大面積腦梗死重癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴意識模糊6小時”于2025年8月15日10:00急診入院?；颊呒覍俅V，患者晨起時無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，無法站立，伴言語不清、口角歪斜，隨后意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)但不能準(zhǔn)確回答問題，無惡心嘔吐、抽搐及二便失禁。既往有高血壓病史12年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制情況不詳；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動在7-9mmol/L；有吸煙史40年，每日約20支，未戒煙。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：嗜睡，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（三）輔助檢查結(jié)果1.頭顱CT（2025年8月15日急診）：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)可見大片狀低密度影，邊界欠清，范圍約5.2-×3.8-，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%；血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。5.心電圖：竇性心律，ST-T段未見明顯異常。6.血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L。（四）診斷與病情分級診斷：1.大面積腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）；2.高血壓病3級（很高危組）；3.2型糖尿病。病情分級：根據(jù)中國腦梗死急性期診療指南，患者右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死面積超過大腦半球面積的1/3，伴意識障礙（嗜睡）及中線結(jié)構(gòu)移位，屬于重癥腦梗死。二、護理計劃與目標(biāo)（一）整體護理目標(biāo)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓控制在正常范圍，意識狀態(tài)逐漸改善，預(yù)防腦疝、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肢體功能及語言功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，為出院后的康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)。（二）具體護理目標(biāo)與措施對應(yīng)表1.急性期護理目標(biāo)（入院1-3天）（1）生命體征穩(wěn)定：體溫維持在36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓控制在140-160/80-90mmHg，血氧飽和度≥95%。（2）顱內(nèi)壓控制：顱內(nèi)壓≤200mmH?O，避免腦疝發(fā)生，GCS評分較入院時提高1-2分。（3）呼吸道通暢：無肺部感染跡象，痰液稀薄易咳出，呼吸平穩(wěn)。2.穩(wěn)定期護理目標(biāo)（入院4-14天）（1）意識狀態(tài)：由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，能準(zhǔn)確回答簡單問題，GCS評分達(dá)到14-15分。（2）肢體功能：左側(cè)肢體肌力提升至2-3級，能完成簡單的被動活動。（3）并發(fā)癥預(yù)防：無壓瘡、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.康復(fù)期護理目標(biāo)（入院15天至出院）（1）肢體功能：左側(cè)肢體肌力提升至3-4級，能完成主動活動，輔助下可坐起、站立。（2）語言功能：能進(jìn)行簡單的語言交流，表達(dá)基本需求。（3）自我護理能力：能在協(xié)助下完成進(jìn)食、穿衣、洗漱等基本生活活動。（4）出院指導(dǎo)：患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法、用藥注意事項及病情觀察要點。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：采用GCS評分系統(tǒng)，每1小時評估1次患者意識狀態(tài)，詳細(xì)記錄睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)情況。入院時患者GCS評分為12分，嗜睡狀態(tài)。入院后2小時，患者出現(xiàn)煩躁不安，GCS評分降至10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴。30分鐘后患者意識狀態(tài)稍改善，GCS評分恢復(fù)至11分。之后持續(xù)監(jiān)測，至入院第3天，患者意識轉(zhuǎn)為嗜睡，GCS評分13分；入院第7天，意識清醒，GCS評分15分。2.瞳孔監(jiān)測：每30分鐘觀察1次瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔直徑及對光反射分級。入院時雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍。入院后12小時，患者右側(cè)瞳孔直徑變?yōu)?mm，對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，考慮顱內(nèi)壓增高，立即報告醫(yī)生，給予甘露醇250ml快速靜滴，呋塞米20mg靜推，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。1小時后復(fù)查瞳孔，右側(cè)瞳孔直徑恢復(fù)至3mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔無變化。之后繼續(xù)密切監(jiān)測，瞳孔逐漸恢復(fù)正常，至入院第5天，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。3.生命體征監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次。血壓控制在140-160/80-90mmHg，避免血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足，或過高加重腦水腫。入院時血壓165/95mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油微泵泵入，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，將血壓維持在目標(biāo)范圍。體溫監(jiān)測中，入院第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，考慮肺部感染，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜滴q8h，同時物理降溫，體溫逐漸降至正常。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測，將顱內(nèi)壓控制在≤200mmH?O。監(jiān)測過程中嚴(yán)格無菌操作，防止感染。入院第1天顱內(nèi)壓波動在180-220mmH?O，給予甘露醇快速靜滴后降至150-180mmH?O。入院第3天顱內(nèi)壓穩(wěn)定在120-150mmH?O，遵醫(yī)囑停用顱內(nèi)壓監(jiān)測。5.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)。入院第2天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%；生化檢查空腹血糖7.8mmol/L，調(diào)整胰島素用量后血糖逐漸控制在6-8mmol/L。入院第7天復(fù)查凝血功能，各項指標(biāo)均在正常范圍。（二）體位護理與安全護理1.體位護理：患者取床頭抬高30°-45°臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。翻身順序為仰臥位→左側(cè)臥位→仰臥位→右側(cè)臥位，翻身后在背部、臀部、肢體下方墊軟枕，保持肢體功能位。左側(cè)肢體處于良肢位，肩外展50°，屈50°，外旋15°，肘屈90°，腕背伸30°-40°，指微屈；髖外展20°-30°，膝屈30°，踝中立位，防止關(guān)節(jié)攣縮。2.安全護理：患者意識障礙期間，加床檔防止墜床，必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，每2小時松解1次，觀察約束部位皮膚情況。床頭放置壓舌板、開口器等急救物品，防止抽搐時咬傷舌頭?；颊咔逍押?，告知其臥床休息的重要性，避免自行坐起或下床活動，防止跌倒。（三）呼吸道護理1.保持呼吸道通暢：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身、拍背1次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入q6h，稀釋痰液。2.吸痰護理：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降、氣道內(nèi)有明顯痰液鳴音時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧3-5分鐘，吸痰管選擇型號適宜（12-1X號），負(fù)壓控制在0.02-0.04MPa，吸痰時間不超過15秒/次，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰過程中密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，如有異常立即停止吸痰。入院第4天患者痰液較多，血氧飽和度降至92%，給予吸痰后血氧飽和度回升至96%。3.人工氣道護理：患者入院第2天因意識障礙加重，呼吸淺促，血氧飽和度持續(xù)低于90%，遵醫(yī)囑行氣管插管術(shù)，連接呼吸機輔助呼吸。氣管插管后妥善固定導(dǎo)管，做好標(biāo)記，記錄插管深度（距門齒22-）。每日更換牙墊及固定膠布，口腔護理q4h，使用氯己定溶液擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。定期氣囊放氣，每4小時放氣1次，每次放氣5-10分鐘，放氣前吸凈氣道及口腔分泌物，防止分泌物漏入氣道。入院第5天患者意識清醒，呼吸功能改善，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min。（四）顱內(nèi)壓增高護理1.脫水治療護理：遵醫(yī)囑給予甘露醇快速靜滴，20%甘露醇250ml靜滴時間控制在20-30分鐘內(nèi)，使用留置針輸液，防止藥液外滲。輸液過程中密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化，防止甘露醇導(dǎo)致的腎損傷及電解質(zhì)紊亂。入院第3天患者出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升至105μmol/L，遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，增加呋塞米用量，復(fù)查腎功能逐漸恢復(fù)正常。2.控制液體入量：嚴(yán)格控制每日液體入量，根據(jù)患者尿量、血壓、顱內(nèi)壓等情況調(diào)整，一般每日液體入量控制在1500-2000ml。記錄24小時出入量，保持出入量平衡。3.避免顱內(nèi)壓增高誘因：保持患者情緒穩(wěn)定，避免煩躁、哭鬧；保持大便通暢，每日給予緩瀉劑（乳果糖10mlpoqd），防止便秘時用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；避免劇烈咳嗽、打噴嚏等動作。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估x對患者進(jìn)行評估，患者年齡68歲，意識障礙，不能進(jìn)食，營養(yǎng)風(fēng)險評分4分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持。2.營養(yǎng)支持途徑：入院第1天遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，插入胃管，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后（抽取胃液、聽氣過水聲、胃管末端置于水中無氣泡溢出），給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/d，分4次給予，每次125ml，溫度38-40℃，輸注速度50ml/h。逐漸增加劑量，至入院第3天增至1000ml/d，分5次給予，每次200ml，輸注速度80ml/h。3.鼻飼護理：每次鼻飼前檢查胃管位置，抽取胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，如胃液呈咖啡色或有異味，提示可能存在消化道出血，立即停止鼻飼并報告醫(yī)生。鼻飼后用溫開水20-30ml沖洗胃管，防止胃管堵塞。每日更換鼻飼袋，保持胃管清潔?；颊咔逍押螅饾u過渡到經(jīng)口進(jìn)食，先給予流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），再過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），最后到軟食。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。入院第1天白蛋白32g/L，入院第7天白蛋白升至35g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.壓瘡預(yù)防與護理：采用Braden壓瘡風(fēng)險評估x，入院時患者評分10分，存在高度壓瘡風(fēng)險。給予氣墊床減壓，每2小時翻身1次，翻身時觀察皮膚情況，特別是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）。保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激，每日溫水擦浴2次，更換清潔衣物及床單。骨隆突部位涂抹凡士林保護皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.深靜脈血栓預(yù)防與護理：患者臥床期間，雙下肢給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，每小時10-15次，防止下肢深靜脈血栓形成。監(jiān)測下肢周徑，觀察有無下肢腫脹、疼痛等癥狀。入院第5天測量雙下肢周徑，右側(cè)大腿周徑45-，小腿周徑30-；左側(cè)大腿周徑46-，小腿周徑31-，無明顯腫脹。復(fù)查凝血功能，D-二聚體0.5mg/L，在正常范圍。3.尿路感染預(yù)防與護理：患者入院后給予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。保持尿道口清潔，每日用安爾碘消毒尿道口2次。鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），增加尿量，沖洗尿道。定期做尿常規(guī)檢查，入院第7天尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，無尿路感染跡象。入院第10天患者意識清醒，能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。4.癲癇預(yù)防與護理：大面積腦梗死患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，密切觀察患者有無抽搐、意識喪失等癲癇發(fā)作跡象。遵醫(yī)囑給予苯妥英鈉0.1gpotid預(yù)防癲癇發(fā)作。如發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，防止窒息，用壓舌板墊于上下磨牙之間，防止咬傷舌頭，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜推。入院期間患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。（七）康復(fù)護理1.肢體功能訓(xùn)練：在患者病情穩(wěn)定后（入院第3天）開始進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。急性期以被動訓(xùn)練為主，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、按摩等。每日2次，每次30分鐘。對左側(cè)肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、內(nèi)收、外展等活動，活動幅度由小到大，逐漸增加，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。入院第7天開始進(jìn)行主動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)肢體的主動屈伸運動，如抬手、抬腿等，逐漸增加訓(xùn)練強度和時間。入院第14天，患者左側(cè)肢體肌力提升至3級，能完成簡單的主動活動。2.語言功能訓(xùn)練：患者入院時存在言語不清，入院第7天意識清醒后開始語言功能訓(xùn)練。從簡單的發(fā)音訓(xùn)練開始，如“啊”“哦”等，逐漸過渡到單字、單詞、短句訓(xùn)練。鼓勵患者多說話，耐心傾聽患者的表達(dá)，給予肯定和鼓勵，增強患者的自信心。入院第20天，患者能進(jìn)行簡單的語言交流，表達(dá)基本需求。3.吞咽功能訓(xùn)練：患者入院時存在吞咽困難，給予鼻飼飲食。入院第10天開始進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括冰刺激、空吞咽訓(xùn)練等。每日2次，每次20分鐘。冰刺激時用冰棉簽刺激患者咽喉部，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)。空吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行空咽動作，增強吞咽肌肉力量。入院第15天，患者吞咽功能改善，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，無嗆咳現(xiàn)象。（八）心理護理與健康宣教1.心理護理：患者清醒后因肢體活動障礙、語言不清，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護理人員主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的治療過程和康復(fù)前景，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解不良情緒。2.健康宣教：向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食指導(dǎo)、出院后注意事項等。疾病知識方面，講解大面積腦梗死的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后；用藥指導(dǎo)方面，告知患者及家屬各種藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項，如高血壓患者需長期服用降壓藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量；康復(fù)訓(xùn)練方法方面，示范肢體功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練的方法，指導(dǎo)患者及家屬在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；飲食指導(dǎo)方面，給予低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；出院后注意事項方面，告知患者定期復(fù)查，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體無力加重等癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者入院后密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象（右側(cè)瞳孔散大、對光反射消失），并立即報告醫(yī)生，采取有效的治療措施，避免了腦疝的發(fā)生，為患者的治療爭取了時間。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：通過嚴(yán)格的體位護理、皮膚護理、呼吸道護理、深靜脈血栓預(yù)防等措施，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.康復(fù)護理早期介入：在患者病情穩(wěn)定后及時開始康復(fù)護理，包括肢體功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，促進(jìn)了患者肢體功能和語言功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護理不足1.康復(fù)護理的個體化程度不夠：在康復(fù)護理過程中，雖然按照常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行，但針對患者的具體情況（如左側(cè)肢體肌力恢復(fù)緩慢）調(diào)