一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學肩胛骨骨折切開復位鋼板固定教學課件01前言前言站在手術室的無影燈下，我曾見過太多因高能量損傷導致的肩胛骨骨折患者——他們多是車禍、高處墜落的受害者，半躺在平車上，健側手臂托著患側肩膀，眉頭緊蹙，連呼吸都帶著刺痛。肩胛骨，這個形似“蝴蝶骨”的扁骨，雖被肌肉和韌帶嚴密包裹，卻因參與肩關節(jié)60%的活動度，一旦骨折，往往伴隨復雜的功能障礙。過去十年，我見證了肩胛骨骨折治療理念的變遷。早期因解剖位置深、手術入路復雜，多數(shù)醫(yī)生傾向保守治療，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，移位超過1cm的體部骨折、累及關節(jié)盂的骨折，若僅靠三角巾懸吊，最終約30%患者會遺留肩關節(jié)僵硬、疼痛或無力，嚴重影響生活質量。隨著微創(chuàng)技術和內固定材料的進步，切開復位鋼板固定術逐漸成為治療復雜肩胛骨骨折的“金標準”——它能精準恢復肩胛骨的解剖結構，為早期功能鍛煉提供穩(wěn)定基礎，這對體力勞動者、運動員這類對肩關節(jié)功能要求高的人群尤為重要。前言今天，我將結合一例典型病例，從護理視角拆解這類手術的全流程管理。畢竟，手術成功與否，不僅取決于主刀醫(yī)生的技術，更需要護理團隊在術前評估、術后監(jiān)護、康復指導中“穿針引線”，幫患者跨過“手術關”，更要幫他們闖過“康復關”。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了一位38歲的男性患者張師傅。他是貨車司機，2天前因雨天急剎導致車輛側翻，右肩重重撞擊到駕駛室鋼板。入院時，他右手緊扶右肩，表情痛苦，自述“右肩像被撕裂了一樣疼，不敢動”。查體時，右肩腫脹明顯，局部皮膚可見擦傷，壓痛（+++），肩關節(jié)主動活動完全受限（前屈<30，外展<20），但橈動脈搏動正常，手指感覺、肌力無異?！@排除了臂叢神經(jīng)損傷的可能。急診X線提示：右肩胛骨體部粉碎性骨折，骨折塊移位約1.5cm；CT三維重建更清晰顯示，骨折線從肩胛岡延伸至外側緣，關節(jié)盂未累及，但肩胛頸有輕度成角（15）。結合《肩胛骨骨折治療指南》（2021版），患者符合手術指征：體部骨折移位>1cm，肩胛頸成角>10，需行切開復位鋼板內固定術。病例介紹手術由李主任主刀，采用后外側入路（Judet入路）。術中見肩胛岡下方約5cm處骨折，3塊主要碎骨塊分離，周圍肌肉（岡下肌、小圓?。┎糠炙毫选Ｇ謇硌[后，用克氏針臨時固定，C臂機確認復位滿意，隨后選用3.5mm鎖定鋼板（根據(jù)肩胛骨解剖形態(tài)預彎）固定體部，外側緣加用1塊微型鋼板加強。手術歷時2小時15分鐘，出血約200ml，術畢安返病房。03護理評估護理評估護理評估是全程護理的“導航儀”。針對張師傅的情況，我們從術前、術后兩個階段展開，重點關注“傷-人-環(huán)境”的動態(tài)變化。術前評估（入院至手術前）傷情評估：除了骨折本身，需警惕合并傷——肩胛骨鄰近肺尖、鎖骨下血管，高能量損傷常伴隨肋骨骨折、血氣胸。張師傅入院時呼吸頻率22次/分（正常12-20），聽診右肺呼吸音稍弱，急查胸部CT提示右側第5、6肋骨骨裂，無明顯血氣胸。這提示我們術后需重點觀察呼吸情況，預防肺不張。全身狀態(tài)：張師傅既往體健，無高血壓、糖尿病史，但因疼痛和焦慮，術前晚睡眠差（僅睡2小時），血壓145/90mmHg（基礎值120/80），這可能增加術中出血風險。護理評估心理狀態(tài)：他反復問“手術能恢復到以前嗎？”“要躺多久才能開車？”，家屬也擔心費用（自費部分約2萬）。這反映出患者對手術效果的不確定感和角色功能（家庭經(jīng)濟支柱）的焦慮。術后評估（術后24小時內）生命體征：返回病房時，體溫36.8℃，心率88次/分（術后早期略快屬正常），血壓128/82mmHg（較術前下降，提示疼痛緩解），血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)），呼吸18次/分（平穩(wěn)）。傷口與引流：右肩后外側可見12cm手術切口，敷料干燥無滲血，皮下引流管引出淡紅色液體約50ml（術后2小時）。需警惕引流突然增多（>100ml/小時），可能提示活動性出血。疼痛與活動：患者主訴“肩膀脹疼，像壓了塊石頭”，NRS評分（數(shù)字評分法）5分（0-10分），右上肢遠端血運正常（甲床紅潤，毛細血管充盈<2秒），但因疼痛不敢主動活動手指。功能障礙：肩關節(jié)被支具固定于中立位（前屈30，外展20），被動活動時患者抗拒，提示需循序漸進開展康復。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術切口及肌肉牽拉有關（依據(jù)：NRS評分5分，痛苦面容，限制活動）。3有感染的危險：與開放性傷口（雖為閉合骨折，但手術切口屬Ⅱ類）、血腫殘留有關（依據(jù)：術中出血200ml，皮下引流存在）。6潛在并發(fā)癥：肺不張、深靜脈血栓（DVT）、內固定松動（依據(jù)：合并肋骨骨裂，術后制動，高齡（相對））。5焦慮：與擔心手術效果、經(jīng)濟負擔及角色功能喪失有關（依據(jù)：反復詢問預后，睡眠差，血壓波動）。4軀體活動障礙：與肩關節(jié)固定、疼痛及肌肉損傷有關（依據(jù)：肩關節(jié)主動活動受限，依賴他人協(xié)助進食、如廁）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可操作”，措施則要“有的放矢”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?天-2周-1月”的階段性目標，并落實到日常護理中。目標1：術后24小時內NRS評分≤3分措施：①動態(tài)評估：每2小時用臉譜圖（針對文化程度不高患者）或數(shù)字評分法評估疼痛，記錄峰值時間（張師傅疼痛高峰在術后6小時）。②藥物干預：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注（非甾體抗炎藥，減少阿片類依賴），必要時加用鹽酸曲馬多100mg肌注（針對中重度疼痛）。③非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者用健側手輕托患側前臂（減少肩部牽拉），播放輕音樂（分散注意力），術后48小時后予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時，減輕腫脹）。目標2：術后7天內切口無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃護理目標與措施措施：①無菌操作：每日換藥時嚴格手消，觀察切口邊緣（正常應為淡粉色，若發(fā)白或紫暗提示血運差），張師傅切口第3天可見少量淡黃色滲液（血清滲出，非感染），予無菌紗布加壓包扎。②引流管理：保持引流管低位（低于切口10-15cm），每2小時擠壓管路防堵，術后24小時引流量<20ml時拔管（張師傅術后24小時引流35ml，48小時15ml，于術后第3天拔管）。③全身支持：鼓勵高蛋白飲食（雞蛋、魚肉），監(jiān)測白細胞（術后第1天11×10?/L，屬應激反應；第3天9×10?/L，正常）。目標3：術后1周內完成“手指-腕-肘-肩”的被動活動過渡措施：①早期活動（術后6小時）：指導張師傅主動握拳-松拳（50次/小時），促進血液循環(huán)，預防DVT（他一開始說“手不疼，不想動”，我們解釋“手指動起來，肩膀恢復更快”，并示范動作）。護理目標與措施②漸進式訓練（術后第2天）：協(xié)助被動活動腕關節(jié)（背伸、掌屈，各10次/組，3組/天），動作要慢，避免牽拉肩部。③保護性活動（術后第5天）：用三角巾托住前臂，護士一手固定肩胛骨，一手緩慢前屈患側肩關節(jié)至45（張師傅喊“有點疼”，我們停在30，鼓勵“今天到30，明天就能到40”）。目標4：術前焦慮評分（SAS）從55分（中度焦慮）降至40分（正常）措施：①認知干預：用模型展示肩胛骨解剖（“您看，這塊鋼板就像‘小支架’，把碎骨塊固定住，等骨頭長好（約3個月）就能取出來”），播放同類患者康復視頻（有位建筑工人術后3個月能提10kg重物）。②經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)?？坪藢箐N比例（張師傅自費部分實際約1.2萬），減輕顧慮。③家屬參與：教會家屬“傾聽比安慰更重要”，允許他表達“擔心不能開車養(yǎng)家”的情緒，我們補充“康復好的話，3個月后可以嘗試短距離駕駛”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肩胛骨骨折術后并發(fā)癥雖不常見，但“防”勝于“治”。我們重點關注以下4類：神經(jīng)血管損傷（最緊急）觀察要點：患肢皮膚溫度、顏色（蒼白/發(fā)紺提示動脈/靜脈受阻）、手指感覺（麻木提示臂叢神經(jīng)分支損傷）、橈動脈搏動（減弱或消失需立即報告醫(yī)生）。張師傅術后3小時訴“拇指有點麻”，檢查發(fā)現(xiàn)是繃帶包扎過緊，松解后10分鐘緩解。護理關鍵：避免使用過緊的三角巾或支具，翻身時托住患肢（避免牽拉），告知患者“手麻、手涼要馬上說”。肺不張（最易忽視）觀察要點：呼吸頻率>24次/分、血氧飽和度<95%（未吸氧）、聽診肺底濕啰音。張師傅因疼痛不敢深呼吸，術后第2天聽診右肺底呼吸音弱，立即予霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），指導“吹氣球”訓練（深吸氣后緩慢吹鼓氣球，10次/組，3組/天），3天后復查胸片正常。內固定松動（最影響遠期療效）觀察要點：術后4-6周若出現(xiàn)肩部異?；顒?、疼痛加劇，需警惕內固定松動（多因過早負重或骨質疏松）。我們指導張師傅術后3個月內避免提重物（>5kg），每月復查X線（術后6周可見骨痂生長，內固定位置良好）。肩關節(jié)僵硬（最常見）觀察要點：術后6周肩關節(jié)主動前屈<90、外展<90（正常180）。我們制定了“3階段康復計劃”：術后2周內被動活動（護士輔助），2-6周主動助力活動（用滑輪器），6周后主動抗阻訓練（彈力帶）。張師傅術后8周已能前屈120，外展110，達到預期。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“手把手教”。我們分3個階段，用“患者能聽懂的話”傳遞關鍵信息：1術前（重點：消除恐懼，配合準備）2“您明天早上8點手術，今晚12點后不能吃東西喝水，是為了避免麻醉時嘔吐。”3“手術切口在后背，術后會戴支具，睡覺盡量側躺（健側在下），患側墊軟枕?！?術后（重點：自我監(jiān)測，康復訓練）5“如果出現(xiàn)這些情況要馬上叫護士：發(fā)燒超過38.5℃、傷口滲血變多、手麻得厲害?！?“今天開始動手指，就像咱們平時抓方向盤那樣，多抓幾次，血液循環(huán)好，肩膀恢復快?！?出院（重點：延續(xù)康復，預防復發(fā)）8“回家后2周內別洗澡（切口拆線后3天才能碰水），可以用濕毛巾擦身，避開肩膀?！?健康教育“3個月內別開長途車，急剎車時肩膀還沒完全長好，容易再受傷?！薄坝涀筒闀r間：術后1個月、3個月、6個月，帶好之前的片子，醫(yī)生要對比看骨頭長的情況?！背鲈耗翘?，張師傅握著我的手說：“剛開始以為要殘廢了，現(xiàn)在能自己穿衣服，真得謝謝你們。”這句話，比任何護理評價表都珍貴。02030108總結總結從張師傅的康復過