2025年副高消化內(nèi)科試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.肝硬化患者最常見(jiàn)的上消化道出血原因是：A.急性胃黏膜病變B.門(mén)脈高壓性胃病C.食管胃底靜脈曲張破裂D.消化性潰瘍答案：C解析：肝硬化門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，其破裂出血是肝硬化患者上消化道出血最常見(jiàn)原因（約占50%-70%），其次為門(mén)脈高壓性胃病和消化性潰瘍。2.克羅恩?。–D）與潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)是：A.腹瀉與便血的程度B.病變是否累及回腸末端C.內(nèi)鏡下是否存在連續(xù)性黏膜炎癥D.組織學(xué)是否可見(jiàn)非干酪樣肉芽腫答案：D解析：非干酪樣肉芽腫是CD的特征性病理表現(xiàn)，UC則以隱窩膿腫、黏膜連續(xù)性炎癥為特點(diǎn)。其他選項(xiàng)雖有差異，但非關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。3.自身免疫性肝炎（AIH）的血清學(xué)標(biāo)志中，最具特異性的是：A.抗核抗體（ANA）1:320陽(yáng)性B.抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性C.抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽(yáng)性D.免疫球蛋白G（IgG）升高至25g/L答案：B解析：SMA陽(yáng)性（尤其針對(duì)肌動(dòng)蛋白的抗體）是AIH-1型的特異性標(biāo)志；LKM-1主要見(jiàn)于AIH-2型，但臨床少見(jiàn)；ANA和IgG升高可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病，特異性較低。4.關(guān)于急性胰腺炎（AP）嚴(yán)重程度評(píng)估，最能提示重癥的指標(biāo)是：A.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)C反應(yīng)蛋白（CRP）150mg/LB.血鈣＜2.0mmol/LC.血淀粉酶升高3倍以上D.發(fā)病48小時(shí)內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）升高答案：B解析：血鈣＜2.0mmol/L（尤其＜1.87mmol/L）提示脂肪壞死嚴(yán)重，是AP重癥的重要指標(biāo)；CRP＞150mg/L提示炎癥反應(yīng)劇烈，但需發(fā)病48小時(shí)后評(píng)估；血淀粉酶水平與病情嚴(yán)重程度不平行。5.原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的典型生化改變是：A.谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）顯著升高B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）升高為主C.總膽紅素（TBil）＞171μmol/LD.甲胎蛋白（AFP）＞400ng/mL答案：B解析：PBC以膽汁淤積為主要表現(xiàn)，GGT和ALP升高（常＞2倍正常值上限）早于ALT/AST，是其典型生化特征；AFP升高多見(jiàn)于肝癌。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.下列屬于肝硬化門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)有：A.脾大B.蜘蛛痣C.腹水D.食管靜脈曲張答案：ACD解析：門(mén)脈高壓三大表現(xiàn)為脾大、側(cè)支循環(huán)建立（如食管靜脈曲張）和腹水；蜘蛛痣是肝功能減退的表現(xiàn)（雌激素滅活減少）。2.重癥潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.腹瀉＞6次/日，伴明顯便血B.體溫＞37.8℃持續(xù)2天以上C.血沉（ESR）＞30mm/hD.C反應(yīng)蛋白（CRP）＞30mg/L答案：ABCD解析：根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)，重癥UC需滿(mǎn)足：腹瀉＞6次/日+便血，且至少1項(xiàng)全身表現(xiàn)（體溫＞37.8℃、心率＞90次/分）或?qū)嶒?yàn)室異常（ESR＞30mm/h、CRP升高、Hb＜100g/L）。3.肝癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移B.肝靜脈轉(zhuǎn)移C.淋巴轉(zhuǎn)移D.種植轉(zhuǎn)移答案：ABCD解析：肝癌以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（門(mén)靜脈系統(tǒng)）最常見(jiàn)，肝外轉(zhuǎn)移可通過(guò)肝靜脈至肺、骨等，淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)，種植轉(zhuǎn)移少見(jiàn)（如腹膜）。4.關(guān)于幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染的治療，正確的是：A.一線(xiàn)方案為鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素）B.青霉素過(guò)敏者可用克拉霉素+甲硝唑替代C.療程推薦14天D.治療后4周需復(fù)查Hp是否根除答案：ACD解析：青霉素過(guò)敏者首選方案為PPI+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（或左氧氟沙星），但需注意甲硝唑耐藥率高；鉍劑四聯(lián)療法療程14天可提高根除率；復(fù)查需在停藥4周后進(jìn)行。5.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的處理原則包括：A.立即靜脈使用廣譜抗生素B.急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石C.抗休克治療（補(bǔ)液、糾正酸中毒）D.病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)答案：ABC解析：AOSC需緊急解除膽道梗阻（ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流），同時(shí)抗感染、抗休克；病情穩(wěn)定后需評(píng)估是否需進(jìn)一步手術(shù)（如膽囊切除），但急性期以引流為主。三、案例分析題（每題15分，共3題）案例1患者男，52歲，因“反復(fù)乏力、納差2年，加重伴皮膚黃染1周”就診。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未規(guī)律診治。1周前上述癥狀加重，伴皮膚鞏膜黃染、尿色深如濃茶，無(wú)發(fā)熱、腹痛。既往無(wú)輸血史，否認(rèn)肝炎病史，長(zhǎng)期服用“降壓藥”（具體不詳）。查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌；心肺無(wú)異常；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)韌，脾肋下1cm，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT890U/L，AST680U/L，TBil85μmol/L（直接膽紅素52μmol/L），ALP180U/L，GGT220U/L；HBsAg（-），抗-HCV（-）；IgG24g/L（正常8-16g/L）；ANA1:640（核顆粒型），抗-SMA（+）；腹部超聲：肝臟回聲增粗，脾大（長(zhǎng)徑13cm），門(mén)靜脈內(nèi)徑1.3cm。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.下一步應(yīng)完善哪些檢查？4.治療原則是什么？答案：1.診斷：自身免疫性肝炎（AIH）活動(dòng)期。診斷依據(jù)：①慢性肝炎癥狀（乏力、納差）；②肝功能異常（ALT/AST顯著升高，以肝細(xì)胞損傷為主，伴膽汁淤積）；③高γ-球蛋白血癥（IgG升高）；④自身抗體陽(yáng)性（ANA1:640、抗-SMA+）；⑤排除病毒性肝炎（HBsAg、抗-HCV陰性）；⑥超聲提示肝脾大（慢性肝病表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①藥物性肝損傷（長(zhǎng)期服用降壓藥史，需追問(wèn)具體藥物及用藥時(shí)間）；②病毒性肝炎（雖標(biāo)志物陰性，需排除戊肝等急性感染）；③原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC，以GGT/ALP升高為主，抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性）；④酒精性肝病（需追問(wèn)飲酒史）。3.下一步檢查：①肝穿刺活檢（觀(guān)察界面性肝炎、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等AIH特征性病理改變）；②病毒學(xué)檢查（抗-HEV、HBV-DNA、HCV-RNA定量，排除隱匿性感染）；③藥物代謝相關(guān)基因檢測(cè)（如CYP450酶系，評(píng)估藥物性肝損傷可能）；④凝血功能（PT/INR，評(píng)估肝損傷嚴(yán)重程度）。4.治療原則：①免疫抑制治療：首選潑尼松（起始劑量30-40mg/d），聯(lián)合硫唑嘌呤（50-100mg/d）以減少激素用量；②保肝治療：使用甘草酸制劑、雙環(huán)醇等減輕肝炎癥；③監(jiān)測(cè)肝功能、IgG、自身抗體滴度，調(diào)整免疫抑制劑劑量；④定期評(píng)估肝纖維化程度（Fibroscan或肝活檢），警惕肝硬化進(jìn)展。案例2患者女，68歲，因“右上腹隱痛3月，加重伴腹脹1周”入院。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，間斷發(fā)作，無(wú)放射；1周前疼痛加重，伴腹脹、食欲減退，體重下降5kg。既往有乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB級(jí)）。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，可見(jiàn)肝掌，蜘蛛痣（+）；腹膨隆，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，PLT85×10?/L；ALT65U/L，AST78U/L，TBil32μmol/L，ALB30g/L；AFP1200ng/mL；腹部增強(qiáng)CT：肝右葉見(jiàn)5cm×4.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期廓清，門(mén)脈右支可見(jiàn)充盈缺損；腹腔少量積液。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)？2.門(mén)脈右支充盈缺損的可能原因？3.需評(píng)估哪些指標(biāo)以制定治療方案？4.目前可選擇的治療措施有哪些？答案：1.初步診斷：乙肝肝硬化（Child-PughB級(jí)）、原發(fā)性肝癌（右葉，CNLCⅡb期）、門(mén)脈右支癌栓、腹腔積液。診斷依據(jù)：①乙肝肝硬化病史；②肝癌相關(guān)表現(xiàn)（右上腹痛、體重下降、肝大質(zhì)硬）；③AFP顯著升高（＞400ng/mL）；④增強(qiáng)CT符合肝癌“快進(jìn)快出”特征；⑤門(mén)脈右支充盈缺損（提示癌栓）；⑥腹腔積液（肝硬化失代償）。2.門(mén)脈右支充盈缺損的可能原因：肝癌門(mén)脈癌栓（最可能，因腫瘤侵犯門(mén)脈分支）；需鑒別門(mén)脈血栓（多見(jiàn)于高凝狀態(tài)或血流緩慢，但AFP正常）。3.需評(píng)估指標(biāo)：①肝功能儲(chǔ)備（Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分）；②門(mén)脈癌栓范圍（是否累及主干）；③全身轉(zhuǎn)移情況（胸部CT、骨掃描）；④患者體力狀態(tài)（ECOG評(píng)分）；⑤腫瘤標(biāo)志物（AFP動(dòng)態(tài)變化）。4.治療措施：①系統(tǒng)治療：靶向藥物（索拉非尼、侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗），為門(mén)脈癌栓患者一線(xiàn)選擇；②局部治療：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）可控制肝內(nèi)腫瘤，但需評(píng)估肝功能是否耐受；③支持治療：補(bǔ)充白蛋白、利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米）改善腹腔積液；④對(duì)癥治療：止痛（階梯鎮(zhèn)痛）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)）。案例3患者男，35歲，因“腹瀉、黏液膿血便1月，加重伴發(fā)熱3天”入院。1月前無(wú)誘因出現(xiàn)腹瀉，4-5次/日，為黏液膿血便，伴左下腹隱痛，便后緩解；3天前腹瀉加重至10次/日，膿血便增多，伴發(fā)熱（T38.5-39℃）、乏力。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.8℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；急性病容，輕度貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染；腹軟，左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb95g/L，WBC12.5×10?/L，PLT350×10?/L；CRP55mg/L，ESR40mm/h；糞常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+++），隱血（+）；糞培養(yǎng)（-），難辨梭菌毒素（-）；腸鏡：直腸至降結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，可見(jiàn)連續(xù)性糜爛及淺潰瘍，表面覆膿性分泌物，病變未累及回腸末端。問(wèn)題：1.該患者的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估？2.需與哪些疾病鑒別？3.治療方案如何制定？4.若治療3天無(wú)緩解，需考慮哪些措施？答案：1.診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（廣泛結(jié)腸型，活動(dòng)期，重度）。嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)，腹瀉＞6次/日（10次/日），伴便血、發(fā)熱（＞37.8℃）、心率增快（105次/分）、CRP升高（＞30mg/L），符合重癥UC診斷。2.鑒別診斷：①感染性結(jié)腸炎（如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎，糞培養(yǎng)陰性可暫排除）；②克羅恩病（病變呈節(jié)段性，多累及回腸末端，可見(jiàn)縱行潰瘍或卵石征）；③缺血性結(jié)腸炎（多見(jiàn)于老年人，起病急，腹痛劇烈，病變多位于脾曲）；④腸結(jié)核（常有結(jié)核中毒癥狀，病變多位于回盲部，可見(jiàn)環(huán)形潰瘍）。3.治療方案：①靜脈激素治療：甲潑尼龍40-60mg/d（或氫化可的松300mg/d），療程7-10天；②氨基水楊酸制劑：病情緩解后可加用美沙拉嗪（口服或灌腸）維持；③支持治療：補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂，輸血糾正貧血（Hb＜90g/L）；④抗感染：合并腸道感染時(shí)使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；⑤監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄腹瀉次數(shù)、便血情況，復(fù)查CRP、ESR、糞常規(guī)，評(píng)估療效。4.治療3天無(wú)緩解（激素抵抗）的處理：①轉(zhuǎn)換為生物制劑：英夫利昔單抗（5mg/kg，第0、2、6周誘導(dǎo)，之后每8周維持）；②評(píng)估手術(shù)指征：經(jīng)積極治療仍有持續(xù)出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)或中毒性巨結(jié)腸者，需行全結(jié)腸切除+回腸造瘺術(shù)；③調(diào)整治療：排除感染（如CMV結(jié)腸炎，需檢測(cè)CMV-DNA），必要時(shí)加用免疫抑制劑（環(huán)孢素2-4mg/kg/d靜脈滴注）。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共3題）1.簡(jiǎn)述胃食管反流?。℅ERD）的發(fā)病機(jī)制。答案：GERD的核心機(jī)制是胃內(nèi)容物（含胃酸、胃蛋白酶、膽汁）反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜損傷。具體包括：①抗反流屏障功能減弱：下食管括約?。↙ES）壓力降低（如老年、肥胖、妊娠）、一過(guò)性L(fǎng)ES松弛（TLESR，最主要機(jī)制）；②食管清除能力下降：食管蠕動(dòng)減弱（如硬皮?。┗蛲僖悍置跍p少（減少中和胃酸）；③食管黏膜防御機(jī)制受損：黏液層、黏膜血流、細(xì)胞修復(fù)能力降低；④胃排空延遲：胃內(nèi)壓升高（如胃輕癱、幽門(mén)梗阻）增加反流風(fēng)險(xiǎn)；⑤其他因素：肥胖（腹壓升高）、吸煙（降低LES壓力）、高脂飲食（延緩胃排空）。2.簡(jiǎn)述炎癥性腸?。↖BD）生物制劑的選擇原則。答案：IBD生物制劑需根據(jù)疾病類(lèi)型（CD/UC）、病情活動(dòng)度、既往治療反應(yīng)及并發(fā)癥制定：①克羅恩?。–D）：中重度活動(dòng)期首選抗TNF-α制劑（阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗）；合并肛瘺或腸外表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎）時(shí)優(yōu)先選擇英夫利昔單抗；對(duì)TNF-α抑制劑失效或不耐受者，可換用整合素受體拮抗劑（維得利珠單抗）或JAK抑制劑（烏帕替尼）；②潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：中重度活動(dòng)期首選英夫利昔單抗（靜脈給藥，誘導(dǎo)緩解快）或阿達(dá)木單抗（皮下