男性，35歲，發(fā)熱，全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L。什么是白血病

白血病急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病

急性白血?。喊籽〖?xì)胞分化差，以原始，幼稚細(xì)胞為主病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，自然病程平均３個月慢性白血病：白血病細(xì)胞分化較好，多為較成熟或成熟細(xì)胞病情發(fā)展慢，預(yù)后相對好，自然病程可達(dá)數(shù)年流行病學(xué)我國十大高發(fā)性腫瘤之一，發(fā)病率為2.76/10萬。以急性白血病多于慢性白血病，與歐美相反。年齡分布：急性淋巴細(xì)胞白血病以兒童多見，急性髓細(xì)胞白血病則成人多見，而慢性白血病以40歲以上者多見。性別無明顯差別。病因及發(fā)病機(jī)理人類白血病的病因與發(fā)病機(jī)理至今仍未完全明嘹。感染因素：人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型。電離輻射化學(xué)物質(zhì)遺傳因素免疫功能異常等。目前認(rèn)為白血病是以上各種因素相互作用的結(jié)果。急性白血病

急性白血病（acuteleukemia)是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤器官、組織，正常造血受抑制。臨床特征為貧血、出血、感染及浸潤等表現(xiàn)。分型FAB分型(morphology)免疫學(xué)分型(Immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)分型(cytogenetics)MIC分型

FAB分型

1976年FAB協(xié)作組，以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)提出了FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，目前已成為白血病國際統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，急性白血病分為急性髓細(xì)胞白血病（AML）和急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。急性髓細(xì)胞白血病微分化型，MO急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，M2急性白血病AML急性粒細(xì)胞白血病未分化型，M1急性早幼粒細(xì)胞白血病，M3急性粒-單核細(xì)胞白血病，M4急性單核細(xì)胞白血病，M5紅白血病，M6急性巨核細(xì)胞白血病，M7L1：小細(xì)胞為主型L2：大細(xì)胞為主型L3：Burkitt型ALL優(yōu)點：簡便易行，可指導(dǎo)臨床缺點：主觀因素影響較大，有些白血病難以分型。FAB分型免疫學(xué)分型

造血干細(xì)胞分化為淋巴細(xì)胞系和粒細(xì)胞或單核細(xì)胞系的過程中，表達(dá)特異性分化抗原作為細(xì)胞表面免疫標(biāo)志，這些免疫標(biāo)志就成為免疫學(xué)分型的依據(jù)；免疫學(xué)分型

免疫學(xué)分型有助于急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別，特別是對形態(tài)學(xué)分型不肯定或不能分類的急性白血病及其亞型的鑒別有重要價值，免疫學(xué)分型還可用于分析復(fù)雜的急性白血病，如急性混合細(xì)胞白血病等。細(xì)胞遺傳學(xué)分型

應(yīng)用高分辨分帶技術(shù)，發(fā)現(xiàn)80%患者有染色體組型異常，而特異的細(xì)胞遺傳學(xué)異常與急性白血病的不同臨床亞型及形態(tài)學(xué)有密切關(guān)系；因此，細(xì)胞遺傳學(xué)分型對急性白血病準(zhǔn)確的分型診斷和預(yù)后判斷均有重要價值。

分子遺傳學(xué)技術(shù)：采用PCR及RT-PCR技術(shù)和基因測序技術(shù)，發(fā)現(xiàn)基因突變，缺失等異常。MIC分型M：morphology形態(tài)學(xué)I：immunology免疫學(xué)C：cytogenetics細(xì)胞遺傳學(xué)

在急性白血病分型中，必須強(qiáng)調(diào)以形態(tài)學(xué)為首位，免疫學(xué)與細(xì)胞遺傳學(xué)及MIC分型可補(bǔ)充形態(tài)學(xué)的不足。

臨床表現(xiàn)

1．起病情況起病急緩不一急者：高熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。緩者：乏力、虛弱、蒼白、勞動后氣短、皮膚紫癜、月經(jīng)過多或拔牙后出血難止等。少數(shù)病例抽搐、牙齦腫脹、面神經(jīng)麻痹、心包或胸腔積液為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)2．貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，常與出血不成比例。臨床上可表現(xiàn)出一些貧血癥狀，如蒼白、乏力、心悸、氣促、浮腫等。臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期臨床表現(xiàn)，可有不同程度的發(fā)熱和各種熱型。繼發(fā)感染是發(fā)熱的最主要原因，感染可發(fā)生于各個部位，最為常見的有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎。

臨床表現(xiàn)4.出血約40%患者早期表現(xiàn)為輕重不等，部位不一的出血。以皮下、口腔、鼻腔為常見。女性則可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等。視網(wǎng)膜出血可致視力障礙，耳內(nèi)出血可致眩暈、耳鳴，如出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道或呼吸道大出血可嚴(yán)重威脅患者生命。

臨床表現(xiàn)器官和組織浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾大骨髓和關(guān)節(jié)表現(xiàn)眼部癥狀綠色瘤(chloroma)

口腔和皮膚表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）其他臨床表現(xiàn)實驗室檢查1．血象典型的血象顯示貧血、白細(xì)胞數(shù)量的變化及血小板減少。（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白減少程度不一，貧血一般呈正細(xì)胞、正色素性，網(wǎng)織紅細(xì)胞常減少，血片中偶見嗜堿性點彩或多染性紅細(xì)胞，也可見到少數(shù)幼紅細(xì)胞。

實驗室檢查

（2）白細(xì)胞一般在早期偏低，晚期多數(shù)偏高，白細(xì)胞特別低或高者，病情往往嚴(yán)重。WBC

1.0

109/L，易并發(fā)嚴(yán)重感染;WBC>100

109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病，易并發(fā)顱內(nèi)出血或CNS-L。血片中可見到大量原始和幼稚細(xì)胞，但在WBC不增多的白血病患者血片中很難找到原始細(xì)胞。實驗室檢查

（3）血小板早期血小板可能正?；蜉p度減少，但確診時約1/3的患者血小板

50

109/L，晚期血小板往往極度減少。血片中有時可見到血小板質(zhì)的異常，如血小板大小不等、畸形，可有巨型血小板。實驗室檢查

2.骨髓象典型者有核細(xì)胞明顯增生或極度活躍，以原始和幼稚細(xì)胞為主，占非紅系細(xì)胞的30%以上，白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變。急粒白血病細(xì)胞胞漿中可見到Auer小體，ANLL-M4和M5細(xì)胞胞漿中有時亦可見到，但ALL細(xì)胞中找不到Auer小體。除M6外，幼紅細(xì)胞大多明顯減少，巨核細(xì)胞也明顯減少。

實驗室檢查

骨髓象

實驗室檢查3.細(xì)胞免疫學(xué)檢查白細(xì)胞的表面上有大量蛋白抗原，可用單克隆抗體來識別，由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段細(xì)胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病個性或各亞型的診斷與鑒別。

白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)分值B系T系

髓系2CyCD79aCyCD22CyIgMCD3TCRCyMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD560.5TdTCD24TdTCD7CD1aCD14CD15CD64實驗室檢查4．細(xì)胞遺傳學(xué)檢查半數(shù)以上白血病患者有細(xì)胞染色體異常，這些異常不僅有輔助診斷價值，還有判斷預(yù)后的價值。急性髓細(xì)胞白血病預(yù)后分層急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)防分層年齡和白細(xì)胞計數(shù)免疫表型/細(xì)胞遺傳學(xué)亞型標(biāo)危：超二倍體，t(12;21)：TEL-AML1。高危：亞二倍體，t(v;11q23)：MLL重排，t(9;22)(前TKI時代），復(fù)雜核型(大于5染色體異常)T細(xì)胞表型和早期前B細(xì)胞表型預(yù)后不良

對初次誘導(dǎo)治療的反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查實驗室檢查5.髓細(xì)胞培養(yǎng)在急性白血病活動期，正常粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落形成單位（CFU-GM）嚴(yán)重受抑或不生長，而白血病祖白血病集落生成單位（CFU-L）卻明顯增多。緩解時，CFU-L不生長或僅見極少量集落，CFU-GM則恢復(fù)到正常水平。動態(tài)監(jiān)測對預(yù)測療效和監(jiān)測復(fù)發(fā)均有一定意義。6.細(xì)胞化學(xué)常見的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)

急淋白血病

急粒白血病急性單核白血病POX(

)差(

)~(+)好(

)~(+++)

(

)~(+)PAS(+)成塊或顆粒狀(

)或(+)，彌漫性淡紅色(

)或(+)，彌漫性淡紅色或顆粒狀NSE(

)(

)~(+)，NaF抑制不敏感(+)能被NaF抑制NAP增加減少或(

)正常或增加血液生化改變血尿酸:凝血因子缺乏:血尿溶菌酶活性增高(急單):CSF:壓力增高細(xì)胞數(shù)增多(白血病細(xì)胞)>0.01x109/L

蛋白質(zhì)>450mg/L

糖減少診斷

急性白血病診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點作出，但由于白血病類型和治療以及預(yù)后均有密切關(guān)系，因此，在診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。

鑒別診斷

髓增生異常綜合征該病的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）及難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-轉(zhuǎn)變型（RAEB-T）除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，易于白血病混淆。但其骨髓中原始細(xì)胞不到30%。

鑒別診斷

傳染性單核細(xì)胞增多癥血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。鑒別診斷

巨幼細(xì)胞性貧血該病有時可與急性紅白血病相混淆，但前者骨髓中原始細(xì)胞數(shù)不增多，紅系巨幼樣變，葉酸、維生素B12治療有效可資鑒別。鑒別診斷

再生障礙性貧血該病血象表現(xiàn)為三系減少，有時需與白細(xì)胞不增多性白血病相鑒別，前者骨髓象示增生低下，原始與幼稚細(xì)胞<5%,骨髓活組織檢查提示骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，造血面積減少。治療治療觀念的改變:

無法治療的可治療的可治愈的可根治的治療

治療原則改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件,消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，促進(jìn)正常造血功能的恢復(fù)，解除因白血病細(xì)胞浸潤而引起的各種臨床表現(xiàn)。治療

化學(xué)治療原則是聯(lián)合應(yīng)用作用較強(qiáng)的藥物誘導(dǎo)緩解，緩解后早期強(qiáng)化及維持治療；治療方案個體化。治療治療方法支持治療化學(xué)治療聯(lián)合化療特殊類型的治療髓外白血病的治療其他治療方法治療方法支持治療

1.

防治感染衛(wèi)生防護(hù)：采取嚴(yán)密的消毒隔離措施。注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。積極查找病原菌：如有感染跡象時，應(yīng)及時查找感染部位，血尿大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

治療方法

1.

防治感染盡早應(yīng)用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）以縮短粒細(xì)胞缺乏期。治療方法

2.

糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸全血或濃縮紅細(xì)胞，然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法。治療方法

3.控制出血加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理，避免干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板，保持血小板>30×109/L?；熎陂g還須注意防治DIC。治療方法4.防治高尿酸血癥腎病白血病細(xì)胞大量破壞，特別是高細(xì)胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，甚至急性腎衰竭。防治:高白細(xì)胞血癥預(yù)處理，預(yù)先治療或單采。在化療期間，應(yīng)鼓勵患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mgtid。對少尿和無尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。治療方法

5.維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂，故應(yīng)注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，給患者高熱量、高蛋白、易消化食物。化療前和化療期間還應(yīng)定期作電解質(zhì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。

化學(xué)治療聯(lián)合化療原理

化學(xué)治療化學(xué)治療聯(lián)合化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇和個體化目的：完全緩解(CR)，并延長生存期措施：誘導(dǎo)緩解治療緩解后強(qiáng)化維持治療急性髓細(xì)胞白血病的化療

誘導(dǎo)緩解：標(biāo)準(zhǔn)方案：柔紅霉素+阿糖胞苷（DA方案）

DNR40-60mg/divd1-d3Ara-c150mg/divdripd1-d7CR率:60%～80%

高三尖杉酯堿+阿糖胞苷（HA方案）

CR率:50%～70%

急性髓細(xì)胞白血病的化療緩解后治療:強(qiáng)化與維持，毋需長期維持。強(qiáng)化治療方法有：①原誘導(dǎo)方案鞏固4～6個療程。②以中大劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。③用與原誘導(dǎo)方案無交叉耐藥的新方案（如VP16＋米托蒽醌等）。每1～2個月化療1次，共計1～2年。有條件者骨髓移植。否則，密切隨訪，如有復(fù)發(fā)再行治療。

目前重視分層治療急淋白血病的化療

誘導(dǎo)緩解常用長春新堿＋潑尼松（VP方案）

VCR1.5-2mgiv每周1次,2-3次

P40-60mgpoqd

成人緩解率僅50％，而且易復(fù)發(fā)。VP方案+門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或VLDP方案，可使CR提高到72％～77.8％。

急淋白血病的化療緩解后治療:強(qiáng)化與維持治療早期鞏固強(qiáng)化治療，3～6個月，方案:柔紅霉素＋阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺＋阿糖胞苷以及依托泊苷＋阿糖胞苷等。有條件者骨髓移植。維持治療：甲氨蝶呤聯(lián)合巰嘌呤，3.0～3.5年，定期再以上述方案進(jìn)行強(qiáng)化，以求得較長期的無病生存。目前主張分層治療和殘留病的檢測，主張對年輕患者強(qiáng)化治療。特殊類型的治療

難治和復(fù)發(fā)急性白血病應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩療程未緩解或緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)或半年后復(fù)發(fā)再用原方案無效的急性白血病。原因:與白血病細(xì)胞耐藥有關(guān)，耐藥主要是由于白血病細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低的結(jié)果。特殊類型的治療難治和復(fù)發(fā)急性白血病

治療方法：

1.采用以中、大劑量Ara-c或MTX為主的化療。Ara-c主要用于ANLL,MTX主要用于ALL。

2.應(yīng)用高效、低毒化療藥物如去甲氧柔紅霉素、米托恩醌、VP-16或VM-26、L-Asp等。

3.造血干細(xì)胞移植特殊類型的治療

ANLL-M3型的誘導(dǎo)分化治療

維甲酸通過作用于白血病性早幼粒細(xì)胞，將這些異常的早幼粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常的早幼粒細(xì)胞，并分化、發(fā)育、成熟。維甲酸誘導(dǎo)分化治療的CR率為83.9%。

特殊類型的治療ANLL-M3型的誘導(dǎo)分化治療

單用維甲酸治療易復(fù)發(fā)，應(yīng)與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。注意維甲酸綜合征等不良反應(yīng)。維甲酸耐藥者可應(yīng)用亞砷酸治療。

M3型病人易發(fā)生出血，要積極防治出血。特殊類型的治療

老年性急性白血病

病人年齡在60歲以上者。一般狀況較好者，選擇適當(dāng)減量的聯(lián)合化療方案誘導(dǎo)緩解及緩解后治療。一般狀況較差、病情發(fā)展緩慢者可采用小劑量Ara-C治療。

特殊類型的治療

高白細(xì)胞性白血病

病人外周血白細(xì)胞>100×109/L。表現(xiàn)為血液粘滯度增加；髓外浸潤；化療時易出現(xiàn)白細(xì)胞溶解綜合征。特殊類型的治療

高白細(xì)胞性白血病常規(guī)化療前處理方法：用白細(xì)胞單采術(shù)清除血中過多的白細(xì)胞，然后進(jìn)行化療。藥物降白細(xì)胞。ANLL病人用羥基脲4-6克日連續(xù)3日，使粒細(xì)胞減少，然后開始化療。ALL用VP方案或潑尼松降低白細(xì)胞，然后開始化療。同時口服別嘌呤醇并水化及堿化尿液。

髓外白血病的治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）

幾乎所有的急性白血病病人在診斷時就有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，特別是因ALL、高白細(xì)胞性白血病及ANLL-M4型和M5型等。髓外白血病的治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）

防治包括鞘內(nèi)注射與顱腦、脊髓放射治療。其他治療方法

造血干細(xì)胞移植

為急性白血病病人提供了長期無病生存或根治的機(jī)會。有條件者，應(yīng)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。其他治療方法靶向藥物治療單克隆抗體治療細(xì)胞免疫治療CART治療慢性白血病

慢性粒細(xì)胞白血病

(chronicgranulocyticleukemia)

慢性淋巴細(xì)胞白血病

(chroniclymphocyticleukemia)慢性粒細(xì)胞白血病

是獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及髓系。病程發(fā)展較緩慢，脾大可達(dá)到巨脾程度。周圍血粒細(xì)胞顯著增多并有成熟障礙，分類中有不同分化階段的粒細(xì)胞但以中幼粒以下偏成熟的細(xì)胞為主。在受累的細(xì)胞系中可找到Ph染色體或（和bcr/abl基因重排。大多數(shù)患者因急性變而死亡。慢性粒細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)起病緩慢，無特征。最早出現(xiàn)的自覺癥狀有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。脾腫大為慢性粒細(xì)胞白血病的顯著特征，肝臟可輕度腫大。

慢性粒細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)白細(xì)胞顯著增高，可有眼底靜脈充血及出血。白細(xì)胞極度增高時（如>200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”等。其他少見之表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、門脈高壓癥、骨髓纖維化、嗜鹼粒細(xì)胞增多和高組織胺血癥等。慢性粒細(xì)胞白血病

臨床分期自然病程可分為：慢性期，加速期和急性變期。慢性期此期病情穩(wěn)定，持續(xù)1～3年。加速期病情進(jìn)展的各種征象，但尚未達(dá)到急性白血病的標(biāo)準(zhǔn)。此期表現(xiàn)有：發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，對原來有效的藥物失效。實驗室檢查：血和/或骨髓原始細(xì)胞＞10％；外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20％；不明原因地血小板進(jìn)行性減少或增高；除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常。加速期可維持幾個月到數(shù)年。慢性粒細(xì)胞白血病

臨床分期

急性變期為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，實驗室可有下列表現(xiàn)：①骨髓中原始細(xì)胞或原淋＋幼淋或原單＋幼單≥20％，一般為30％～80％；②外周血中原粒＋早幼粒細(xì)胞>30％；③骨髓中原粒＋早幼粒細(xì)胞>50％；④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。多數(shù)病例的急性變?yōu)榧绷Ｗ?，?0％；急淋變占20％；偶有為單核、紅系、巨核或混合性變。一旦發(fā)生急變，獲第2次完全緩解＜30％，中數(shù)生存期2－6月。慢性粒細(xì)胞白血病

實驗室檢查

血象：白細(xì)胞明顯增高，常超過20×109/L，晚期可達(dá)100×109/L以上，血片中粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主；原始細(xì)胞一般在1％～3％，不超過10％；嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正常或增加，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。

慢性粒細(xì)胞白血病

實驗室檢查

骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對減少，粒：紅約10～50:1，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。90％患者成熟的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。

慢性粒細(xì)胞白血病

實驗室檢查

細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變

90％以上慢粒出現(xiàn)Ph染色體[t(9；22)（q34;q11）]，形成bcr/abl融合基因。其編碼的蛋白為P210。P210具有增強(qiáng)酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。Ph染色體為CML的標(biāo)記染色體（少數(shù)慢粒病人Ph染色體為陰性）。CML急變過程中，尚有其他染色體異常，例如8號染色體三體性（＋8）、額外的Ph染色體或17號染色體長臂的等臂染色體等。慢性粒細(xì)胞白血病

診斷

診斷并不困難。對于原因未明的外周血白細(xì)胞數(shù)持續(xù)增高，脾臟腫大，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以中晚幼粒細(xì)胞增生為主，Ph染色體陽性可作出診斷。診斷確立后應(yīng)正確分期，因為病期與治療方案的選擇及預(yù)后有關(guān)。慢性粒細(xì)胞白血病

鑒別診斷

類白血病反應(yīng)：惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等引起反應(yīng)性白細(xì)胞增高，外周血有幼稚細(xì)胞，也可出現(xiàn)脾腫大。但類白血病反應(yīng)可找到各自的病因，并隨原發(fā)病治愈而自行緩解。其脾大常不如CML顯著，骨髓增生程度比較輕，一般以成熟階段的中性粒細(xì)胞為主，粒細(xì)胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡，伴有NAP反應(yīng)強(qiáng)陽性，無Ph染色體，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞不增多。血小板和血紅蛋白量大多正常。慢性粒細(xì)胞白血病

鑒別診斷

其他骨髓增生性疾病該組病的共同特征是均有細(xì)胞增生且可相互轉(zhuǎn)化。但各自均有其特點。骨髓纖維化：白細(xì)胞數(shù)一般少于CML。NAP陽性。骨髓穿刺往往發(fā)生“干抽”，骨髓活檢可見纖維化病變。真性紅細(xì)胞增多癥：以紅細(xì)胞增生為主，粒紅比例下降。原發(fā)性血小板增多癥：常有成堆血小板圍繞在巨核細(xì)胞周圍且粒紅比例均較正?？设b別。

慢性粒細(xì)胞白血病

鑒別診斷

其他脾腫大性疾病血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)等均有脾大。但各病均有原發(fā)病的臨床特點，血象及骨髓象無CML的改變，Ph染色體陰性等。慢性粒細(xì)胞白血病

治療

化療前如果白細(xì)胞>300×109/L，可先用血細(xì)胞分離機(jī)作白細(xì)胞除去術(shù)以迅速降低白細(xì)胞數(shù)，避免白細(xì)胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險?；煏r采用羥基尿口服宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml以上和尿堿化。待白細(xì)胞下降后，調(diào)整化療藥物劑量，維持外周血細(xì)胞正常水平。慢性粒細(xì)胞白血病

分子靶向治療

格列衛(wèi)（Glevic）是治療CML的一種新藥，該藥是新近問世的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor,TKI），可與P210蛋白酪氨酸激酶催化區(qū)結(jié)合，降低P210蛋白的酪氨酸激酶活性，從而達(dá)到切斷CML發(fā)病主要環(huán)節(jié)的作用。該藥療效較肯定血液學(xué)有效率可達(dá)98%，且可取得較好的遺傳學(xué)緩解。對CML急性變也有一定治療效果。二代TKI：達(dá)沙替尼，尼洛替尼治療反應(yīng)評估治療方案調(diào)整最佳治療反應(yīng)繼續(xù)400mg/天伊馬替尼次佳治療反應(yīng)1評價患者依從性2評價藥物相互作用3BCR-ABL激酶突變分析1更換二代TKI2繼續(xù)400mg/天伊馬替尼治療失敗1評價患者依從性2評價藥物相互作用3BCR-ABL激酶突變分析1更換二代TKI2SCT評估3臨床試驗不耐受1更換二代TKI2SCT評估3臨床試驗治療反應(yīng)次佳以及失敗的患者在評價治療依從性、患者的藥物耐受性、合并用藥的基礎(chǔ)上及時行bcr-abl激酶區(qū)域突變檢測，適時更換二代TKI慢性粒細(xì)胞白血病

化學(xué)治療

2.羥基脲（hydroxyurea）為細(xì)胞周期特異性抑制劑DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間較短。用藥后2~3天白細(xì)胞就迅速下降，停藥后又很快回升。常用劑量為3g/d，每日2次口服。待白細(xì)胞減至20×109/L左右時，劑量減半。降至10×109/L時，改為小劑量（0.5~1g/d）維持治療。目前僅用于慢粒尚為確診的降白細(xì)胞處理，或者經(jīng)濟(jì)困難的病人。

慢性粒細(xì)胞白血病

化學(xué)治療3．小劑量阿糖胞苷[15~30mg/(m2

d)，靜滴]，不僅可控制病情發(fā)展，且可使Ph染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。4．干擾素

（interferon-

,IFN-

）劑量為300~900萬U/d，皮下或肌肉注射，每周3~7次，持續(xù)數(shù)月至2年不等。藥物起效慢。與羥基脲或小劑量阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)于單用IFN-

。慢性粒細(xì)胞白血病

化學(xué)治療

慢粒急變的治療可按照急性白血病化療方法治療，但患者耐受性差，緩解率低且緩解期短。取慢性期緩解時骨髓低溫保存，作為急變時自身骨髓移植應(yīng)用，可使部分患者進(jìn)入第二次慢性期，但維持時間短，多不超過三個月。

慢性粒細(xì)胞白血病

造血干細(xì)胞移植

異基因造血干細(xì)胞移植是目前僅用于治療CML急變或?qū)KI無效的病人。病例陳X，男性，28歲主訴舌血皰2天，切開后出血不止1天現(xiàn)病史患者兩天前無明顯誘因舌面上出現(xiàn)血皰，逐漸長大，次日在口腔醫(yī)院行切開術(shù)，術(shù)后出血不止，來診。無頭暈、乏力，無活動后心悸、氣短，無發(fā)熱，無皮膚瘀點、瘀斑，無骨關(guān)節(jié)痛，無咯血、黑糞，無尿色加深。食欲良好，體重?zé)o變化。體格檢查體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓16.0/10.7kpa（120/80mmHg）。無貧血貌，皮膚無瘀點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染，胸骨有輕度壓痛，心肺無異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無壓痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC1.9×109/L，N0.20，L0.80，RBC2.80×1012/L，Hb83g/L，PLT18×109/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01。NAP積分為0分。骨髓穿刺和活檢結(jié)果：有核細(xì)胞增生極度活躍，無核紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比為1：1，以異常早幼粒細(xì)胞增生為主（0.884），胞體大，胞核不規(guī)則，胞質(zhì)有偽足，部分細(xì)胞漿內(nèi)可見粗大顆粒，部分細(xì)胞漿內(nèi)可見細(xì)顆粒，易見紫束樣Auer小體。過氧化物酶染色（POX）陽性，NAP積分為0分（對照90分）。紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系增生受抑，紅細(xì)胞形態(tài)未見異常，血小板不易見到。問題：考慮為何?。咳?xì)胞減少的時候還可有何癥狀？慢性淋巴細(xì)胞白血病

CLL是一種慢性淋巴細(xì)胞惡性克隆性疾病。以小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭為特征的惡性疾病。CLL大多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞性者較少。

CLL在我國發(fā)生率較低，僅占慢性白血病的10％，患者多為老年人，50歲以上占90％，男女之比為2∶1。慢性淋巴細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)

起病隱襲，進(jìn)展緩慢，最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力、疲倦、體力活動時氣促。后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等癥狀。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。10％或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血。約10％患者可有皮膚損害，呈散在性紅色或紫紅色斑丘疹，系白血病細(xì)胞的皮膚浸潤所致。也可有非浸潤性皮膚損害。慢性淋巴細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)特別是頸部淋巴結(jié)腫大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達(dá)2～3cm，無壓痛、質(zhì)硬、可移動?？v膈淋巴結(jié)腫大可引起咳嗽、聲啞及呼吸困難等。腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。慢性淋巴細(xì)胞白血病

臨床分期目的是為了指導(dǎo)臨床治療和估計預(yù)后（Binet）。分期標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)存活期A期頸、腋下、腹股溝淋巴結(jié)，肝、脾共5個區(qū)域累及3個以下9年B期淋巴結(jié)和肝脾累及3個以上5年C期Hb＜100g/L，Pt＜100×109/L2年慢性淋巴細(xì)胞白血病

實驗室檢查