醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟腱損傷康復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護理人員，我深刻體會到跟腱損傷對患者生活質(zhì)量的影響。跟腱是人體最粗大、力量最強大的肌腱之一，連接小腿腓腸肌與比目魚肌至跟骨，承擔(dān)著跳躍、奔跑、行走等日?；顒又?0%以上的踝關(guān)節(jié)跖屈力量。在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，跟腱損傷并不少見——無論是籃球場上急停變向的年輕運動員，還是晨練時突然“被人踢了一腳”的中年健身愛好者，甚至是日常生活中因地面濕滑踉蹌摔倒的普通人，都可能成為跟腱損傷的受害者。我曾遇到一位職業(yè)籃球運動員，受傷時僅24歲，正是運動生涯的黃金期。他在比賽中跳起搶籃板后落地時，突然聽到“啪”的一聲，隨即感到跟腱處劇烈疼痛，無法站立。當(dāng)時他的第一反應(yīng)是“完了，職業(yè)生涯要結(jié)束了”。這個案例讓我意識到：跟腱損傷不僅是解剖結(jié)構(gòu)的破壞，更可能摧毀患者的心理防線。而康復(fù)護理，正是幫助患者從“不能動”到“正常動”，從“恐懼”到“自信”的關(guān)鍵橋梁。前言今天，我們將通過一個典型病例，系統(tǒng)梳理跟腱損傷康復(fù)護理的全流程，希望能為臨床護理同仁提供可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先給大家講一個我全程參與護理的患者案例：患者王XX，男，28歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，愛好籃球。2023年5月12日，他在業(yè)余籃球比賽中起跳后落地時，突感右踝后方“爆裂樣”疼痛，伴明顯腫脹，無法行走?，F(xiàn)場隊友立即用冰袋冷敷并送醫(yī)。急診查體：右踝后方凹陷（Thompson試驗陽性：擠壓右小腿腓腸肌，右足無跖屈動作），局部壓痛（+），可觸及跟腱斷端間隙，踝關(guān)節(jié)主動跖屈無力。超聲提示“右跟腱中段完全斷裂，斷端分離約2cm”；MRI進一步確認斷裂位置及周圍軟組織損傷情況?；颊呷朐汉笸晟蒲Ｒ?guī)、凝血功能等檢查無異常，排除手術(shù)禁忌，于傷后48小時在腰麻下行“右跟腱斷裂吻合術(shù)+腓腸肌筋膜瓣加強術(shù)”。術(shù)中見跟腱斷端呈馬尾狀撕裂，予可吸收線“Krackow縫合法”吻合，并用鄰近腓腸肌筋膜瓣覆蓋加強，減少再斷裂風(fēng)險。術(shù)后予長腿石膏托固定（膝關(guān)節(jié)屈曲30，踝關(guān)節(jié)跖屈30），抬高患肢，冰敷鎮(zhèn)痛。病例介紹這個病例非常典型：年輕男性，運動損傷致跟腱完全斷裂，行手術(shù)修復(fù)，術(shù)后需系統(tǒng)康復(fù)。接下來，我們將圍繞他的護理過程展開分析。03護理評估護理評估護理評估是制定康復(fù)計劃的基礎(chǔ)。針對王XX，我們從“生物-心理-社會”三個維度進行了全面評估。主觀評估04030102主訴：患者訴右踝后方持續(xù)疼痛（VAS評分6分），不敢活動右下肢，擔(dān)心“以后不能跑步、打籃球”。既往史：無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無跟腱炎或其他運動損傷史，日常運動頻率高（每周3-4次籃球）。心理狀態(tài)：焦慮（SAS量表評分52分），主要因擔(dān)心康復(fù)效果和職業(yè)影響（程序員需久坐，但步行至公司需15分鐘，目前無法獨立行走）。社會支持：未婚，與父母同住，家人全程陪護，經(jīng)濟條件良好，對治療配合度高。客觀評估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，無感染或應(yīng)激性血壓升高表現(xiàn)。傷口情況：右踝后方縱行手術(shù)切口長約8cm，敷料干燥無滲血，周圍皮膚輕度腫脹（周徑測量：右踝上10cm處32cm，左踝上10cm處30cm，差值2cm），皮溫稍高（較左側(cè)高0.5℃），無發(fā)紅或波動感。跟腱張力評估：石膏固定下，被動背伸踝關(guān)節(jié)至中立位時，患者訴跟腱處牽拉痛（+），提示吻合處存在張力，需嚴格制動。肌力與關(guān)節(jié)活動度：因石膏固定，僅能評估未固定關(guān)節(jié)：右膝關(guān)節(jié)主動屈伸正常（0-130），右髖關(guān)節(jié)主動活動正常；左下肢各關(guān)節(jié)活動度、肌力均正常?？陀^評估下肢血運：右足背動脈搏動可及（與左側(cè)對稱），足趾皮膚顏色紅潤，毛細血管充盈時間2秒（正?！?秒），無缺血表現(xiàn)。01步態(tài)分析：因石膏固定，患者需雙拐輔助行走，右下肢完全不負重，步態(tài)不穩(wěn)，重心偏左。02通過評估，我們明確了患者的核心問題：疼痛、活動受限、焦慮，以及潛在的康復(fù)風(fēng)險（如跟腱再斷裂、深靜脈血栓）。0304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與跟腱斷裂、手術(shù)創(chuàng)傷及石膏固定壓迫有關(guān)（VAS評分6分）。軀體活動障礙：與跟腱修復(fù)術(shù)后石膏制動、疼痛及肌力下降有關(guān)（右下肢主動活動不能）。焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果、職業(yè)及生活質(zhì)量下降有關(guān)（SAS評分52分）。知識缺乏：缺乏跟腱損傷康復(fù)知識及功能鍛煉方法（患者多次詢問“什么時候能走路？”“會不會留后遺癥？”）。有廢用綜合征的危險：與術(shù)后長期制動導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（右小腿周徑較健側(cè)小2cm，提示已有輕度肌肉失用性萎縮）。有深靜脈血栓形成的危險：與術(shù)后制動、下肢血流緩慢有關(guān)（D-二聚體0.3mg/L，處于正常高值）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了分階段目標(biāo)（短期：術(shù)后0-6周；中期：7-12周；長期：13周-6個月）及具體措施，強調(diào)“個體化、漸進式、安全第一”原則。（一）短期目標(biāo)（術(shù)后0-6周）：控制疼痛與腫脹，保護修復(fù)的跟腱，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)VAS評分≤3分；2周內(nèi)右下肢無深靜脈血栓跡象；4周內(nèi)維持石膏固定有效性，無跟腱再斷裂風(fēng)險。措施：疼痛管理：物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后24-48小時持續(xù)冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時，避免凍傷），降低局部代謝率，減輕腫脹和疼痛。護理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgpobid（非甾體抗炎藥），聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏局部外用，注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）。體位干預(yù)：抬高右下肢（高于心臟水平20cm），利用重力促進靜脈回流，減輕腫脹。制動與支具管理：術(shù)后前2周維持長腿石膏托（膝關(guān)節(jié)屈曲30，踝關(guān)節(jié)跖屈30），避免跟腱吻合處張力過大。2周拆線后更換為可調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)支具（初始角度跖屈30），每日松開支具2次（每次10分鐘），檢查皮膚有無壓紅、水皰（重點觀察跟骨、內(nèi)外踝等骨突部位）。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）：護理目標(biāo)與措施主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行“踝泵運動”（石膏固定下，足趾盡力背伸、跖屈，每小時10次），促進小腿肌肉泵作用。被動干預(yù)：每日2次手法按摩左下肢（從足背向大腿方向推按），右下肢因石膏固定，重點按摩未固定的膝關(guān)節(jié)以上部位。藥物預(yù)防：低分子肝素鈣4000IUihqd（術(shù)后24小時開始），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。心理支持：每日與患者溝通15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“會不會再也不能打籃球？”），用成功案例鼓勵（如“去年有位患者術(shù)后6個月恢復(fù)了籃球運動”）。指導(dǎo)家屬參與支持：教家屬為患者按摩肩頸、播放輕音樂，緩解焦慮情緒。護理目標(biāo)與措施（二）中期目標(biāo)（7-12周）：逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度，增強小腿肌力目標(biāo)：12周時踝關(guān)節(jié)背伸達0（中立位），跖屈達-30（正常為-45）；右小腿周徑較健側(cè)差值≤1cm；可扶單拐部分負重行走。措施：支具調(diào)整與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：術(shù)后7周起，每周將支具角度背伸5（從跖屈30→25→20…），至第10周調(diào)整為中立位（0）。支具保護下，進行“被動踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練”：治療師一手固定小腿，一手握住足跟，緩慢背伸踝關(guān)節(jié)至患者耐受范圍（以不引起跟腱疼痛為限），每日2次，每次10分鐘。肌力訓(xùn)練：護理目標(biāo)與措施等長收縮訓(xùn)練（術(shù)后7周開始）：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)伸直，足背抵墻，嘗試跖屈踝關(guān)節(jié)（對抗墻面阻力），保持5秒，重復(fù)15次/組，3組/日。漸進式抗阻訓(xùn)練（術(shù)后9周開始）：使用彈力帶套住前腳掌，做“跖屈-背伸”動作（跖屈時對抗彈力帶阻力），彈力帶從1級（最弱）開始，每周升級1級。負重訓(xùn)練：術(shù)后8周起，在支具保護下嘗試“觸地負重”（足尖輕觸地面，不超過體重10%），每日2次，每次5分鐘。術(shù)后10周過渡到“部分負重”（體重30%-50%），使用單拐輔助，行走距離從50米/日逐步增加至200米/日。長期目標(biāo)（13周-6個月）：恢復(fù)正常步態(tài)，逐步回歸運動目標(biāo)：6個月時踝關(guān)節(jié)活動度達正常（背伸-5至跖屈-45），小腿肌力恢復(fù)至健側(cè)80%以上，可完成慢跑、跳躍等動作。措施：步態(tài)訓(xùn)練：術(shù)后13周開始脫拐行走，重點糾正“踮腳步態(tài)”（因長期跖屈固定導(dǎo)致）：使用鏡子輔助，觀察行走時足跟著地是否充分，每日訓(xùn)練20分鐘。平衡訓(xùn)練：單腿站立（健側(cè)下肢）→單腿站立（患側(cè)下肢，支具保護）→單腿站立（患側(cè)下肢，無支具），逐步增加時間（從10秒→30秒→1分鐘）。功能性訓(xùn)練：長期目標(biāo)（13周-6個月）：恢復(fù)正常步態(tài)，逐步回歸運動術(shù)后4個月起，加入“跳躍訓(xùn)練”：從雙腳跳（高度5cm）開始，逐步過渡到單腳跳（高度10cm），每次10次，3組/日，注意落地時屈膝緩沖，避免跟腱過度牽拉。術(shù)后5個月起，模擬籃球動作：低強度變向跑（速度≤6km/h）、定點投籃（無跳躍），根據(jù)患者反饋調(diào)整強度。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理跟腱損傷康復(fù)過程中，并發(fā)癥的預(yù)防是“生命線”。結(jié)合王XX的情況，我們重點關(guān)注以下問題：跟腱再斷裂觀察：患者突然出現(xiàn)跟腱處“爆裂感”、疼痛加劇、Thompson試驗陽性（擠壓小腿無跖屈動作）。護理：嚴格按康復(fù)計劃調(diào)整支具角度和負重量，避免暴力牽拉（如突然起跳、急停）；告知患者“康復(fù)不能貪快，疼痛是身體的警告”。王XX在術(shù)后9周自行嘗試單腳跳，導(dǎo)致跟腱處隱痛，經(jīng)及時制止并調(diào)整訓(xùn)練計劃后緩解。傷口感染觀察：術(shù)后3天內(nèi)體溫持續(xù)＞38.5℃，傷口滲液、紅腫、壓痛（+），滲出液培養(yǎng)可見致病菌。護理：嚴格無菌換藥（術(shù)后2天首次換藥，之后每3天1次），保持敷料干燥；指導(dǎo)患者“不要用手觸摸傷口，洗澡時用保鮮膜包裹下肢”。王XX術(shù)后未發(fā)生感染，與良好的依從性密切相關(guān)。深靜脈血栓（DVT）觀察：下肢腫脹加重（周徑差值＞3cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征陽性（被動背伸踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理：除前述預(yù)防措施外，術(shù)后早期避免長時間屈膝（如坐矮凳），以免壓迫腘靜脈；王XX術(shù)后D-二聚體始終正常，未出現(xiàn)DVT。肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬觀察：小腿周徑持續(xù)縮小，踝關(guān)節(jié)活動度進展緩慢（如術(shù)后12周背伸仍＜0）。護理：加強肌力訓(xùn)練的監(jiān)督（如用手機拍照記錄訓(xùn)練過程，定期與治療師核對），關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練后予熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），放松肌肉。王XX術(shù)后12周小腿周徑差值縮小至0.5cm，活動度達背伸0，跖屈-35，恢復(fù)良好。07健康教育健康教育健康教育需貫穿康復(fù)全程，我們通過“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”三位一體模式，確?；颊呒凹覍僬莆贞P(guān)鍵知識。1.術(shù)前教育（重點：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）講解手術(shù)方式（Krackow縫合+筋膜瓣加強）的優(yōu)勢（抗張強度高，降低再斷裂風(fēng)險），告知“手術(shù)是康復(fù)的第一步，術(shù)后護理更關(guān)鍵”。指導(dǎo)“床上排便訓(xùn)練”（因術(shù)后石膏固定無法坐起），避免術(shù)后便秘。2.術(shù)后早期（0-4周）強調(diào)“制動的重要性”：“石膏/支具是跟腱的‘保護殼’，隨意拆除可能導(dǎo)致再斷裂”。教會家屬“觀察下肢血運”：“如果足趾發(fā)白、發(fā)涼，或劇烈疼痛，立即聯(lián)系醫(yī)生”。健康教育3.術(shù)后中期（5-12周）指導(dǎo)“支具調(diào)整方法”：“每次調(diào)整角度后，先適應(yīng)1天，若跟腱處無疼痛再繼續(xù)下一步”。強調(diào)“疼痛管理”：“訓(xùn)練后疼痛持續(xù)超過2小時，說明強度過大，需減量”。4.出院后（3個月起）制定“居家訓(xùn)練計劃”：包括踝泵、彈力帶抗阻、平衡墊訓(xùn)練，每周通過微信視頻隨訪1次，糾正動作。運動指導(dǎo)：“術(shù)后6個月內(nèi)避免對抗性運動（如籃球比賽），可先從投籃練習(xí)開始；運動前充分熱身（5-10分鐘動態(tài)拉伸），運動后冰敷跟腱5分鐘”。王XX出院時，我們送了他一本《跟腱康復(fù)手冊》，里面貼著他每個階段的訓(xùn)練照片，標(biāo)注了注意事項。他說：“這本手冊比手機還珍貴，每天翻一遍才安心?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王XX的康復(fù)過程，從術(shù)后坐輪椅入院，到6個月后重返籃球場練習(xí)投籃，我們深刻體會到：跟腱損傷的康復(fù)是“醫(yī)學(xué)技術(shù)+人文關(guān)懷”的結(jié)合——既需要精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，也需要對患者心理的細致呵護。01作為護理人員，我們不僅是康復(fù)訓(xùn)練的“監(jiān)督者”，更是患者信心