DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的成本核算方法演講人DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的成本核算方法作為深耕醫(yī)院財(cái)務(wù)管理十余年的從業(yè)者，我親歷了我國(guó)醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)的深刻變革。這場(chǎng)變革不僅是支付技術(shù)的迭代，更倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”，而成本核算與合規(guī)管理，正是這場(chǎng)轉(zhuǎn)型的核心抓手。DRG付費(fèi)以“打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”為原則，將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值與成本直接掛鉤，若成本核算失真、合規(guī)管理缺位，醫(yī)院不僅可能面臨醫(yī)保拒付、虧損風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)在精細(xì)化管理的賽道中掉隊(duì)。本文結(jié)合實(shí)踐探索，系統(tǒng)闡述DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)核算的邏輯重構(gòu)、方法路徑與風(fēng)險(xiǎn)防控，以期為行業(yè)同仁提供參考。###一、DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)院成本核算的邏輯重構(gòu)：從“收入驅(qū)動(dòng)”到“成本管控”的范式轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院收入與服務(wù)量直接綁定，成本核算多服務(wù)于“定價(jià)”與“科室核算”，重點(diǎn)在于核算科室收支結(jié)余，對(duì)病種成本的精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化管理需求較弱。而DRG付費(fèi)通過(guò)“分組打包”將醫(yī)療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，同一DRG組內(nèi)的病例無(wú)論實(shí)際消耗多少資源，均按同一標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這徹底改變了醫(yī)院的成本邏輯——成本不再是“收入的事后分?jǐn)偂保恰笆虑暗膬r(jià)值判斷”。####（一）DRG付費(fèi)的核心機(jī)制對(duì)成本核算的新要求DRG付費(fèi)的底層邏輯是“價(jià)值醫(yī)療”，即以合理的資源消耗獲得最優(yōu)的醫(yī)療結(jié)果。其核心機(jī)制包括：1.分組打包：根據(jù)疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、操作等因素將病例分為若干DRG組，每組賦予相對(duì)權(quán)重（RW）和基準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如區(qū)域醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）；2.結(jié)余留用：實(shí)際醫(yī)療成本低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，可由醫(yī)院留用；3.超支不補(bǔ)：實(shí)際成本超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)。這一機(jī)制要求成本核算必須實(shí)現(xiàn)“病種精準(zhǔn)化、過(guò)程動(dòng)態(tài)化、結(jié)果導(dǎo)向化”。例如，某三甲醫(yī)院曾因?qū)Α凹毙躁@尾炎伴穿孔”DRG組的成本核算停留在“科室均攤”層面，未考慮患者合并糖尿病的高耗材消耗，導(dǎo)致該組連續(xù)3個(gè)月虧損超20萬(wàn)元，直到通過(guò)精細(xì)化核算識(shí)別成本動(dòng)因并優(yōu)化臨床路徑，才實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。####（二）傳統(tǒng)成本核算在DRG時(shí)代的局限性1.核算維度粗放：傳統(tǒng)核算多按“科室”或“項(xiàng)目”歸集成本，無(wú)法滿足DRG“按病組付費(fèi)”的需求。例如，骨科病房同時(shí)收治“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“橈骨骨折復(fù)位”兩類患者，若僅核算科室總成本，無(wú)法判斷哪個(gè)DRG組的盈利能力更強(qiáng)。2.成本分?jǐn)偰：洪g接成本（如管理費(fèi)用、設(shè)備折舊）多采用“收入占比”“人員占比”等單一標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，易?dǎo)致“高資源消耗項(xiàng)目”成本被低估，而“低資源消耗項(xiàng)目”成本被高估，扭曲病種真實(shí)成本。3.動(dòng)態(tài)性不足：DRG付費(fèi)要求實(shí)時(shí)跟蹤成本變化，但傳統(tǒng)核算多為月度或季度靜態(tài)核算，難以及時(shí)反映臨床路徑調(diào)整、耗材價(jià)格波動(dòng)對(duì)成本的影響。####（三）成本合規(guī)在DRG付費(fèi)中的核心地位“合規(guī)”是DRG付費(fèi)的生命線。這里的“合規(guī)”包含兩層含義：-數(shù)據(jù)合規(guī)：成本數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯，符合醫(yī)保監(jiān)管要求，避免因數(shù)據(jù)造假導(dǎo)致拒付或處罰；-管理合規(guī)：成本核算方法符合DRG分組邏輯，成本控制措施不損害醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“合規(guī)”與“高質(zhì)量”的統(tǒng)一。實(shí)踐中，某省級(jí)醫(yī)保局曾對(duì)轄區(qū)內(nèi)30家醫(yī)院開展DRG成本專項(xiàng)核查，發(fā)現(xiàn)12家醫(yī)院存在“間接成本分?jǐn)傠S意”“高值耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與成本核算不符”等問(wèn)題，最終追回醫(yī)?；鸪?000萬(wàn)元，并對(duì)相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)。這一案例警示我們：成本合規(guī)不僅是財(cái)務(wù)要求，更是醫(yī)院生存發(fā)展的底線。###二、醫(yī)院成本合規(guī)的框架構(gòu)建：以“制度-組織-數(shù)據(jù)”為基石DRG付費(fèi)下的成本合規(guī)核算，絕非財(cái)務(wù)部門的“獨(dú)角戲”，而是需要制度、組織、數(shù)據(jù)三位一體的支撐體系。沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的框架基礎(chǔ)，再精細(xì)的方法也難以落地。####（一）制度體系：明確成本合規(guī)的“游戲規(guī)則”1.建立全流程成本管理制度：從成本預(yù)算、歸集、分?jǐn)偟椒治?、考核，形成閉環(huán)管理。例如，某醫(yī)院制定的《DRG成本核算管理辦法》明確：臨床科室需在患者入院48小時(shí)內(nèi)提交“預(yù)計(jì)臨床路徑”，財(cái)務(wù)部門據(jù)此測(cè)算目標(biāo)成本；出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成病種實(shí)際成本核算，對(duì)比目標(biāo)成本形成分析報(bào)告。2.規(guī)范成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)：針對(duì)間接成本（如行政后勤費(fèi)用、醫(yī)技科室成本），需制定“誰(shuí)受益、誰(shuí)承擔(dān)”的分?jǐn)傇瓌t，并明確分?jǐn)倕?shù)（如工作量、占用面積、設(shè)備價(jià)值等），避免“拍腦袋”決策。例如，某醫(yī)院將CT室的設(shè)備折舊按“檢查例數(shù)”分?jǐn)傊僚R床科室，而將放射科人員的薪酬按“報(bào)告字?jǐn)?shù)”分?jǐn)?，確保分?jǐn)傄罁?jù)與資源消耗強(qiáng)相關(guān)。3.完善成本內(nèi)控流程：建立“三級(jí)審核”機(jī)制——成本會(huì)計(jì)初審、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)復(fù)核、總會(huì)計(jì)師審批，對(duì)高值耗材、大型設(shè)備檢查等重點(diǎn)成本項(xiàng)目實(shí)行“雙人核對(duì)”，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可追溯。####（二）組織架構(gòu)：凝聚多部門協(xié)同的“合力”DRG成本核算涉及財(cái)務(wù)、臨床、信息、醫(yī)保、采購(gòu)等多個(gè)部門，需打破“部門墻”，建立跨部門協(xié)作機(jī)制：1.成立DRG成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌成本核算政策、協(xié)調(diào)跨部門資源、解決重大爭(zhēng)議。例如，某醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開“成本分析會(huì)”，臨床科室主任需匯報(bào)本科室DRG組盈虧情況，財(cái)務(wù)部門解讀成本數(shù)據(jù)，共同制定改進(jìn)措施。2.明確各部門職責(zé)邊界：-財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)成本核算方法設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)匯總分析、出具成本報(bào)告；-臨床科室：提供臨床路徑、耗材使用清單，參與成本動(dòng)因分析；-信息部門：保障HIS、LIS、EMR等系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口暢通，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)自動(dòng)抓?。?采購(gòu)部門：及時(shí)提供耗材、藥品的進(jìn)價(jià)變動(dòng)信息，確保成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.設(shè)立專職成本核算崗位：在財(cái)務(wù)部門配備DRG成本核算專員，負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)歸集、分組匹配、成本測(cè)算等工作，確保專業(yè)的人做專業(yè)的事。####（三）數(shù)據(jù)基礎(chǔ)：筑牢成本合規(guī)的“數(shù)字底座”DRG成本核算對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求達(dá)到前所未有的高度——“垃圾進(jìn)，垃圾出”，若數(shù)據(jù)源頭失真，后續(xù)所有分析都將失去意義。數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)需重點(diǎn)關(guān)注以下三方面：1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一疾病編碼（ICD-10）、手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）、耗材編碼（醫(yī)保編碼或院內(nèi)自定義編碼），確保臨床診斷、操作、耗材使用與DRG分組邏輯一致。例如，某醫(yī)院曾因臨床醫(yī)生將“2型糖尿病”編碼為“糖尿病unspecified”，導(dǎo)致病例被分入低權(quán)重組，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低20%，后通過(guò)編碼培訓(xùn)統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，避免了類似問(wèn)題。2.數(shù)據(jù)集成化：打通HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)）等數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)患者從入院到出院的全流程數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取。例如，通過(guò)HRP系統(tǒng)自動(dòng)提取藥品耗材的出庫(kù)數(shù)量與單價(jià)，通過(guò)HIS系統(tǒng)提取醫(yī)護(hù)人員工時(shí)數(shù)據(jù)，減少人工錄入錯(cuò)誤。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量管控：建立“數(shù)據(jù)校驗(yàn)規(guī)則”，對(duì)異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警。例如，設(shè)定“單次住院耗材費(fèi)用超5萬(wàn)元”“住院天數(shù)超30天”等閾值，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記并推送至臨床科室核實(shí)，確保數(shù)據(jù)“零差錯(cuò)”。###三、DRG成本核算的具體方法：從“成本歸集”到“病種定價(jià)”的技術(shù)路徑在框架支撐下，DRG成本核算需遵循“直接成本歸集—間接成本分?jǐn)偂》N成本計(jì)算—結(jié)果應(yīng)用”的技術(shù)路徑，實(shí)現(xiàn)從資源消耗到病種成本的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化。####（一）直接成本歸集：按“資源消耗”精準(zhǔn)到戶直接成本是指可直接計(jì)入某DRG組的成本，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、藥品成本、耗材成本、人員薪酬等，歸集原則是“誰(shuí)消耗、誰(shuí)承擔(dān)”。1.醫(yī)療業(yè)務(wù)成本：包括臨床科室的設(shè)備折舊、水電費(fèi)、維修費(fèi)等。例如，某骨科病房的“手術(shù)顯微鏡折舊”，可根據(jù)實(shí)際使用時(shí)長(zhǎng)（由HIS系統(tǒng)記錄）分?jǐn)傊辆唧w手術(shù)病例，再按DRG組歸集。2.藥品與耗材成本：按“實(shí)耗實(shí)計(jì)”原則歸集，即患者實(shí)際消耗的藥品、耗材數(shù)量乘以單價(jià)（需采用加權(quán)平均價(jià)，避免因不同批次進(jìn)價(jià)差異導(dǎo)致成本波動(dòng)）。例如，某患者使用“人工髖關(guān)節(jié)”1套，進(jìn)價(jià)8000元，則直接計(jì)入“股骨頸置換術(shù)”DRG組的耗材成本。3.人員薪酬：按“工時(shí)分配法”將醫(yī)護(hù)人員薪酬分?jǐn)傊辆唧w病例。例如，某醫(yī)生參與3臺(tái)“腰椎間盤突出手術(shù)”，每臺(tái)手術(shù)耗時(shí)2小時(shí)，該醫(yī)生月薪2萬(wàn)元（月工作160小時(shí)），則每臺(tái)手術(shù)分?jǐn)傂匠?20000÷160×2=250元。####（二）間接成本分?jǐn)偅喊础笆芤娉潭取笨茖W(xué)傳導(dǎo)間接成本是指無(wú)法直接計(jì)入某DRG組，需通過(guò)分?jǐn)傓D(zhuǎn)入的成本，包括行政后勤費(fèi)用、醫(yī)技科室成本（如檢驗(yàn)、放射費(fèi)用）等。分?jǐn)偟暮诵氖恰罢业胶侠淼某杀緞?dòng)因”，避免“一刀切”。1.行政后勤費(fèi)用分?jǐn)偅嚎刹捎谩半A梯分?jǐn)偡ā?，按“科室受益程度”逐?jí)分?jǐn)?。例如，某醫(yī)院行政后勤費(fèi)用100萬(wàn)元，按“人員占比”分?jǐn)傊僚R床科室和醫(yī)技科室，其中臨床科室占比70%，醫(yī)技科室占比30%；再由臨床科室按“床日數(shù)”分?jǐn)傊辆唧w病例，醫(yī)技科室按“檢查例數(shù)”分?jǐn)傊辆唧w病例。2.醫(yī)技科室成本分?jǐn)偅横t(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、放射科）為臨床科室提供服務(wù)，其成本需按“工作量”分?jǐn)?。例如，檢驗(yàn)科成本50萬(wàn)元，按“檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量”分?jǐn)傊僚R床科室，其中骨科占20%（檢驗(yàn)1000例），內(nèi)科占30%（檢驗(yàn)1500例），則骨科分?jǐn)?0萬(wàn)×20%=10萬(wàn)元，內(nèi)科分?jǐn)?5萬(wàn)元；再由臨床科室按病例分?jǐn)傊辆唧wDRG組。3.管理費(fèi)用分?jǐn)偅横t(yī)院管理費(fèi)用（如院領(lǐng)導(dǎo)薪酬、辦公費(fèi)）可采用“收入占比”或“成本占比”分?jǐn)傊僚R床科室，但需定期評(píng)估分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的合理性。例如，某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)兒科收入占比僅5%，但患兒數(shù)量多、護(hù)理成本高，遂將“管理費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)”從“收入占比”調(diào)整為“床日數(shù)占比”，更符合資源消耗實(shí)際。####（三）病種成本計(jì)算：按“DRG組”精準(zhǔn)匹配完成直接成本歸集和間接成本分?jǐn)偤?，需將成本按DRG組進(jìn)行匯總，計(jì)算“DRG組成本”。核心步驟包括：1.病例與DRG組匹配：通過(guò)醫(yī)保結(jié)算清單中的“疾病診斷”“手術(shù)操作”“年齡”“性別”等信息，將病例歸入對(duì)應(yīng)DRG組。例如，某病例診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.901）”，行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（36.0602）”，年齡65歲，無(wú)合并癥，則歸入“DRG-DRG1（心肌梗死伴PCI治療，無(wú)合并癥）”組。2.DRG組成本匯總：將同一DRG組內(nèi)所有病例的直接成本與分?jǐn)偟拈g接成本加總，除以該組病例數(shù)，得到“單例DRG組平均成本”。例如，“DRG1組”本月收治50例患者，總成本100萬(wàn)元，則單例平均成本=100萬(wàn)÷50=2萬(wàn)元。3.成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：將計(jì)算的單例DRG組平均成本與醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如區(qū)域基準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×RW）對(duì)比，判斷盈虧情況。例如，“DRG1組”RW值為1.2，區(qū)域基準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.5萬(wàn)元，則醫(yī)保付費(fèi)=1.5萬(wàn)×1.2=1.8萬(wàn)元，單例成本2萬(wàn)元，則虧損0.2萬(wàn)元/例。####（四）成本核算結(jié)果應(yīng)用：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的價(jià)值轉(zhuǎn)化成本核算的最終目的是指導(dǎo)管理實(shí)踐，需將成本分析結(jié)果應(yīng)用于臨床路徑優(yōu)化、資源調(diào)配、績(jī)效分配等環(huán)節(jié)：1.臨床路徑優(yōu)化：針對(duì)虧損DRG組，分析成本構(gòu)成，尋找降本空間。例如，某“肺炎”DRG組虧損主因是“抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”，通過(guò)組織呼吸科專家制定“標(biāo)準(zhǔn)化抗菌藥物使用路徑”，將平均住院天數(shù)從10天縮短至7天，抗菌藥物成本降低30%，實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。2.資源調(diào)配優(yōu)化：對(duì)高盈利DRG組，加大資源投入，擴(kuò)大服務(wù)量；對(duì)低盈利或虧損DRG組，控制規(guī)?；蛘{(diào)整結(jié)構(gòu)。例如，某醫(yī)院“白內(nèi)障手術(shù)”DRG組盈利能力強(qiáng)，遂增加手術(shù)排班量，年服務(wù)量從500例增至800例，增加邊際收益。3.績(jī)效分配掛鉤：將DRG組盈虧情況納入科室績(jī)效考核，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。例如，某醫(yī)院規(guī)定：DRG組盈利部分提取5%作為科室獎(jiǎng)勵(lì)，虧損部分扣減科室績(jī)效的3%，引導(dǎo)科室主動(dòng)控制成本。###四、成本合規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)防控：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)管理”的策略升級(jí)DRG付費(fèi)下，醫(yī)院面臨的成本合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)自內(nèi)部核算失誤，還可能因外部政策變化、數(shù)據(jù)造假等引發(fā)處罰。需構(gòu)建“事前預(yù)防—事中監(jiān)控—事后整改”的全流程風(fēng)險(xiǎn)防控體系。####（一）事前預(yù)防：筑牢風(fēng)險(xiǎn)“防火墻”1.政策動(dòng)態(tài)跟蹤：指定專人關(guān)注醫(yī)保DRG分組規(guī)則、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管政策的變化，及時(shí)調(diào)整成本核算方法。例如，某省醫(yī)保局將“急性闌尾炎”DRG組從“A組”拆分為“伴穿孔”和“不伴穿孔”兩個(gè)亞組，醫(yī)院需立即更新成本核算分組邏輯，避免因分組錯(cuò)誤導(dǎo)致成本失真。2.成本模擬測(cè)算：在重大決策前（如引進(jìn)高值耗材、開展新技術(shù)），進(jìn)行DRG成本模擬，評(píng)估盈利能力。例如，某醫(yī)院擬引進(jìn)“達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人”，通過(guò)測(cè)算發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助下“前列腺癌根治術(shù)”DRG組成本比傳統(tǒng)手術(shù)高15萬(wàn)元，但RW值提高0.3，醫(yī)保付費(fèi)增加18萬(wàn)元，凈收益3萬(wàn)元/例，遂決定引進(jìn)。3.合規(guī)培訓(xùn)常態(tài)化：定期開展“DRG成本合規(guī)”培訓(xùn)，覆蓋臨床醫(yī)生、護(hù)士、財(cái)務(wù)人員，重點(diǎn)講解“成本數(shù)據(jù)填報(bào)規(guī)范”“高值耗材使用合規(guī)要求”“醫(yī)保監(jiān)管紅線”等內(nèi)容。例如，邀請(qǐng)醫(yī)保專家解讀“分解住院”“掛床住院”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，避免臨床因追求效率而踩線。####（二）事中監(jiān)控：織密數(shù)據(jù)“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”1.建立成本異常預(yù)警機(jī)制：在信息系統(tǒng)中設(shè)置“成本閾值”，對(duì)單例病例成本超DRG組平均成本30%、住院天數(shù)超中位數(shù)50%等異常情況實(shí)時(shí)預(yù)警，推送至科室主任和成本核算專員核查。例如，某患者“單純性闌尾炎”住院15天（中位數(shù)7天），系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記，經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)患者因個(gè)人原因不愿出院，科室遂與患者溝通，及時(shí)辦理出院，避免成本虛增。2.定期開展成本專項(xiàng)審計(jì)：內(nèi)部審計(jì)部門每季度對(duì)DRG成本核算進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)檢查“高值耗材進(jìn)銷存一致性”“人員工時(shí)記錄準(zhǔn)確性”“間接成本分?jǐn)偤弦?guī)性”等問(wèn)題。例如，審計(jì)發(fā)現(xiàn)某科室將“體檢中心耗材”計(jì)入“住院患者成本”，立即要求整改并追溯調(diào)整成本數(shù)據(jù)。3.醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互：與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)比醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保付費(fèi)數(shù)據(jù)，差異超5%的自動(dòng)觸發(fā)核查，確?！百~實(shí)相符”。例如，某DRG組醫(yī)院核算成本1.8萬(wàn)元，醫(yī)保付費(fèi)1.5萬(wàn)元，差異16.7%，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)是醫(yī)保分組錯(cuò)誤，及時(shí)與醫(yī)保局溝通更正。####（三）事后整改：構(gòu)建管理“閉環(huán)”1.建立問(wèn)題臺(tái)賬：對(duì)監(jiān)控、審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建立“問(wèn)題—原因—整改措施—責(zé)任人—完成時(shí)限”臺(tái)賬，實(shí)行銷號(hào)管理。例如，針對(duì)“耗材進(jìn)價(jià)未及時(shí)更新導(dǎo)致成本高估”問(wèn)題，明確由采購(gòu)部門牽頭，每周更新耗材進(jìn)價(jià)數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)部門每月核查，確保整改到位。2.開展復(fù)盤分析：對(duì)虧損DRG組或醫(yī)保拒付病例，組織“成本復(fù)盤會(huì)”，從“臨床路徑、耗材使用、編碼準(zhǔn)確性”等維度分析原因，制定改進(jìn)措施。例如，某“腦梗死”DRG組連續(xù)虧損，復(fù)盤發(fā)現(xiàn)是“溶栓藥物”進(jìn)價(jià)上漲15%，遂通過(guò)集中采購(gòu)將進(jìn)價(jià)降低10%，成本同步下降。3.完善長(zhǎng)效機(jī)制：將整改經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為制度規(guī)范，固化合規(guī)管理成果。例如，某醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)保拒付案例”總結(jié)出“編碼填寫10條禁令”，納入《臨床診療規(guī)范》，從源頭減少編碼錯(cuò)誤。###五、實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)啟示：某三甲醫(yī)院DRG成本合規(guī)核算的轉(zhuǎn)型之路####（一）案例背景某三甲醫(yī)院開放床位1500張，年出院患者6萬(wàn)人次，2021年啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革改革前，醫(yī)院成本核算以科室為單位，間接成本分?jǐn)偛捎谩笆杖胝急确ā?，臨床科室對(duì)病種成本認(rèn)知模糊，改革后首年DRG虧損率達(dá)12%，醫(yī)保拒付金額超800萬(wàn)元。####（二）轉(zhuǎn)型路徑1.頂層設(shè)計(jì)重構(gòu)：成立院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的DRG成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《DRG成本核算三年規(guī)劃》，明確“一年建體系、兩年優(yōu)流程、三年出成效”的目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)治理攻堅(jiān)：投入300萬(wàn)元升級(jí)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)HIS、HRP、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；組織臨床醫(yī)生、編碼員開展“ICD編碼專項(xiàng)培訓(xùn)”，