3：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述重點(diǎn)術(shù)前：用“畫(huà)圖法”解釋甲狀旁腺位置（在甲狀腺后面，像四顆小豆子）、腺瘤如何導(dǎo)致高鈣；強(qiáng)調(diào)“多喝水（每日2000ml）能預(yù)防結(jié)石長(zhǎng)大”，示范“如何用帶刻度的水杯記錄飲水量”。術(shù)后：用“清單法”列出注意事項(xiàng)：“①3天內(nèi)頸部少活動(dòng)（避免切口牽拉）；②出現(xiàn)手像‘雞爪’一樣抽（手足搐搦），立即按鈴；③出院后1個(gè)月復(fù)查血鈣、PTH?！蓖醮笫鍍鹤佑檬謾C(jī)拍了清單，說(shuō)“回家慢慢看”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者焦慮緩解，SAS評(píng)分≤50分情感支持：陪王大叔聊他的農(nóng)田（“您種的玉米今年能收多少？”），拉近距離后再談病情：“我理解您擔(dān)心手術(shù)，但我們科做過(guò)30多例甲旁亢手術(shù)，復(fù)發(fā)率不到5%?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)和王大叔兒子溝通：“您爸爸表面說(shuō)‘治不好就算了’，其實(shí)是怕拖累你們。多和他說(shuō)‘我們陪您慢慢恢復(fù)’，比說(shuō)‘別瞎想’管用。”后來(lái)兒子每天陪他散步10分鐘，王大叔明顯開(kāi)朗了。目標(biāo)5：無(wú)喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)：術(shù)后每2小時(shí)詢問(wèn)“能發(fā)聲音嗎？”“喝水嗆嗎？”王大叔術(shù)后4小時(shí)試飲水30ml，無(wú)嗆咳；說(shuō)話聲音稍啞（考慮麻醉插管刺激），術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)正常。出血觀察：每小時(shí)查看頸部敷料，觸摸頸前是否有“飽滿感”（提示皮下積血）；監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞24次/分警惕氣道受壓）。王大叔術(shù)后未出現(xiàn)滲血，呼吸平穩(wěn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲旁亢術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是低鈣血癥，其次是喉返神經(jīng)損傷和出血。這三個(gè)“關(guān)卡”需要護(hù)士像“哨兵”一樣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。低鈣血癥：最常見(jiàn)的“隱形危機(jī)”表現(xiàn)：早期為口周、指尖麻木（王大叔術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)），進(jìn)展后為手足搐搦（手腕屈曲、手指強(qiáng)直如“助產(chǎn)士手”），嚴(yán)重時(shí)喉痙攣、癲癇發(fā)作。護(hù)理關(guān)鍵：識(shí)別高危人群：骨密度越低（王大叔T值-3.2）、術(shù)前PTH越高（280pg/mL），術(shù)后越易發(fā)生“骨饑餓”。補(bǔ)鈣要“階梯式”：輕度口服，中重度靜推，極重度需持續(xù)靜滴（如血鈣＜1.6mmol/L）。心理安撫：患者出現(xiàn)麻木時(shí)易恐慌，需解釋“這是骨頭在‘吸收鈣’，補(bǔ)夠就好了”，減輕焦慮。喉返神經(jīng)損傷：最易被忽視的“聲音危機(jī)”低鈣血癥：最常見(jiàn)的“隱形危機(jī)”表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為呼吸困難（需緊急氣管插管）。1護(hù)理關(guān)鍵：2術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是高發(fā)期（水腫或血腫壓迫），需動(dòng)態(tài)評(píng)估聲音變化。3指導(dǎo)患者“少說(shuō)話，用文字或手勢(shì)交流”（減少聲帶疲勞），必要時(shí)請(qǐng)語(yǔ)言治療師會(huì)診。4術(shù)后出血：最緊急的“致命危機(jī)”5表現(xiàn)：頸部迅速腫脹、敷料滲血、呼吸急促（＞30次/分）、煩躁（缺氧早期）。6護(hù)理關(guān)鍵：7術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次，尤其是全麻清醒后（患者吞咽動(dòng)作增多，可能誘發(fā)出血）。8床旁備氣管切開(kāi)包（10分鐘內(nèi)可使用），一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生。907健康教育健康教育出院前一天，王大叔坐在床邊整理行李，抬頭問(wèn)我：“護(hù)士，我回家后能挑水嗎？”這讓我意識(shí)到，健康教育不是“發(fā)張單子”，而是要解答患者最關(guān)心的“生活問(wèn)題”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“甲狀旁腺長(zhǎng)了個(gè)‘壞東西’，一直分泌激素偷骨頭里的鈣，所以骨頭疼、長(zhǎng)結(jié)石”。飲食指導(dǎo)：低鈣飲食（術(shù)前高血鈣時(shí)）？不！很多人誤解甲旁亢要“低鈣飲食”，但實(shí)際上術(shù)前高鈣是因?yàn)镻TH異常，限制鈣攝入反而可能刺激PTH分泌。正確做法是“正常鈣飲食（每日800-1000mg），多喝水（2000ml/天）稀釋尿液，預(yù)防結(jié)石”。術(shù)后教育（出院前）健康教育補(bǔ)鈣與復(fù)查：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每天吃鈣片（1.5g）+維生素D（800IU），3個(gè)月后復(fù)查骨密度和血鈣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量?！碧貏e提醒王大叔：“別自己停藥，骨頭‘餓’了好幾年，需要慢慢補(bǔ)?！被顒?dòng)與安全：“3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈彎腰（防骨折），可以散步、打太極。”王大叔記筆記：“不挑水，不扛玉米袋?！卑Y狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)手抽、嘴麻、聲音啞，立刻來(lái)醫(yī)院；如果又腰疼，可能是結(jié)石復(fù)發(fā)，記得查超聲?！遍L(zhǎng)期隨訪（出院后）建立隨訪檔案，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月電話隨訪，重點(diǎn)詢問(wèn)血鈣監(jiān)測(cè)情況、骨痛是否反復(fù)、飲食依從性。王大叔出院2個(gè)月時(shí)反饋：“腰不疼了，能自己澆地了，血鈣查了兩次都是2.3mmol/L。”08總結(jié)總結(jié)送走王大叔那天，他硬塞給我一把自家種的青豌豆：“護(hù)士，多虧你們盯著，我這把老骨頭才算保住了?！边@句話比任何考核評(píng)分都珍貴?；仡欉@個(gè)案例，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：細(xì)節(jié)決定預(yù)后：術(shù)后低鈣的早期識(shí)別（口周麻木）、骨痛患者的翻身指導(dǎo)、高鈣血癥的飲水管理……每