醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腹主動脈瘤開放手術(shù)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房走廊的窗前，看著張叔術(shù)后第三天在護(hù)士的攙扶下慢慢挪步，我想起三天前他被推進(jìn)手術(shù)室時那蒼白的臉——當(dāng)時他捂著肚子說“像有個錘子在里面敲”，CT室的同事在電話里急吼吼地說：“腹主動脈瘤，直徑6.2cm，后壁有鈣化斑塊，隨時可能破！”腹主動脈瘤（AAA）被稱為“體內(nèi)不定時炸彈”，在65歲以上人群中發(fā)病率約4%-8%，瘤體直徑＞5cm時年破裂風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%-40%，而破裂后死亡率高達(dá)80%。盡管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）近年發(fā)展迅速，但對于復(fù)雜瘤體（如累及腎動脈、髂動脈扭曲）、合并嚴(yán)重入路血管病變或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，開放手術(shù)仍是“壓艙石”。作為外科病房工作12年的責(zé)任護(hù)士，我深知開放手術(shù)雖能“釜底抽薪”，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高——術(shù)中需阻斷腹主動脈，術(shù)后易出現(xiàn)下肢缺血、腎功能損傷、吻合口出血等并發(fā)癥。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一步評估、每一次觀察，都是患者從“生死線”到“康復(fù)線”的關(guān)鍵支撐。今天，我想以張叔的案例為線索，和大家復(fù)盤這臺手術(shù)前后的護(hù)理全程。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休工人，主因“間斷性腰背部脹痛1月，加重3天”入院。他捂著左側(cè)腰背部告訴我：“剛開始是隱隱作痛，像有人拿拳頭抵著，最近三天疼得睡不著，夜里翻個身都抽著疼?！弊穯柌∈罚河?0年吸煙史（日均20支），高血壓10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），否認(rèn)糖尿病。入院查體：血壓155/95mmHg，心率88次/分，腹平軟，臍周可觸及搏動性包塊（約6cm×5cm），無明顯壓痛，雙下肢皮溫正常，足背動脈搏動對稱。輔助檢查是“定海神針”：腹部增強(qiáng)CT（CTA）提示腹主動脈瘤（腎下腹主動脈，瘤體最大直徑6.2cm，瘤頸成角＜60，雙側(cè)髂總動脈未受累）；血常規(guī)、肝腎功能無異常；心電圖示竇性心律，左室高電壓（符合長期高血壓改變）。病例介紹術(shù)前討論定調(diào)：患者瘤體＞5cm（指南推薦手術(shù)閾值），且疼痛加劇提示瘤壁應(yīng)力增加，有破裂風(fēng)險(xiǎn)，擬行“腹主動脈瘤切除+人工血管置換術(shù)”。01手術(shù)當(dāng)天，我在手術(shù)室門口目送他被推進(jìn)去。主刀王主任出來時已過了6小時，他摘口罩的手還沾著血：“瘤后壁和左腎靜脈粘連嚴(yán)重，阻斷腹主動脈45分鐘，人工血管吻合順利，輸了800ml紅細(xì)胞?！?2術(shù)后張叔被轉(zhuǎn)入ICU，帶著氣管插管、腹腔引流管（引出淡紅色液體約150ml）、尿管（尿量每小時60ml），雙下肢皮膚稍蒼白，足背動脈可觸及但較術(shù)前弱。0303護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是“排雷”的第一步，需要像剝洋蔥一樣層層深入。術(shù)前評估（以張叔為例）：生理狀態(tài)：血壓波動（140-160/90-100mmHg）提示血管彈性差；吸煙史增加血管脆性；疼痛評分（數(shù)字評分法VAS）6分（靜息痛），夜間加重，影響睡眠。心理狀態(tài)：張叔拉著我的手說：“閨女，這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？我老伴身體不好，我要是躺下了，她咋辦？”焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），家屬同樣緊張（兒子反復(fù)問“會不會下不了手術(shù)臺”）。并發(fā)癥預(yù)警：CTA顯示瘤體后壁鈣化斑塊，提示瘤壁薄弱；高血壓未規(guī)律控制，可能增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后評估（重點(diǎn)在循環(huán)、器官灌注、并發(fā)癥）：護(hù)理評估術(shù)后6小時轉(zhuǎn)回普通病房時，張叔已拔管，能簡單對答。我立刻開始系統(tǒng)評估：生命體征：血壓135/85mmHg（較術(shù)前下降，與術(shù)中失血及血管再通后外周阻力降低有關(guān)），心率92次/分（代償性增快），血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。傷口與引流：腹部正中切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡血性液體，術(shù)后24小時總量280ml（＜500ml為正常范圍），無血凝塊。下肢循環(huán)：雙下肢皮溫較術(shù)前低1℃（右34℃，左33.5℃），足背動脈搏動（右++，左+，術(shù)前均+++），毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正?！?秒）。腎功能：術(shù)后4小時尿量240ml（60ml/h），血肌酐105μmol/L（術(shù)前89μmol/L，輕度升高，與腹主動脈阻斷致腎灌注不足有關(guān)）。疼痛：VAS評分4分（咳嗽時加重），患者皺眉但未呻吟，能配合翻身。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、瘤體壓迫周圍組織有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，主訴“咳嗽時傷口扯著疼”）。潛在并發(fā)癥：出血：與手術(shù)吻合口滲血、高血壓未控制有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時引流液280ml，血壓波動在130-145/80-90mmHg）。潛在并發(fā)癥：下肢缺血：與術(shù)中血管阻斷、人工血管血栓形成有關(guān)（依據(jù)：雙下肢皮溫降低，足背動脈搏動減弱）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷：與腹主動脈阻斷致腎血流減少有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后血肌酐升高，尿量60ml/h）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問“什么時候能出院”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“靶心”，措施則是“箭”，必須精準(zhǔn)匹配。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時間15分鐘），每2小時評估鎮(zhèn)痛效果；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口（“蝴蝶式按壓法”），取半臥位（床頭抬高30）減輕腹部張力；③環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，避免疼痛敏感性增加。目標(biāo)2：術(shù)后72小時內(nèi)無活動性出血，引流液＜100ml/24h，血紅蛋白≥100g/L。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①監(jiān)測引流：每小時觀察引流液量、顏色（淡紅→淺黃為正常，若突然變鮮紅、＞50ml/h，立即報(bào)告醫(yī)生）；②控制血壓：遵醫(yī)囑予硝酸甘油微泵（5-10μg/min），維持收縮壓120-130mmHg（避免過高導(dǎo)致吻合口破裂，過低影響器官灌注）；③實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：術(shù)后6小時、12小時、24小時查血常規(guī)（血紅蛋白從110g/L升至115g/L，提示無活動性出血）。目標(biāo)3：術(shù)后72小時內(nèi)雙下肢皮溫恢復(fù)至35℃以上，足背動脈搏動對稱（+++），毛細(xì)血管再充盈時間≤2秒。措施：①體位管理：平臥位時雙下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流），避免腘窩受壓（防深靜脈血栓）；②循環(huán)監(jiān)測：每2小時觸摸足背動脈（標(biāo)記位置，避免誤差），用皮溫計(jì)測量（右大腿中下段、內(nèi)踝上3cm）；③抗凝干預(yù)：術(shù)后12小時予低分子肝素4000IU皮下注射（防人工血管血栓），觀察注射部位有無瘀斑；④健康教育：告知患者“若下肢突然劇痛、變紫，立刻按鈴”（血栓形成征兆）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：術(shù)后72小時內(nèi)血肌酐≤110μmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h（張叔體重70kg，即≥35ml/h）。措施：①容量管理：記錄24小時出入量（術(shù)后前3天補(bǔ)液量控制在2500-3000ml，避免容量過負(fù)荷）；②監(jiān)測腎功能：每12小時查肌酐、尿素氮（術(shù)后24小時肌酐102μmol/L，較前下降）；③保護(hù)腎臟：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時予小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管。目標(biāo)5：術(shù)后3天內(nèi)SAS評分≤50分，患者能配合治療并表達(dá)信心。措施：①認(rèn)知干預(yù)：用模型講解手術(shù)過程（“就像給水管換一段漏的管子，現(xiàn)在新管子很結(jié)實(shí)”），展示同類患者康復(fù)照片；②情感支持：鼓勵家屬陪伴（張叔老伴握著他的手說“咱好好養(yǎng)，等出院了我給你包茴香餡餃子”）；③參與決策：讓患者選擇每日活動時間（“上午還是下午散步？你說了算”），增強(qiáng)控制感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理開放手術(shù)的并發(fā)癥像“暗礁”，需要24小時“雷達(dá)掃描”。出血：最兇險(xiǎn)的早期并發(fā)癥術(shù)后2小時，張叔的引流管突然引出暗紅色液體80ml，我心一緊——這可能是吻合口滲血！立即觸診腹部（稍膨?。?，測血壓125/80mmHg（未下降），查血紅蛋白108g/L（較前110g/L略降）。報(bào)告醫(yī)生后，予氨甲環(huán)酸0.5g靜推，1小時后引流液減至20ml/h。后來才知道，是他翻身時牽拉了引流管，導(dǎo)致吻合口少量滲血。經(jīng)驗(yàn)：引流液＞50ml/h、連續(xù)2小時或血紅蛋白每小時下降＞10g/L，需警惕活動性出血，準(zhǔn)備二次手術(shù)。下肢缺血：最易被忽視的“隱形殺手”術(shù)后8小時，張叔說“左腳有點(diǎn)麻”，我立刻摸足背動脈——左側(cè)幾乎摸不到了！皮溫左32℃（右34℃），毛細(xì)血管再充盈時間5秒。急查下肢多普勒超聲，提示左股動脈血流減慢（人工血管遠(yuǎn)端血栓？）。醫(yī)生予尿激酶25萬U溶栓，30分鐘后足背動脈搏動恢復(fù)，皮溫回升至34℃。經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后下肢感覺、運(yùn)動異常（如麻木、無力）比皮溫、動脈搏動變化更早出現(xiàn)，需重點(diǎn)觀察。急性腎損傷：最考驗(yàn)?zāi)托牡摹奥兞俊毙g(shù)后12小時，張叔尿量降至25ml/h（＜0.5ml/kg/h），血肌酐115μmol/L（升高）。我立即加快補(bǔ)液（晶體液500ml/h），并匯報(bào)醫(yī)生。2小時后尿量回升至40ml/h，肌酐110μmol/L。后來分析，與術(shù)中腹主動脈阻斷時間較長（45分鐘）導(dǎo)致腎缺血再灌注損傷有關(guān)。經(jīng)驗(yàn)：尿量是腎灌注的“晴雨表”，需每小時記錄；血肌酐滯后3-6小時，需動態(tài)監(jiān)測。感染：最需要細(xì)節(jié)的“持久戰(zhàn)”術(shù)后第3天，張叔體溫38.2℃，切口周圍紅腫（直徑2cm），查白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10）?？紤]切口感染，予頭孢呋辛2g靜滴q8h，每日換藥2次（碘伏消毒+無菌敷料覆蓋），3天后體溫正常，紅腫消退。經(jīng)驗(yàn)：開放手術(shù)切口長（約20cm），污染風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)格無菌操作，觀察切口有無滲液、異味。07健康教育健康教育康復(fù)不是“出院就結(jié)束”，而是“終身管理”的開始。我們?yōu)閺埵逯贫朔蛛A段教育計(jì)劃：術(shù)前（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）疾病知識：“腹主動脈瘤就像氣球吹大了，不手術(shù)可能破，手術(shù)是把破的地方換掉，成功率95%以上?！毙g(shù)前準(zhǔn)備：“明早8點(diǎn)禁食，今晚10點(diǎn)禁水；現(xiàn)在開始練習(xí)床上排便（遞給便盆示范）；戒煙（送他一盒糖：‘想抽煙就含顆糖’）?！毙g(shù)后（重點(diǎn)：康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥）活動：“術(shù)后第1天床上翻身，第2天坐床邊，第3天在病房走50步（扶著我），1個月內(nèi)不彎腰搬重物，3個月內(nèi)不拎＞5kg的東西。”飲食：“先喝米湯，排氣后吃粥、面條，1周后恢復(fù)普食（少鹽、少油，多吃蔬菜）?！苯】到逃盟帲骸敖祲核帲ò甭鹊仄?mgqd）必須每天吃，監(jiān)測血壓（教他老伴用電子血壓計(jì)），目標(biāo)130/80mmHg以下；阿司匹林100mgqd（抗血小板，防血栓），飯后吃?！背鲈汉螅ㄖ攸c(diǎn)：長期隨訪，警惕復(fù)發(fā)）復(fù)診：“術(shù)后1個月、3個月、6個月做腹部超聲（看人工血管通暢度），每年做CTA（看有無新發(fā)動脈瘤）?！鄙罘绞剑骸敖錈煟ㄖ匾?！吸煙會加速血管老化），每天走30分鐘（心率不超過100次/分），保持大便通暢（防腹壓升高）?！背鲈耗翘欤瑥埵迦o我一袋老家的紅棗：“閨女，要不是你們盯著，我這條命可能就沒了?！彼习槟ㄖ蹨I說：“我們記著了，每天測血壓，按時吃藥，再也不抽煙了。”08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會到：腹主動脈瘤開放手術(shù)的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)上，我們需要像“精密儀器”——從術(shù)前評估的“抽絲剝繭”，到術(shù)后并發(fā)癥的“火眼金睛”，每一個指標(biāo)（血壓、尿量、足背動脈）都是生命的“信號燈”；溫度上，