腓骨干骨折中段護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，女，45歲，已婚，超市收銀員，因“摔倒后左小腿疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年9月15日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院時(shí)神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位（左下肢不敢負(fù)重）。體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日上午10:00在超市貨架整理商品時(shí)，因地面有水漬未及時(shí)清理，不慎滑倒，左側(cè)身體著地，左小腿直接撞擊貨架底部鋼管。當(dāng)即感左小腿中段劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴*局部腫脹，無法站立及行走。同事立即撥打120，急診送至我院。途中患者未出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，未進(jìn)食水。（三）身體評(píng)估1.*局部評(píng)估：左小腿中段明顯腫脹，周徑較右側(cè)增粗約3-（左側(cè)周徑38-，右側(cè)35-），皮膚張力增高，皮溫略高于右側(cè)，未見明顯皮膚破損及皮下淤血。左腓骨中段壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好（搏動(dòng)強(qiáng)度2+），足背及足底皮膚感覺正常，趾端血運(yùn)良好，甲床充盈時(shí)間＜2秒。2.全身評(píng)估：頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。右側(cè)肢體活動(dòng)自如，感覺正常。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年9月15日急診左小腿正側(cè)位片示：左腓骨干中段可見不規(guī)則骨折線，骨折斷端移位明顯（遠(yuǎn)折端向外側(cè)移位約0.8-，向前移位約0.5-），骨折線累及骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)，周圍軟組織腫脹，未見關(guān)節(jié)脫位征象。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，提示無明顯感染及貧血。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間15秒，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。4.血生化：血清鉀3.8mmol/L，血清鈉1xmmol/L，血清氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肝腎功能及電解質(zhì)均正常。5.心電圖：竇性心律，心率82次/分，各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波形態(tài)正常，無ST-T段異常改變，提示心電圖大致正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為超市收銀員，日常工作需長(zhǎng)時(shí)間站立，擔(dān)心骨折后影響工作及家庭生活，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁詢問骨折愈合時(shí)間及預(yù)后情況。家屬對(duì)患者關(guān)心程度高，配偶及子女表示會(huì)積極配合治療，但對(duì)骨折護(hù)理知識(shí)了解較少，希望得到詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）急性疼痛：與腓骨骨折斷端刺激周圍神經(jīng)及軟組織損傷有關(guān)。（2）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與*局部腫脹、石膏固定（若需）壓迫有關(guān)。（3）焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后及影響工作生活有關(guān)。（4）知識(shí)缺乏：缺乏骨折術(shù)前護(hù)理及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)前疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。（2）患者術(shù)前皮膚保持完整，無壓瘡、破損等情況發(fā)生。患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆展钦坌g(shù)前護(hù)理及術(shù)后康復(fù)的基本知識(shí)。3.護(hù)理措施方向（1）疼痛管理：采取體位護(hù)理、冷敷、遵醫(yī)囑用藥等措施緩解疼痛。（2）皮膚護(hù)理：加強(qiáng)*局部皮膚觀察，保持皮膚清潔干燥，避免壓迫。（3）心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮情緒。（4）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前飲食、休息、功能鍛煉等注意事項(xiàng)。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口及侵入性操作有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合等。（4）肢體活動(dòng)障礙：與骨折固定及疼痛有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)后疼痛評(píng)分逐漸降低，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)控制在4分以下，48小時(shí)后控制在2分以下?；颊呤中g(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥?；颊咧w活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周可在助行器輔助下部分負(fù)重行走。3.護(hù)理措施方向（1）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、手術(shù)切口情況及肢體血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況。（2）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。（3）并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察有無血栓及骨折愈合異常征象。（4）康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行肢體功能鍛煉。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分7分，立即協(xié)助患者取舒適臥位，抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛。遵醫(yī)囑給予冷敷治療，使用冰袋包裹毛巾后敷于左小腿中段腫脹處，每次20-30分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次，注意觀察皮膚情況，避免凍傷。同時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。此后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛情況，根據(jù)評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，確保疼痛控制在3分以下。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：告知患者絕對(duì)臥床休息，左下肢避免負(fù)重及活動(dòng)，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷。協(xié)助患者翻身時(shí)，采用軸線翻身法，避免牽拉左小腿。指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。3.皮膚護(hù)理：每日觀察左小腿皮膚顏色、溫度、完整性及腫脹情況，測(cè)量小腿周徑并記錄。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。因患者*局部腫脹明顯，暫未給予石膏固定，加強(qiáng)巡視，防止患者無意識(shí)壓迫左小腿。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者講解腓骨干骨折的治療方法及預(yù)后情況，告知手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)正常功能，消除其顧慮。向家屬說明患者目前病情及護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬多陪伴關(guān)心患者，給予情感支持。通過溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮（左小腿及會(huì)陰部），更換手術(shù)衣，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射）。告知患者手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，緩解其術(shù)前緊張情緒。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)患者于2025年9月16日09:00在硬膜外麻醉下行“左腓骨干中段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)30分鐘，于10:30返回病房。術(shù)后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，1-2小時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，2-4小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。患者術(shù)后體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)，無異常波動(dòng)。2.手術(shù)切口護(hù)理術(shù)后觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱?；颊呤中g(shù)切口位于左小腿中段外側(cè)，長(zhǎng)約8-，敷料清潔干燥，無滲血滲液。術(shù)后每日更換切口敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況。術(shù)后3天切口周圍皮膚無紅腫，無壓痛，切口邊緣整齊，肉芽組織新鮮。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，用藥期間觀察有無藥物不良反應(yīng)。3.肢體護(hù)理（1）血運(yùn)、感覺、活動(dòng)觀察：術(shù)后每小時(shí)觀察左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色、感覺及趾端活動(dòng)情況?；颊咝g(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好（2+），皮膚溫度與右側(cè)基本一致，顏色紅潤，足背及足底感覺正常，趾端活動(dòng)自如，甲床充盈時(shí)間＜2秒，未出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)。（2）體位護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。臥床期間保持左下肢中立位，避免外旋、內(nèi)收，防止骨折斷端移位。術(shù)后24小時(shí)后協(xié)助患者翻身，仍采用軸線翻身法，避免壓迫手術(shù)切口。（3）腫脹護(hù)理：術(shù)后每日測(cè)量左小腿周徑，與術(shù)前及右側(cè)對(duì)比。術(shù)后1天左小腿周徑37-，較術(shù)前減少1-；術(shù)后3天周徑35-，與右側(cè)基本一致，腫脹明顯消退。4.疼痛管理術(shù)后返回病房時(shí)患者NRS疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。術(shù)后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分，術(shù)后6小時(shí)降至2分，術(shù)后24小時(shí)降至1分。術(shù)后48小時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，患者未再訴明顯疼痛，NRS評(píng)分維持在0-1分。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，從術(shù)后12小時(shí)開始使用，連續(xù)使用7天。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、背伸，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組30次，每日4-6組；同時(shí)進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，方法同術(shù)前。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)。術(shù)后第3天為患者行下肢血管超聲檢查，結(jié)果顯示左下肢深靜脈未見血栓形成。（2）骨折延遲愈合或不愈合預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素D的食物攝入，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。告知患者避免過早負(fù)重，嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。6.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每日3-4組，每組20-30次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。（2）術(shù)后4-7天：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次屈伸至最大角度后保持3-5秒，每組20次，每日3組。同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高下肢至30°左右，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日3組。（3）術(shù)后2周：患者手術(shù)切口愈合良好，已拆線。指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練，初始負(fù)重約10kg，逐漸增加負(fù)重重量，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。行走過程中注意保持身體平衡，避免摔倒。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。7.飲食與排便護(hù)理術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，無不適后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、粗糧等，預(yù)防便秘。術(shù)后患者排便通暢，每日1次，無便秘發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)前采用冷敷與藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，有效控制患者疼痛，提高了患者的舒適度。疼痛評(píng)分從術(shù)前的7分降至術(shù)后24小時(shí)的1分，患者滿意度較高。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：通過抬高患肢、指導(dǎo)功能鍛煉、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等措施，有效預(yù)防了下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第3天下肢血管超聲檢查未見血栓，骨折愈合情況良好。3.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)貫穿全程：從患者入院到出院，始終注重心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；同時(shí)分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)，使患者及家屬掌握了骨折護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者個(gè)體差異的考慮不夠充分。例如，患者在進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時(shí)，初始階段出現(xiàn)腿部乏力，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，導(dǎo)致患者訓(xùn)練積極性略有下降。2.對(duì)患者家屬的護(hù)理指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然向家屬講解了護(hù)理要點(diǎn)，但在具體操作方面，如協(xié)助患者翻身、進(jìn)行功能鍛煉的方法等，指導(dǎo)不夠細(xì)致，導(dǎo)致家屬在護(hù)理過程中出現(xiàn)操作不規(guī)范的情況，需要護(hù)士反復(fù)糾正。3.術(shù)后病情觀察的記錄不夠全面：雖然對(duì)患者的生命體征、切口情況、肢體血運(yùn)等進(jìn)行了觀察，但在記錄時(shí)，對(duì)患者的主觀感受描述不夠詳細(xì)，如疼痛的性質(zhì)、腫脹的具體部位等，不利于后續(xù)護(hù)理措施的調(diào)整。（三）改進(jìn)措施1.制定更加個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：在患者術(shù)后評(píng)估時(shí)，詳細(xì)了解患者的身體狀況、運(yùn)動(dòng)能力等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，確保訓(xùn)練安全有效。例如，對(duì)于腿部乏力的患者，可先從被動(dòng)訓(xùn)練開始，逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，初始訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間適當(dāng)減少，逐漸增加。2.加強(qiáng)對(duì)患者家屬的護(hù)理培訓(xùn)：采用理論講解與實(shí)際操作相結(jié)合的方式，對(duì)家屬進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)。重點(diǎn)培訓(xùn)協(xié)助患者翻身、體位護(hù)理、功能鍛煉、切口護(hù)理等操作方法，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保家屬掌握正確的護(hù)理方法。同時(shí)，建立家屬溝通群，及時(shí)解答家屬在護(hù)理過程中遇到的問題，提供持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。3.完善術(shù)后病情觀察記錄：設(shè)計(jì)更加詳細(xì)的病情觀察記錄