惡性神經(jīng)纖維瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部腫塊進(jìn)行性增大3年，伴疼痛6個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部有一黃豆大小腫塊，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。此后腫塊逐漸增大，近6個(gè)月來出現(xiàn)右側(cè)腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間明顯加重，影響睡眠，伴右下肢麻木、無力，行走時(shí)癥狀加劇。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“右側(cè)腰背部軟組織腫塊性質(zhì)待查”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重55kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右側(cè)腰背部可觸及一大小約8-×6-×5-的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯，表面皮膚無紅腫、破潰。右側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)膝腱反射減弱，左側(cè)膝腱反射正常，右側(cè)巴賓斯基征陰性。其余體格檢查未見明顯異常。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月8日我院門診行腰椎MRI檢查示：右側(cè)腰背部肌間隙內(nèi)可見一不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約8.2-×6.1-×5.3-，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫塊侵犯右側(cè)腰大肌、豎脊肌，鄰近L3-L5椎體骨質(zhì)可見輕度受壓變形，右側(cè)椎間孔擴(kuò)大，相應(yīng)神經(jīng)根受壓。腰椎CT檢查示：右側(cè)腰背部軟組織腫塊，密度不均勻，內(nèi)可見散在鈣化灶，鄰近椎體及附件骨質(zhì)未見明顯骨質(zhì)破壞。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖類抗原125（CA125）18U/mL，均在正常范圍內(nèi)。3.病理檢查：2025年3月11日在*局部麻醉下行右側(cè)腰背部腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報(bào)：（右側(cè)腰背部）惡性神經(jīng)纖維瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列紊亂，核分裂象可見（約3個(gè)/10HPF），伴*局部出血、壞死。免疫組化：S-100（+），Vimentin（+），Ki-67（約25%+），CD34（-），Desmin（-），SMA（-）。（四）病情評(píng)估根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為右側(cè)腰背部惡性神經(jīng)纖維瘤（T3N0M0，Ⅱ期）?；颊咧饕嬖谝韵伦o(hù)理問題：①疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)；②軀體活動(dòng)障礙：與腫瘤侵犯肌肉、神經(jīng)導(dǎo)致右下肢肌力下降有關(guān)；③睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛夜間加重有關(guān)；④焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)；⑤有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與腫塊壓迫*局部皮膚、長期臥床或活動(dòng)受限有關(guān)；⑥知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于惡性神經(jīng)纖維瘤疾病知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)對(duì)應(yīng)表1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛影響。2.軀體活動(dòng)障礙：與腫瘤侵犯肌肉、神經(jīng)導(dǎo)致右下肢肌力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者右下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ+級(jí)，能夠獨(dú)立完成翻身、坐起、行走等日?；顒?dòng)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛夜間加重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，醒后精力充沛。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與腫塊壓迫*局部皮膚、長期臥床或活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。6.知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于惡性神經(jīng)纖維瘤疾病知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理計(jì)劃：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估患者疼痛情況，每4小時(shí)評(píng)估1次，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等。2.軀體活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者右下肢肌力情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行翻身、坐起訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢直腿抬高、屈伸等訓(xùn)練，每日2-3次，每次30分鐘。提供助行器等輔助器具，保證患者活動(dòng)安全。3.睡眠改善計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)病房溫度、濕度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物控制夜間疼痛，必要時(shí)給予助眠藥物。4.心理護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的感受與需求，向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的性質(zhì)、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持，陪伴患者度過治療過程。5.皮膚護(hù)理計(jì)劃：每日評(píng)估患者皮膚狀況，尤其是右側(cè)腰背部腫塊壓迫部位及骨隆突處皮膚。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓。指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)使用氣墊床。6.健康宣教計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體演示等方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、治療方法、康復(fù)護(hù)理知識(shí)的宣教。每周組織1次健康宣教講座，解答患者及家屬的疑問。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重。遵醫(yī)囑給予口服鹽酸曲馬多緩釋片100mg，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，2小時(shí)后降至3分。每日按時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，減輕腫塊對(duì)右側(cè)組織的壓迫；給予*局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛；播放患者喜歡的輕音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間能夠安靜入睡，未再出現(xiàn)因疼痛影響睡眠的情況。入院第5天，患者訴疼痛評(píng)分升至4分，考慮可能與腫瘤x或藥物耐受有關(guān)。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，改為口服硫酸嗎啡緩釋片30mg，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，疼痛評(píng)分逐漸降至2分。后續(xù)繼續(xù)密切監(jiān)測疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂啤＃ǘ┸|體活動(dòng)障礙護(hù)理患者入院時(shí)右下肢肌力Ⅳ級(jí)，行走時(shí)需他人攙扶。首先對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為中度風(fēng)險(xiǎn)，在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。協(xié)助患者臥床休息時(shí)保持肢體功能位，右側(cè)下肢墊軟枕，避免關(guān)節(jié)畸形。入院第2天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行右下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免過度用力。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢直腿抬高訓(xùn)練，初始抬高角度為30°，每次保持5-10秒，每組10次，每日2組，逐漸增加抬高角度及組數(shù)。③翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手支撐床面，配合左側(cè)下肢用力，緩慢翻身至左側(cè)臥位，再由左側(cè)臥位翻身至仰臥位，每日訓(xùn)練3-4次。④坐起訓(xùn)練：協(xié)助患者由仰臥位坐起，先抬高床頭30°，保持5分鐘，無不適再逐漸抬高至90°，每日訓(xùn)練2-3次。入院第7天，患者右下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ+級(jí)，能夠獨(dú)立完成翻身、坐起動(dòng)作，在助行器輔助下可緩慢行走10-15米。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，增加行走距離及時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，增強(qiáng)下肢肌肉力量。入院第14天，患者可在助行器輔助下行走50米以上，右下肢肌力基本恢復(fù)正常。（三）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理患者入院時(shí)每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，夜間因疼痛頻繁醒來。為改善患者睡眠質(zhì)量，首先調(diào)整病房環(huán)境，保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，每日晚上10點(diǎn)上床睡覺，早上6點(diǎn)起床。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，水溫38-40℃，每次15-20分鐘，促進(jìn)睡眠。由于患者夜間疼痛是導(dǎo)致睡眠紊亂的主要原因，加強(qiáng)疼痛管理，確保夜間疼痛得到有效控制。遵醫(yī)囑在晚上8點(diǎn)給予口服硫酸嗎啡緩釋片30mg，用藥后患者疼痛評(píng)分維持在2分以下。睡前避免患者觀看刺激性電視節(jié)目、閱讀刺激性書籍，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上放松全身肌肉，每次15-20分鐘。經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院第5天每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，入院第10天每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，夜間未再因疼痛醒來，醒后精力充沛。（四）焦慮心理護(hù)理患者入院后因?qū)膊⌒再|(zhì)不了解，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、食欲下降。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者溝通1-2次，每次30分鐘以上，傾聽患者的擔(dān)憂與恐懼，給予情感支持與安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹惡性神經(jīng)纖維瘤的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，展示相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料及成功治療案例，讓患者了解到隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，惡性神經(jīng)纖維瘤通過積極治療可以有效控制病情，提高生活質(zhì)量。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持與鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖。組織同病房的患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)與感受，讓患者不再感到孤獨(dú)。邀請(qǐng)心理醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。經(jīng)過一段時(shí)間的心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第7天開始主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，詢問治療相關(guān)事宜，食欲也逐漸恢復(fù)正常，能夠積極配合治療與護(hù)理。（五）皮膚完整性護(hù)理每日早晚兩次評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查右側(cè)腰背部腫塊壓迫部位、骶尾部、足跟部等骨隆突處皮膚。保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者進(jìn)行擦浴，更換干凈、柔軟的衣物及床單被套。右側(cè)腰背部腫塊壓迫部位皮膚給予墊軟枕，減輕*局部壓力，避免長時(shí)間受壓。指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。觀察患者皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，入院期間患者皮膚始終保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬正確的皮膚護(hù)理方法，告知患者出院后仍需注意保護(hù)*局部皮膚，避免摩擦、受壓，保持皮膚清潔干燥。（六）健康宣教護(hù)理入院當(dāng)天，向患者及家屬發(fā)放惡性神經(jīng)纖維瘤疾病宣傳手冊，講解疾病的基本知識(shí)、治療流程及注意事項(xiàng)。入院第3天，采用多媒體演示的方式，向患者及家屬介紹手術(shù)治療、化療、放療等治療方法的原理、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬對(duì)治療方案有全面的了解。每周三下午組織健康宣教講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士為患者及家屬講解康復(fù)護(hù)理知識(shí)，包括康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食護(hù)理、疼痛管理等內(nèi)容，并現(xiàn)場解答患者及家屬的疑問。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，示范右下肢直腿抬高、屈伸等訓(xùn)練動(dòng)作，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆?。告知患者飲食應(yīng)清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，能夠獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作。（七）治療配合護(hù)理患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月18日在全身麻醉下行右側(cè)腰背部惡性神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)。術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右側(cè)腰背部手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。②術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管。③術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。④向患者及家屬講解手術(shù)過程、術(shù)前注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，緩解患者的緊張情緒。術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)。觀察患者右下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，有無麻木、無力加重等情況。②切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察患者有無發(fā)熱、切口紅腫、疼痛加劇等感染跡象。③引流管護(hù)理：術(shù)后留置傷口引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)引流液量約150ml，呈暗紅色，術(shù)后48小時(shí)引流液量減少至50ml以下，遵醫(yī)囑拔除引流管。④疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時(shí)1次，用藥后疼痛評(píng)分降至3分。⑤飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。⑥康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3天開始進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)切口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，于2025年3月28日出院，出院時(shí)右下肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，能夠獨(dú)立行走。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛。同時(shí)，通過舒適體位、*局部熱敷、放松訓(xùn)練等非藥物措施，減輕了患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，保證了康復(fù)訓(xùn)練的安全性和有效性。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理方面：注重與患者的溝通交流，傾聽患者的感受與需求，給予情感支持與安慰。通過疾病知識(shí)宣教、成功案例分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在宣教內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對(duì)化療、放療等后續(xù)治療的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)后