醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)混合痔分段外剝內(nèi)扎教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事肛腸外科臨床護(hù)理帶教工作15年的護(hù)士，我始終記得第一次參與混合痔手術(shù)護(hù)理時(shí)的震撼——患者因反復(fù)便血、脫出痛苦了整整3年，術(shù)后第3天就能笑著說(shuō)“終于不用坐軟墊子睡覺(jué)了”。這種“除疾解痛”的職業(yè)成就感，讓我深刻意識(shí)到：混合痔雖非致命大病，卻嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；而分段外剝內(nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，其圍術(shù)期護(hù)理的精細(xì)程度，直接關(guān)系到手術(shù)效果與患者康復(fù)?；旌现淌歉啬c科最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)成人發(fā)病率約51.5%，其中Ⅲ、Ⅳ度混合痔需手術(shù)治療者占比近30%。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖有效，但易出現(xiàn)術(shù)后疼痛、出血、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥，而“分段”理念的引入（即根據(jù)痔核分布分段處理，保留足夠正常皮膚黏膜橋），將術(shù)后肛門(mén)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)從12%降至3%以下。對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，這不僅要求我們掌握手術(shù)原理，更要從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，在評(píng)估、干預(yù)、教育各環(huán)節(jié)做到“精準(zhǔn)”與“溫度”并存。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角拆解分段外剝內(nèi)扎術(shù)的全流程管理——這既是帶教時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“護(hù)理思維訓(xùn)練”，也是我們臨床工作中“護(hù)患共情”的實(shí)踐縮影。02病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了46歲的張女士。她捂著肛門(mén)走進(jìn)病房時(shí)，眉頭緊蹙的樣子讓我印象深刻?！白o(hù)士，我這痔瘡犯了半個(gè)月，坐也不是站也不是，大便帶血像‘拉紅墨水’，脫出來(lái)的肉球自己塞不回去……”她邊說(shuō)邊比劃，聲音里帶著焦慮。主訴：反復(fù)肛門(mén)腫物脫出伴便血3年，加重15天?，F(xiàn)病史：3年前產(chǎn)后出現(xiàn)排便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，可自行回納，偶有手紙染血；近1年脫出需手推回納，便血頻率增加至每周2-3次；15天前因連續(xù)加班、飲食辛辣，腫物脫出后無(wú)法回納，伴肛門(mén)墜痛、排便時(shí)噴射狀出血，自行用痔瘡栓無(wú)效。查體：截石位肛門(mén)視診見(jiàn)3、7、11點(diǎn)處環(huán)狀痔核脫出，表面充血水腫，部分糜爛；指診可觸及齒狀線上黏膜隆起，未及腫物；肛門(mén)鏡下見(jiàn)齒狀線上下痔核融合，符合混合痔（Ⅳ度）診斷。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（輕度貧血），凝血功能、心電圖無(wú)異常；電子腸鏡排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變。經(jīng)科內(nèi)討論，張女士符合手術(shù)指征，且痔核呈環(huán)狀分布但間隙清晰，適合行“分段外剝內(nèi)扎術(shù)”——即于3、7、11點(diǎn)痔核基底部做放射狀切口，剝離外痔靜脈叢至齒狀線，用7號(hào)絲線“8”字縫扎內(nèi)痔基底部，保留2-3處約0.5cm寬的正常皮膚黏膜橋。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能僅停留在“查生命體征”，而是要像“拼圖”一樣，從生理、心理、社會(huì)多維度收集信息，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。生理評(píng)估癥狀評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注“脫出-便血-疼痛”三角。張女士脫出為Ⅳ度（無(wú)法自行回納），便血為噴射狀（提示內(nèi)痔血管叢損傷重），疼痛評(píng)分VAS6分（中度疼痛，影響睡眠）。營(yíng)養(yǎng)狀況：血紅蛋白102g/L，血清鐵蛋白12μg/L（低于正常），提示慢性失血導(dǎo)致缺鐵性貧血。排便習(xí)慣：每日1次，但因恐懼疼痛刻意減少進(jìn)食，近3天僅排少量干硬便。肛門(mén)功能：肛門(mén)指診收縮力正常（患者能配合完成提肛動(dòng)作），但因痔核水腫，肛管靜息壓稍增高（28mmHg，正常20-25mmHg）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是小學(xué)教師，平時(shí)注重形象，反復(fù)說(shuō)“在學(xué)生面前蹲下去撿粉筆都怕尷尬”；丈夫工作忙，女兒讀高中，家庭支持主要靠自己；對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂集中在“會(huì)不會(huì)留疤”“術(shù)后失禁”“請(qǐng)假影響教學(xué)”。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。手術(shù)相關(guān)評(píng)估分段外剝內(nèi)扎術(shù)的特殊性在于“分段”——保留的黏膜橋是術(shù)后肛門(mén)功能的“保護(hù)帶”，若術(shù)中損傷或術(shù)后水腫粘連，可能導(dǎo)致肛門(mén)狹窄。因此，護(hù)理評(píng)估需關(guān)注：患者痔核分布是否適合分段（張女士痔核間隙清晰，符合條件）；術(shù)前腸道準(zhǔn)備是否到位（避免術(shù)中污染影響?zhàn)つ蜓\(yùn)）；術(shù)后是否存在影響?zhàn)つ蛴系母呶Ｒ蛩兀ㄈ绫忝?、腹瀉、感染）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：1急性疼痛：與痔核嵌頓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS6分）。2排便形態(tài)改變（便秘）：與恐懼疼痛、飲食減少、痔核水腫有關(guān)（3天未正常排便）。3焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、肛門(mén)功能及社會(huì)角色中斷有關(guān)（SAS52分）。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與痔核糜爛、術(shù)后滲出液刺激有關(guān)（脫出痔核表面有0.5cm×0.5cm糜爛面）。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與慢性失血、進(jìn)食減少有關(guān)（血紅蛋白102g/L）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量。針對(duì)張女士，我們制定了“3天內(nèi)VAS≤3分；術(shù)后24-48小時(shí)首次排便順利；出院前焦慮評(píng)分≤40分”等目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了“個(gè)體化”措施。急性疼痛管理：從“被動(dòng)止痛”到“多模式干預(yù)”傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“痔瘡術(shù)后疼痛難免”，但我們通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛+局部護(hù)理能顯著改善患者體驗(yàn)。超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1小時(shí)口服塞來(lái)昔布200mg（抑制環(huán)氧合酶-2，減少手術(shù)應(yīng)激性炎癥）；術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用復(fù)方角菜酸酯栓（含利多卡因，局部麻醉+保護(hù)創(chuàng)面）。體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，6小時(shí)后取側(cè)臥位或“U型墊”坐位（減少肛門(mén)受壓）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)手按切口，避免腹壓驟增牽拉傷口。冷敷-熱敷序貫：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰袋（包裹薄毛巾）冷敷肛門(mén)，每次15分鐘，緩解水腫；24小時(shí)后改為40℃濕熱敷（中藥苦參湯熏洗），促進(jìn)血液循環(huán)。張女士術(shù)后當(dāng)天VAS降至4分，第2天熏洗后自述“像有股暖流把緊繃的肌肉松開(kāi)了”，VAS2分。32145排便管理：打破“怕痛-少進(jìn)食-便秘-更痛”的惡性循環(huán)這是混合痔護(hù)理的“難點(diǎn)”，需從術(shù)前就開(kāi)始干預(yù)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：避免清潔灌腸（可能損傷痔核），改用口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2L，2小時(shí)內(nèi)服完），既清空腸道又減少刺激。術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)后過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），添加火龍果、西梅泥（含山梨糖醇，軟化大便）；每日飲水1500-2000ml（溫水，避免冷水刺激腸道）。排便誘導(dǎo)：術(shù)后48小時(shí)未排便者，予開(kāi)塞露10ml納肛（避免大量液體導(dǎo)致肛門(mén)墜脹）；指導(dǎo)“腹式呼吸排便法”——深吸氣鼓腹，呼氣時(shí)收縮腹肌，避免過(guò)度屏氣。張女士術(shù)后第2天首次排便，自述“大便軟，擦紙只有淡淡血印”，我們懸著的心終于放下了。焦慮干預(yù)：用“共情+知識(shí)”緩解心理壓力面對(duì)張女士反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)失禁”，我沒(méi)有簡(jiǎn)單說(shuō)“不會(huì)的”，而是帶她看了科室的“康復(fù)墻”——上面貼著術(shù)后1個(gè)月患者的手寫(xiě)感謝卡，還有護(hù)士拍的“黏膜橋愈合對(duì)比圖”。認(rèn)知行為干預(yù)：用模型演示手術(shù)過(guò)程，重點(diǎn)解釋“保留黏膜橋”如何保護(hù)肛門(mén)括約功能；播放術(shù)后3天患者正常行走的視頻（消除“術(shù)后必須臥床”的誤區(qū)）。社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系張女士的丈夫參與宣教，教他如何協(xié)助熏洗、觀察傷口；與學(xué)校溝通，幫她申請(qǐng)2周病假（解除“耽誤學(xué)生”的顧慮）。放松訓(xùn)練：每日午休前指導(dǎo)10分鐘“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），張女士說(shuō)“比聽(tīng)音樂(lè)管用，能睡著整覺(jué)了”。皮膚完整性保護(hù)：細(xì)節(jié)決定愈合質(zhì)量術(shù)后敷料選擇親水性硅膠泡沫敷料（吸收滲液同時(shí)減少粘連，換藥時(shí)疼痛輕）。糜爛面涂莫匹羅星軟膏（抗感染），周?chē)つw涂氧化鋅軟膏（隔離滲出液）；每次排便后用溫水沖洗肛門(mén)（便攜式?jīng)_便器），避免用紙擦拭摩擦；痔核糜爛面和術(shù)后滲出是皮膚受損的高危因素。我們?yōu)閺埮恐贫恕扒鍧?保濕-隔離”三步護(hù)理：CBAD營(yíng)養(yǎng)支持：“補(bǔ)血”與“促愈合”雙管齊下針對(duì)貧血，我們建議張女士多吃紅肉、動(dòng)物肝臟，同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）；術(shù)后添加乳清蛋白粉（每頓10g，溫水沖服），幫助傷口修復(fù)。出院時(shí)復(fù)查血紅蛋白118g/L，她開(kāi)心地說(shuō)“面色都紅潤(rùn)了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理分段外剝內(nèi)扎術(shù)雖降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但仍需警惕以下4類(lèi)問(wèn)題，其中出血和尿潴留最常見(jiàn)，肛門(mén)狹窄則需長(zhǎng)期關(guān)注。術(shù)后出血：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵出血多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（原發(fā)性）或7-10天（繼發(fā)性，因結(jié)扎線脫落）。我們要求護(hù)士每2小時(shí)觀察1次敷料滲血情況，若滲血超過(guò)5cm×5cm或患者訴“肛門(mén)有灼熱感、便意頻繁”（可能為肛門(mén)內(nèi)出血），立即報(bào)告醫(yī)生。張女士術(shù)后6小時(shí)敷料有少量淡紅色滲液（約10ml），屬正常范圍；第8天排便后手紙有少許鮮血（結(jié)扎線脫落期），予云南白藥栓納肛后緩解。尿潴留：“預(yù)防”比“導(dǎo)尿”更重要約30%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留（與麻醉、疼痛導(dǎo)致膀胱逼尿肌抑制有關(guān)）。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)后4小時(shí)鼓勵(lì)患者坐于床沿排尿（模擬日常體位）；聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)；下腹部熱敷（40℃，避免燙傷）。張女士術(shù)后5小時(shí)自行排尿300ml，未出現(xiàn)潴留。肛門(mén)水腫：“早干預(yù)”避免黏膜橋粘連水腫是術(shù)后炎癥反應(yīng)的正常表現(xiàn)，但過(guò)度水腫會(huì)壓迫黏膜橋，影響血運(yùn)。我們通過(guò)“抬高臀部（墊軟枕）+中藥熏洗（每日2次）+口服地奧司明（促進(jìn)靜脈回流）”，張女士術(shù)后3天水腫明顯消退，黏膜橋（可見(jiàn)2處0.5cm正常皮膚）血運(yùn)良好（顏色紅潤(rùn)，無(wú)紫紺）。肛門(mén)狹窄：“長(zhǎng)期隨訪”不可少多發(fā)生在術(shù)后1-3個(gè)月，與瘢痕增生或黏膜橋粘連有關(guān)。我們會(huì)指導(dǎo)患者出院后每周來(lái)院指檢1次，若指診示肛管直徑＜2.5cm（正常3-4cm），予擴(kuò)肛治療（用指套涂抹石蠟油，從1指逐漸增加至2指，每次5分鐘）。張女士術(shù)后1個(gè)月指檢正常，未出現(xiàn)狹窄。07健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕復(fù)發(fā)了，但怕自己做不好。”這讓我意識(shí)到，健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要“種一顆種子”——讓患者掌握自我管理的能力。術(shù)前教育：“知其然更知其所以然”針對(duì)待手術(shù)患者，我們會(huì)用“三問(wèn)法”：“知道為什么要手術(shù)嗎？”“知道術(shù)后可能有哪些不適嗎？”“知道如何配合護(hù)理嗎？”。例如，解釋“分段手術(shù)”時(shí)，用橘子瓣比喻痔核，說(shuō)明保留“橘子皮間隙”（黏膜橋）的重要性，患者往往能記得更牢。術(shù)后教育：“從醫(yī)院到家庭的無(wú)縫銜接”03運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）；每日做2次提肛運(yùn)動(dòng)（收縮肛門(mén)10秒，放松10秒，重復(fù)10次）。02排便：養(yǎng)成“晨起+餐后”定時(shí)排便習(xí)慣（胃結(jié)腸反射高峰期）；排便時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)（避免久蹲增加腹壓）。01飲食：避免辛辣、飲酒（張女士愛(ài)吃火鍋，我們建議她用清湯鍋+少蘸料）；每日膳食纖維≥25g（約1根玉米+1個(gè)蘋(píng)果+50g燕麥）。出院后教育：“把護(hù)士‘裝’在手機(jī)里”我們建立了“肛腸康復(fù)群”，由責(zé)任護(hù)士每日推送科普（如“秋季如何防便秘”），及時(shí)解答患者疑問(wèn)。張女士出院2周后在群里說(shuō)：“今天試了你們教的‘腹式呼吸排便法’，真的沒(méi)出血！”08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：分段外剝內(nèi)扎術(shù)的成功，20%靠手術(shù)技巧，80%靠圍術(shù)期護(hù)理——從緩解一根痔核的疼痛，到維護(hù)整個(gè)肛門(mén)的功能；從解決一個(gè)患者的