醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在胸外科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胸外科的護理，三分在技術(shù)，七分在用心——每一根引流管的波動、每一聲咳嗽的頻率、每一次體溫的變化，都是患者在向你‘說話’?！倍谶@其中，肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺（BronchopleuralFistula,BPF）的護理，更是考驗著我們對細節(jié)的敏銳度和對病情的預(yù)判力。支氣管胸膜瘺是肺葉切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%-5%，但在合并感染、營養(yǎng)不良或糖尿病的患者中可高達10%以上。它指的是支氣管殘端與胸膜腔之間形成異常通道，導致氣體、痰液甚至膿液經(jīng)瘺口進入胸腔，輕則延長住院時間，重則引發(fā)膿胸、呼吸衰竭甚至死亡。我曾參與過10余例BPF患者的全程護理，深刻體會到：早期識別、精準干預(yù)、多維度支持，是降低BPF危害的關(guān)鍵。今天，我將以2023年6月我們科室收治的一例典型病例為切入點，結(jié)合臨床實踐，與大家分享這類患者的護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得那天是周三上午，我正在治療室配藥，主管醫(yī)生王主任匆匆喊我：“23床張師傅術(shù)后第5天，情況不對，你過來看看?！被颊邚埬?，男，62歲，因“右肺上葉占位（考慮周圍型肺癌）”于6月10日在全麻下行“胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)前檢查：PS評分1分，肺功能FEV1占預(yù)計值75%，空腹血糖6.8mmol/L（未規(guī)律監(jiān)測），營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分3分（存在營養(yǎng)風險）。術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，胸腔閉式引流管引出淡血性液體約200ml，無氣泡溢出；術(shù)后第3天，引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約100ml/日；術(shù)后第4天，患者主訴“咳嗽時右側(cè)胸痛加重”，引流瓶內(nèi)出現(xiàn)少量氣泡；術(shù)后第5天晨間，患者突發(fā)高熱（39.2℃），咳嗽頻繁，咳黃綠色膿痰約50ml，引流管持續(xù)有氣泡溢出，24小時引流液增至350ml，呈渾濁膿性。病例介紹急查胸部CT提示：右側(cè)胸腔見液氣平面，右肺上葉支氣管殘端周圍見不規(guī)則低密度影，與胸膜腔相通；支氣管鏡檢查見右肺上葉殘端局部黏膜壞死，直徑約3mm瘺口，可見膿性分泌物溢出——至此，BPF診斷明確。03護理評估護理評估面對張師傅的病情變化，我們立即啟動了多維度護理評估：身體評估生命體征：T39.2℃，P112次/分，R24次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧2L/min）。呼吸系統(tǒng)：右肺呼吸音低，可聞及濕啰音；咳嗽劇烈，痰液量多（約50ml/日），色黃黏稠，有腥臭味；胸腔引流管水柱波動明顯（約8-10cmH?O），持續(xù)氣泡溢出，引流液呈膿性，靜置后分層（上層澄清，下層渾濁）。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重58kg（BMI20.1），皮膚彈性稍差，雙下肢無水腫；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。疼痛評估：咳嗽時VAS評分6分，靜息時3分。心理社會評估張師傅是退休工人，性格要強，術(shù)前曾說“切了肺我還能遛彎”；術(shù)后病情反復讓他情緒低落，多次問：“是不是治不好了？”家屬（老伴和兒子）雖陪伴，但對BPF認知不足，反復詢問“會不會有生命危險”。輔助檢查血常規(guī)：WBC18.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞89%；C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常＜10mg/L）；痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（對頭孢哌酮舒巴坦敏感）；血氣分析：pH7.42，PaO?78mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)張師傅存在感染控制不佳、呼吸功能受損、營養(yǎng)支持不足、心理壓力大等問題，需要針對性干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們提出以下護理問題：氣體交換受損：與BPF導致胸膜腔積氣、肺復張不全有關(guān)（依據(jù)：SpO?92%，呼吸淺快，CT示液氣平面）。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力（術(shù)后疼痛抑制咳嗽）、瘺口持續(xù)排痰有關(guān)（依據(jù)：咳黃綠色膿痰，每日約50ml，咳嗽時胸痛加重）。體溫過高：與BPF合并胸腔感染有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，WBC及CRP升高，痰培養(yǎng)陽性）。焦慮：與病情反復、擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：情緒低落，反復詢問“治不好怎么辦”）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與術(shù)后高代謝、食欲下降、低白蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：BMI20.1，血清白蛋白32g/L）。潛在并發(fā)癥：膿胸、呼吸衰竭、瘺口擴大。05護理目標與措施護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容針對上述診斷，我們制定了“以控制感染為核心，以改善呼吸功能為重點，兼顧營養(yǎng)支持與心理疏導”的護理方案，具體如下：體位管理：取患側(cè)（右側(cè)）臥位，減少健側(cè)肺受壓，同時利用重力作用使瘺口位于低位，降低痰液反流入健側(cè)的風險（實踐中發(fā)現(xiàn)，患者取右側(cè)臥位時咳嗽次數(shù)減少約30%）。氧療護理：持續(xù)鼻導管吸氧2L/min，每2小時監(jiān)測SpO?并記錄；若SpO?＜92%，臨時提高氧流量至3L/min并報告醫(yī)生（張師傅在調(diào)整體位后2小時，SpO?升至94%）。（一）氣體交換受損——目標：72小時內(nèi)SpO?≥95%（鼻導管吸氧2L/min），呼吸頻率≤20次/分護理目標與措施促進肺復張：每日2次協(xié)助患者進行深呼吸訓練（用吹氣球法，每次10-15分鐘），指導有效咳嗽（雙手按壓術(shù)區(qū)減輕疼痛），必要時行霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）稀釋痰液，促進排痰。（二）清理呼吸道無效——目標：痰液量3日內(nèi)減少至20ml/日，痰液變稀薄易咳出痰液管理：觀察痰液顏色、量、性質(zhì)（張師傅痰液從黃綠色轉(zhuǎn)為淡黃色，提示感染控制），指導其每次咳嗽前喝溫水100ml濕化氣道；每日3次拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開術(shù)區(qū)）。疼痛干預(yù)：咳嗽前30分鐘予口服洛芬待因片（1片），疼痛VAS評分控制在3分以下（患者反饋“咳嗽時沒那么疼了，能把痰咳出來”）。護理目標與措施胸腔引流管護理：保持引流管通暢，避免打折、受壓；觀察水柱波動（正常4-6cmH?O，張師傅因持續(xù)漏氣波動達8-10cm），記錄24小時引流量（從350ml/日降至200ml/日）；每日更換引流瓶時嚴格無菌操作，防止逆行感染。（三）體溫過高——目標：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，3日內(nèi)恢復正常物理降溫：體溫＞38.5℃時，予冰袋冷敷額頭、腋窩（避開心前區(qū)），每30分鐘更換位置；溫水擦?。ㄖ攸c頸部、腹股溝），每次15-20分鐘。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（體溫39.2℃時），觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。感染控制：按痰培養(yǎng)結(jié)果使用頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h），確保藥物在血中有效濃度（嚴格控制輸液時間，每劑輸注30分鐘）；每日消毒引流管口周圍皮膚（0.5%碘伏），更換敷料（若滲液多則每日2次）。護理目標與措施（四）焦慮——目標：3日內(nèi)患者能表達內(nèi)心感受，焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下認知干預(yù)：用簡單易懂的語言解釋BPF的成因（“手術(shù)切口還沒長好，漏了個小口子”）、治療方案（“控制感染后，瘺口可能自己長好”）及成功案例（“去年有位大爺和您情況類似，住了3周就出院了”）。情感支持：每天晨間護理時留5分鐘聽患者傾訴（張師傅說“擔心拖累家人”），鼓勵家屬參與護理（教老伴如何拍背、觀察痰液）；在病房放置綠植，播放輕音樂（患者偏好民歌），營造溫馨環(huán)境。護理目標與措施（五）營養(yǎng)失調(diào)——目標：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，體重增加0.5kg飲食指導：予高蛋白、高熱量、易消化飲食（如魚粥、雞蛋羹、蛋白粉），少量多餐（每日6餐）；避免辛辣刺激食物（患者曾因吃辣椒后咳嗽加重）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日2次（每次200ml），補充熱量及蛋白質(zhì)。監(jiān)測指標：每周2次檢測血清白蛋白、前白蛋白，每日記錄飲食攝入量（張師傅從每日攝入800kcal增至1500kcal）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理BPF患者若護理不當，易繼發(fā)膿胸、呼吸衰竭甚至瘺口擴大，需重點監(jiān)測以下指標：膿胸觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液呈膿性、有臭味，血常規(guī)WBC持續(xù)升高；若患者出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸急促，需警惕膿胸形成。護理措施：加強引流（必要時行胸腔沖洗，用0.9%氯化鈉250ml+慶大霉素8萬U緩慢注入胸腔，保留30分鐘后開放引流）；遵醫(yī)囑升級抗生素（若痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌）。呼吸衰竭觀察要點：SpO?持續(xù)＜90%，呼吸頻率＞30次/分，血氣分析PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護理措施：立即提高氧流量至4-5L/min，通知醫(yī)生；準備無創(chuàng)呼吸機（若患者意識清楚、配合），必要時氣管插管。瘺口擴大觀察要點：引流管氣泡溢出量突然增加（從“間斷”變?yōu)椤俺掷m(xù)”），咳嗽時引流瓶出現(xiàn)大量氣泡；胸部CT提示瘺口直徑＞5mm。護理措施：絕對臥床休息，減少劇烈咳嗽（必要時予可待因鎮(zhèn)咳）；與醫(yī)生溝通，評估是否需手術(shù)修補（張師傅經(jīng)保守治療后瘺口未擴大，2周后復查支氣管鏡見瘺口縮小至1mm）。在張師傅的護理中，我們通過每2小時巡視、動態(tài)監(jiān)測指標，及時發(fā)現(xiàn)了體溫反復（術(shù)后第7天T38.8℃）、引流液臭味加重的情況，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗生素（加用甲硝唑抗厭氧菌），3日后體溫恢復正常，避免了膿胸發(fā)生。07健康教育健康教育經(jīng)過21天的治療護理，張師傅體溫正常，咳嗽明顯減輕（每日痰量＜10ml），引流管無氣泡溢出，復查胸部CT示胸腔積液吸收，支氣管鏡見瘺口閉合。出院前，我們針對BPF患者的特殊性，制定了個性化健康教育方案：術(shù)后康復指導活動：3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓術(shù)區(qū)減輕震動），逐漸增加活動量（從每日散步10分鐘開始，每周增加5分鐘）。呼吸訓練：每日做腹式呼吸訓練（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，每次10分鐘，每日3次），促進肺功能恢復。癥狀監(jiān)測與復診自我觀察：若出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、咳嗽加重、咳膿痰、胸痛，立即就診（張師傅出院時我們給他一張“預(yù)警癥狀卡”，標注了需急診的情況）。復診計劃：術(shù)后1個月復查胸部CT、支氣管鏡；3個月、6個月復查肺功能。營養(yǎng)與用藥飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg），多吃新鮮蔬果（如獼猴桃、菠菜補充維生素C）；控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L），避免影響切口愈合。用藥：遵醫(yī)囑完成抗生素療程（張師傅需口服莫西沙星2周），不可自行停藥；若需止咳，優(yōu)先選擇祛痰藥（如氨溴索），避免強力鎮(zhèn)咳藥（可能抑制排痰）。心理支持鼓勵參與肺癌患者互助小組（我們科室有固定的患教會），分享康復經(jīng)驗；家屬需多陪伴，避免患者因擔心復發(fā)而焦慮（張師傅的兒子說“以后每周陪他釣魚，放松心情”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理過程，我深刻體會到：支氣管胸膜瘺的護理，是一場“與時間賽跑”的精細戰(zhàn)——從術(shù)后第4天的少量氣泡，到第5天的高熱、膿痰，每一個細微變化都需要護士“眼尖、手勤、心細”。在這個案例中，我們的成功經(jīng)驗在于：①早期識別（通過觀察引流管氣泡、痰液變化）；②多維度干預(yù)（感染控制、呼吸支持、營養(yǎng)心理并重）；③醫(yī)患協(xié)同（患者