###一、引言：DRG改革浪潮下醫(yī)院成本管理的新命題演講人DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的績(jī)效聯(lián)動(dòng)DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的績(jī)效聯(lián)動(dòng)###一、引言：DRG改革浪潮下醫(yī)院成本管理的新命題作為醫(yī)保支付方式改革的核心舉措，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)已在全國(guó)范圍內(nèi)加速推進(jìn)。其本質(zhì)是通過(guò)“打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的機(jī)制，倒逼醫(yī)院從“粗放式規(guī)模擴(kuò)張”向“精細(xì)化成本管控”轉(zhuǎn)型。在這一背景下，醫(yī)院成本管理不再僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的“獨(dú)角戲”，而是涉及臨床、醫(yī)保、運(yùn)營(yíng)等多部門(mén)協(xié)同的系統(tǒng)工程；而“合規(guī)”則成為成本管控的生命線——任何試圖通過(guò)分解住院、高編病種、過(guò)度醫(yī)療等套取醫(yī)保基金的行為，都將面臨政策重拳與信用懲戒的雙重風(fēng)險(xiǎn)。然而，實(shí)踐中許多醫(yī)院陷入“為控費(fèi)而控費(fèi)”的誤區(qū)：一方面，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本倒掛導(dǎo)致科室虧損、積極性受挫；另一方面，合規(guī)要求與績(jī)效激勵(lì)脫節(jié)，使成本管控流于形式。如何將DRG付費(fèi)的“外部壓力”轉(zhuǎn)化為醫(yī)院成本合規(guī)的“內(nèi)生動(dòng)力”，并通過(guò)績(jī)效聯(lián)動(dòng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)、降本、增效”的協(xié)同目標(biāo)，成為當(dāng)前醫(yī)院管理者必須破解的核心命題。本文將從理論邏輯、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)對(duì)策及案例分析四個(gè)維度，系統(tǒng)探討DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)的構(gòu)建方法與實(shí)施要點(diǎn)，為醫(yī)院適應(yīng)改革、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。###二、DRG付費(fèi)與成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)的理論邏輯####（一）DRG付費(fèi)的核心機(jī)制與成本管控倒逼效應(yīng)DRG付費(fèi)的底層邏輯是“以病種為單位、以資源消耗為基礎(chǔ)”的支付標(biāo)準(zhǔn)體系。其通過(guò)將疾病診斷、治療方式、資源消耗相似的病例分為同一組，并制定每組支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)變：一是從“按項(xiàng)目付費(fèi)”的“后付制”轉(zhuǎn)向“按病種付費(fèi)”的“預(yù)付制”，醫(yī)院需在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)覆蓋全部成本；二是從“收入驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“成本驅(qū)動(dòng)”，醫(yī)院利潤(rùn)空間取決于實(shí)際成本與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額；三是從“單一費(fèi)用管控”轉(zhuǎn)向“全流程資源整合”，覆蓋從入院到出院的診療全過(guò)程。這種機(jī)制對(duì)醫(yī)院成本管控的倒逼效應(yīng)體現(xiàn)在三個(gè)層面：事前需基于歷史數(shù)據(jù)與臨床路徑制定病種成本標(biāo)準(zhǔn)，事中需通過(guò)臨床路徑優(yōu)化、耗材精簡(jiǎn)、效率提升控制實(shí)際消耗，事后需通過(guò)成本核算與績(jī)效分析反饋改進(jìn)方向。若成本管控失效，醫(yī)院將面臨“收不抵支”的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至因違規(guī)使用醫(yī)保基金而被拒付、處罰。###二、DRG付費(fèi)與成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)的理論邏輯####（二）成本合規(guī)的內(nèi)涵與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的底線要求醫(yī)院成本合規(guī)絕非簡(jiǎn)單的“不違規(guī)”，而是“合法、合理、合情”的統(tǒng)一。合法指嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，杜絕分解住院、掛床住院、虛開(kāi)發(fā)票等欺詐騙保行為；合理指成本結(jié)構(gòu)符合醫(yī)療規(guī)律，如耗材占比、藥品占比與病種特征匹配，避免“為控費(fèi)而該用的藥不用、該做的檢查不做”；合情指成本管控兼顧醫(yī)療質(zhì)量與患者體驗(yàn)，通過(guò)規(guī)范診療行為而非降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)化。合規(guī)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“底線”，也是DRG付費(fèi)推行的“前提”。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)飛行檢查、智能監(jiān)控、信用評(píng)價(jià)等手段，對(duì)違規(guī)行為“零容忍”；而一旦醫(yī)院被認(rèn)定為“違規(guī)”，不僅面臨基金追回、罰款，還將影響醫(yī)保等級(jí)評(píng)定、支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整等，其長(zhǎng)期損失遠(yuǎn)超短期“套利”收益。###二、DRG付費(fèi)與成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)的理論邏輯####（三）績(jī)效聯(lián)動(dòng)的橋梁作用：從“被動(dòng)控費(fèi)”到“主動(dòng)提質(zhì)”DRG付費(fèi)的目標(biāo)是“買(mǎi)服務(wù)”而非“買(mǎi)藥品、買(mǎi)耗材”，成本合規(guī)的目標(biāo)是“合理使用資源”，而績(jī)效聯(lián)動(dòng)的核心則是將兩者統(tǒng)一為醫(yī)院與科室的“共同行動(dòng)”。具體而言，績(jī)效需發(fā)揮“指揮棒”作用：一方面，將DRG相關(guān)指標(biāo)（如CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、成本控制率）與科室績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤，引導(dǎo)科室主動(dòng)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)；另一方面，通過(guò)設(shè)置合規(guī)“紅線”（如違規(guī)醫(yī)療行為一票否決），將合規(guī)要求轉(zhuǎn)化為科室與個(gè)人的切身利益約束。唯有通過(guò)聯(lián)動(dòng)，才能打破“DRG是醫(yī)保部門(mén)的事、成本是財(cái)務(wù)部門(mén)的事、績(jī)效是人事部門(mén)的事”的部門(mén)壁壘，形成“臨床科室主動(dòng)控費(fèi)、職能部門(mén)精準(zhǔn)支持、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)落地”的閉環(huán)管理。正如某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)所言：“DRG付費(fèi)不是‘緊箍咒’，而是通過(guò)績(jī)效聯(lián)動(dòng)讓每個(gè)科室、每位醫(yī)生都成為成本管控的‘主人翁’，這才是改革的意義所在?！?##三、DRG付費(fèi)與成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)的實(shí)踐路徑####（一）構(gòu)建全鏈條成本合規(guī)管理體系1.1**組織架構(gòu)保障：橫向到邊、縱向到底的責(zé)任體系成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“DRG成本合規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，下設(shè)醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科等多部門(mén)協(xié)同的工作專(zhuān)班。臨床科室設(shè)立“成本專(zhuān)員”（通常由科室副主任或護(hù)士長(zhǎng)兼任），負(fù)責(zé)本科室成本數(shù)據(jù)監(jiān)控、合規(guī)自查與績(jī)效反饋。形成“醫(yī)院-科室-醫(yī)療組”三級(jí)責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，將成本合規(guī)指標(biāo)納入科室主任年度考核，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職務(wù)晉升直接掛鉤。2**成本核算標(biāo)準(zhǔn)：從“粗放分?jǐn)偂钡健熬珳?zhǔn)歸集”基于DRG病組特點(diǎn)，構(gòu)建“科室成本-病種成本-診療項(xiàng)目成本”三級(jí)核算體系。引入作業(yè)成本法（ABC），將間接成本（如管理費(fèi)用、設(shè)備折舊）按實(shí)際作業(yè)動(dòng)因分?jǐn)傊僚R床路徑，例如“手術(shù)間接成本”按“手術(shù)臺(tái)次”“麻醉時(shí)間”分?jǐn)?，“護(hù)理間接成本”按“護(hù)理時(shí)數(shù)”“床日數(shù)”分?jǐn)偂Ｍ街贫ǜ鱀RG病組的“標(biāo)準(zhǔn)成本”（包含藥品、耗材、人力、折舊等），作為績(jī)效核算的基準(zhǔn)。3**業(yè)務(wù)流程嵌入：覆蓋診療全過(guò)程的成本監(jiān)控將成本合規(guī)要求嵌入臨床診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)：入院時(shí)，通過(guò)臨床路徑系統(tǒng)提示病種標(biāo)準(zhǔn)成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)差異；診療中，對(duì)高值耗材、超說(shuō)明書(shū)用藥等設(shè)置“事前審批”與“預(yù)警閾值”，例如某單病種耗材成本超標(biāo)準(zhǔn)10%時(shí)自動(dòng)提醒醫(yī)生；出院時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)核算病種實(shí)際成本，與標(biāo)準(zhǔn)成本、支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)，生成“成本合規(guī)分析報(bào)告”。####（二）設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效聯(lián)動(dòng)指標(biāo)體系2.1**核心指標(biāo)選?。杭骖櫋靶省①|(zhì)量、成本、合規(guī)”四維-效率指標(biāo)：CMI值（病例組合指數(shù)，反映病種難度）、時(shí)間消耗指數(shù)（平均住院日/標(biāo)準(zhǔn)住院日）、床位使用率。-質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥率、30天再入院率、患者滿意度、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率（反映醫(yī)療安全與質(zhì)量）。3**業(yè)務(wù)流程嵌入：覆蓋診療全過(guò)程的成本監(jiān)控-成本指標(biāo)：病種實(shí)際成本、成本控制率（實(shí)際成本/標(biāo)準(zhǔn)成本）、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗（反映成本結(jié)構(gòu)合理性）。-合規(guī)指標(biāo)：醫(yī)保拒付金額、違規(guī)醫(yī)療行為次數(shù)（如分解住院、過(guò)度檢查）、醫(yī)保政策執(zhí)行率（如目錄內(nèi)藥品使用率）。2**指標(biāo)權(quán)重分配：差異化適配醫(yī)院與科室戰(zhàn)略根據(jù)醫(yī)院定位（如綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院）與科室特點(diǎn)（如外科、內(nèi)科、醫(yī)技科室）動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重。例如：對(duì)外科科室，可提高“CMI值”（權(quán)重25%）、“成本控制率”（權(quán)重20%），降低“時(shí)間消耗指數(shù)”（權(quán)重15%）；對(duì)內(nèi)科科室，可側(cè)重“質(zhì)量指標(biāo)”（權(quán)重30%）與“合規(guī)指標(biāo)”（權(quán)重20%）。同時(shí)設(shè)置“一票否決項(xiàng)”，如發(fā)生重大醫(yī)療安全事故或欺詐騙保行為，當(dāng)期績(jī)效獎(jiǎng)金全額扣除。3**績(jī)效核算方式：“結(jié)余留用+違規(guī)追責(zé)”的雙重激勵(lì)建立“基礎(chǔ)績(jī)效+DRG超額績(jī)效+合規(guī)獎(jiǎng)勵(lì)/違規(guī)扣罰”的核算模式：-基礎(chǔ)績(jī)效：保障科室基本運(yùn)營(yíng)，按崗位系數(shù)固定發(fā)放。-DRG超額績(jī)效：若病種實(shí)際成本低于支付標(biāo)準(zhǔn)且符合合規(guī)要求，結(jié)余部分的30%-50%返還科室作為超額績(jī)效（具體比例由醫(yī)院根據(jù)成本結(jié)構(gòu)確定）；若實(shí)際成本超支，超支部分的50%-80%由科室承擔(dān)（通過(guò)扣減績(jī)效或內(nèi)部成本轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)）。-合規(guī)獎(jiǎng)勵(lì)/違規(guī)扣罰：年度無(wú)違規(guī)行為的科室，給予績(jī)效總額5%-10%的獎(jiǎng)勵(lì)；發(fā)生違規(guī)行為的，按醫(yī)保拒付金額的1-2倍扣罰科室績(jī)效，并對(duì)責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話。####（三）強(qiáng)化信息化支撐與數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策1**搭建一體化DRG成本績(jī)效管理平臺(tái)整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)，構(gòu)建“臨床-財(cái)務(wù)-醫(yī)?！睌?shù)據(jù)中臺(tái)。實(shí)現(xiàn)三大核心功能：01-實(shí)時(shí)成本監(jiān)控：自動(dòng)歸集患者診療全過(guò)程的藥品、耗材、人力等成本，生成病種實(shí)時(shí)成本曲線；02-智能合規(guī)預(yù)警：通過(guò)AI算法識(shí)別異常診療行為（如同一患者短期內(nèi)多次出入院、檢查檢驗(yàn)結(jié)果與診斷不符），自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警；03-績(jī)效動(dòng)態(tài)核算：按月/季度自動(dòng)計(jì)算科室績(jī)效獎(jiǎng)金，支持按DRG組、醫(yī)療組、醫(yī)生個(gè)人等多維度績(jī)效查詢(xún)。041**搭建一體化DRG成本績(jī)效管理平臺(tái)3.2**數(shù)據(jù)質(zhì)量管控：確?！皵?shù)出有源、數(shù)用可信”建立“數(shù)據(jù)采集-清洗-校驗(yàn)-應(yīng)用”的全流程管理機(jī)制：制定《DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量管理辦法》，明確各系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)與字段定義（如疾病編碼、手術(shù)編碼、耗材條形碼）；設(shè)立“數(shù)據(jù)質(zhì)控專(zhuān)員”，每日核查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與EMR數(shù)據(jù)的一致性，對(duì)編碼錯(cuò)誤、漏填項(xiàng)等問(wèn)題及時(shí)反饋臨床科室修正；將數(shù)據(jù)質(zhì)量納入科室績(jī)效考核，因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)保拒付或成本核算偏差，由相關(guān)科室承擔(dān)責(zé)任。3**數(shù)據(jù)分析應(yīng)用：從“事后考核”到“事前優(yōu)化”定期開(kāi)展“DRG成本合規(guī)績(jī)效分析會(huì)”，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)識(shí)別成本優(yōu)化空間：例如，通過(guò)分析某DRG組的“費(fèi)用消耗指數(shù)”與“時(shí)間消耗指數(shù)”散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)“高費(fèi)低效”病例（費(fèi)用高但住院日長(zhǎng)），組織臨床專(zhuān)家優(yōu)化診療路徑；通過(guò)對(duì)比同病種不同科室的“耗材占比”，找出成本控制先進(jìn)科室的經(jīng)驗(yàn)，在全院推廣。###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略####（一）挑戰(zhàn)一：成本核算基礎(chǔ)薄弱，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不足表現(xiàn)：部分醫(yī)院仍采用“粗放分?jǐn)偡ā焙怂愠杀?，例如將管理費(fèi)用按科室收入比例分?jǐn)?，?dǎo)致外科科室成本虛高、內(nèi)科科室成本失真；病種成本核算依賴(lài)財(cái)務(wù)人員手工匯總，效率低且易出錯(cuò)；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)編碼不匹配（如ICD編碼與臨床診斷不一致），影響成本歸集準(zhǔn)確性。應(yīng)對(duì)策略：-引入第三方咨詢(xún)：聯(lián)合專(zhuān)業(yè)成本咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化成本核算體系，重點(diǎn)完善間接成本分?jǐn)偰Ｐ团c病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)；-加強(qiáng)編碼培訓(xùn)：定期組織臨床醫(yī)生、編碼員開(kāi)展ICD-10、ICD-9-CM-3編碼培訓(xùn)，將編碼準(zhǔn)確性納入醫(yī)生績(jī)效考核；###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略-推進(jìn)“業(yè)財(cái)融合”：讓臨床科室參與成本核算標(biāo)準(zhǔn)制定，例如通過(guò)“科室成本討論會(huì)”讓醫(yī)生直觀理解不同診療行為對(duì)成本的影響，提升數(shù)據(jù)填報(bào)主動(dòng)性。####（二）挑戰(zhàn)二：績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)失衡，導(dǎo)致“重費(fèi)用輕質(zhì)量”表現(xiàn)：部分醫(yī)院過(guò)度強(qiáng)調(diào)“成本控制率”，導(dǎo)致科室為控費(fèi)減少必要檢查或藥品使用，例如某科室為降低“次均費(fèi)用”，對(duì)疑似重癥患者未及時(shí)行CT檢查，延誤治療引發(fā)糾紛；或“唯CMI論”，為追求高難度病例收編輕癥患者，導(dǎo)致“高編高套”合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)策略：-構(gòu)建“平衡計(jì)分卡”式指標(biāo)體系：在績(jī)效指標(biāo)中設(shè)置“質(zhì)量權(quán)重”與“成本權(quán)重”（如各占40%），效率與合規(guī)權(quán)重各占10%，避免單一指標(biāo)導(dǎo)向偏差；###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略-引入“價(jià)值醫(yī)療”理念：增設(shè)“成本效果比”指標(biāo)（如單位成本下的健康產(chǎn)出），引導(dǎo)科室關(guān)注“療效與成本的平衡”；-強(qiáng)化患者反饋：將患者滿意度、投訴率等指標(biāo)納入績(jī)效考核，對(duì)因控費(fèi)導(dǎo)致患者體驗(yàn)下降的科室，扣減相應(yīng)績(jī)效。####（三）挑戰(zhàn)三：科室執(zhí)行阻力，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知偏差表現(xiàn)：部分醫(yī)生認(rèn)為“DRG控費(fèi)影響醫(yī)療質(zhì)量”，對(duì)成本管控存在抵觸情緒；科室主任擔(dān)心績(jī)效下降影響團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性，對(duì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制執(zhí)行不力；醫(yī)護(hù)人員對(duì)成本指標(biāo)理解不足，例如將“耗材占比”簡(jiǎn)單等同于“不用耗材”，忽視可收費(fèi)耗材的合理使用。應(yīng)對(duì)策略：###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略-分層分類(lèi)培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)生重點(diǎn)講解DRG付費(fèi)原理與成本合規(guī)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響（如“規(guī)范用藥可減少并發(fā)癥，反而降低總體成本”）；對(duì)科室主任開(kāi)展“績(jī)效管理沙盤(pán)模擬”，通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算展示聯(lián)動(dòng)機(jī)制對(duì)科室收益的正面作用；-試點(diǎn)先行、逐步推廣：選擇成本基礎(chǔ)好、積極性高的科室作為試點(diǎn)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)后全院推廣，通過(guò)“標(biāo)桿科室”案例增強(qiáng)其他科室信心；-建立“容錯(cuò)糾錯(cuò)”機(jī)制：對(duì)因病情復(fù)雜導(dǎo)致的成本超支，經(jīng)專(zhuān)家論證后可免責(zé)，鼓勵(lì)醫(yī)生在合規(guī)前提下開(kāi)展技術(shù)創(chuàng)新。####（四）挑戰(zhàn)四：合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足，存在套取基金隱患表現(xiàn)：部分醫(yī)院對(duì)“合規(guī)邊界”認(rèn)識(shí)模糊，例如通過(guò)“分解住院”將單次高費(fèi)用治療拆分為多次低費(fèi)用結(jié)算、將“目錄外藥品”串換為“目錄內(nèi)藥品”報(bào)銷(xiāo)；或?qū)︶t(yī)保政策更新不及時(shí)，如某醫(yī)院未執(zhí)行“中醫(yī)辨證論治編碼規(guī)范”，導(dǎo)致相關(guān)病組醫(yī)保支付被拒付。###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)策略：-建立“合規(guī)清單”與“負(fù)面清單”：梳理醫(yī)保政策要點(diǎn)，明確“可為”與“不可為”的行為邊界（如“分解住院”“掛床住院”等10類(lèi)禁止行為），組織全員簽訂《醫(yī)保合規(guī)承諾書(shū)》；-引入智能監(jiān)控系統(tǒng)：對(duì)接醫(yī)保局智能審核平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)篩查“高頻次低費(fèi)用檢查”“超適應(yīng)癥用藥”等異常數(shù)據(jù)；-開(kāi)展合規(guī)自查與第三方審計(jì)：每月由醫(yī)保辦牽頭開(kāi)展科室合規(guī)自查，每季度邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立行立改，防患于未然。###五、典型案例分析：某三甲醫(yī)院的DRG成本合規(guī)績(jī)效聯(lián)動(dòng)實(shí)踐####（一）醫(yī)院背景與改革動(dòng)因###四、聯(lián)動(dòng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略該院為某省會(huì)城市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位2000張，年門(mén)急診量300萬(wàn)人次，年手術(shù)量6萬(wàn)臺(tái)。2021年啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革前，面臨三大痛點(diǎn)：一是次均住院費(fèi)用年均增速12%，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)8個(gè)百分點(diǎn)；二是部分外科科室（如骨科、心外科）因成本倒掛出現(xiàn)虧損，醫(yī)生積極性受挫；三是2021年醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)分解住院、過(guò)度檢查等問(wèn)題，拒付金額達(dá)580萬(wàn)元。####（二）聯(lián)動(dòng)措施實(shí)施1.組織架構(gòu)：成立院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的DRG改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)保辦（牽頭）、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科等7個(gè)部門(mén)，臨床科室設(shè)成本專(zhuān)員35名。2.成本核算：引入作業(yè)成本法，完成386個(gè)DRG組的病種成本核算，制定《病種標(biāo)準(zhǔn)成本手冊(cè)》，明確各病組藥品、耗材、人力成本上限。3.績(jī)效設(shè)計(jì)：設(shè)置“效率（30%）、質(zhì)量（25%）、成本（25%）、合規(guī)（20%）”四維指標(biāo)，例如骨科CMI值目標(biāo)1.2（基準(zhǔn)值1.0），成本控制率目標(biāo)≤95%（標(biāo)準(zhǔn)成本100%），合規(guī)指標(biāo)“零拒付”。4.信息化支撐：上線DRG成本績(jī)效管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)歸集、成本動(dòng)態(tài)監(jiān)控####（二）聯(lián)動(dòng)措施實(shí)施、合規(guī)智能預(yù)警，例如當(dāng)某病種耗材成本超標(biāo)準(zhǔn)10%時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生調(diào)整方案。####（三）改革成效經(jīng)過(guò)兩年實(shí)踐，該院取得顯著成效：-經(jīng)濟(jì)效益：次均住院費(fèi)用下降14.2%，CMI值提升9.5%，醫(yī)保拒付金額下降92%（2023年僅46萬(wàn)元），2023年全院利潤(rùn)同比增長(zhǎng)18.7%；-管理效能：臨床路徑入徑率從68%提升至89%，平均住院日縮短1.5天，耗材占比從32%降至26%；-社會(huì)效益：患者滿意度從82%提升