合并營養(yǎng)不良的心血管疾病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案演講人04/圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的循證依據(jù)與目標(biāo)設(shè)定03/合并營養(yǎng)不良心血管疾病患者的臨床特點(diǎn)與評估02/引言：營養(yǎng)不良與心血管疾病手術(shù)患者的臨床關(guān)聯(lián)01/合并營養(yǎng)不良的心血管疾病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案06/營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與監(jiān)測調(diào)整05/圍手術(shù)期個(gè)體化營養(yǎng)支持方案制定08/總結(jié)與展望07/臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目錄01合并營養(yǎng)不良的心血管疾病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案02引言：營養(yǎng)不良與心血管疾病手術(shù)患者的臨床關(guān)聯(lián)引言：營養(yǎng)不良與心血管疾病手術(shù)患者的臨床關(guān)聯(lián)在心血管外科的臨床實(shí)踐中，合并營養(yǎng)不良的患者并非少數(shù)。這類患者因長期心功能不全、胃腸道淤血、攝入不足及代謝紊亂等因素，常存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良、微量營養(yǎng)素缺乏等狀況，而手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)又會(huì)進(jìn)一步加劇分解代謝，形成“營養(yǎng)不良-手術(shù)應(yīng)激-營養(yǎng)不良加重”的惡性循環(huán)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，營養(yǎng)不良的心血管疾病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如感染、傷口愈合不良、心功能衰竭）較營養(yǎng)正常患者增加2-3倍，住院時(shí)間延長50%以上，病死率顯著升高。作為一名心血管外科醫(yī)生，我曾接診過一位68歲男性患者，冠心病合并缺血性心肌病病史8年，因反復(fù)心力衰竭入院擬行心臟移植術(shù)。入院時(shí)患者BMI僅15.2kg/m2，血清白蛋白26g/L，前白蛋白100mg/L，SGA（主觀整體評估）分級為C級（重度營養(yǎng)不良）。引言：營養(yǎng)不良與心血管疾病手術(shù)患者的臨床關(guān)聯(lián)患者自述近半年食欲極差，每日攝入不足400kcal，活動(dòng)后氣促明顯，夜間需高枕臥位。術(shù)前我們通過多學(xué)科協(xié)作，給予2周個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后在早期腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，最終患者順利康復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重感染及心功能惡化。這一病例讓我深刻認(rèn)識到：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持并非“可選項(xiàng)”，而是合并營養(yǎng)不良心血管疾病患者改善預(yù)后、提升手術(shù)安全性的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。本文將基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從患者評估、目標(biāo)設(shè)定、方案制定到實(shí)施監(jiān)測，系統(tǒng)闡述合并營養(yǎng)不良的心血管疾病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的全流程管理策略，為臨床工作者提供可操作的參考框架。03合并營養(yǎng)不良心血管疾病患者的臨床特點(diǎn)與評估營養(yǎng)不良的常見病因與病理生理機(jī)制心血管疾病本身導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入減少慢性心力衰竭患者因胃腸道淤血、食欲下降、早飽感，每日能量攝入常低于基礎(chǔ)需求；冠心病合并心絞痛患者因活動(dòng)耐量受限，進(jìn)食時(shí)間及量均減少；晚期瓣膜病患者因肝淤血、胃腸道水腫，出現(xiàn)惡心、腹脹，進(jìn)一步影響進(jìn)食。營養(yǎng)不良的常見病因與病理生理機(jī)制代謝紊亂與能量消耗異常心血管疾病患者常處于高代謝狀態(tài)：靜息能量消耗（REE）較健康人增加20%-30%；合并感染或心功能失代償時(shí)，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)激激素分泌增多，蛋白質(zhì)分解加速，肌肉消耗（如骨骼肌減少癥）發(fā)生率高達(dá)40%-60%。營養(yǎng)不良的常見病因與病理生理機(jī)制醫(yī)源性因素長期限鹽、限水飲食導(dǎo)致微量營養(yǎng)素缺乏；利尿劑使用引起電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）及維生素丟失；部分患者因焦慮、抑郁導(dǎo)致進(jìn)食行為異常。營養(yǎng)不良的常見病因與病理生理機(jī)制微量營養(yǎng)素缺乏的特殊意義維生素D缺乏（發(fā)生率60%-80%）與心肌收縮力下降、免疫功能障礙相關(guān)；B族維生素缺乏影響同型半胱氨酸代謝，增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；鐵缺乏導(dǎo)致貧血，加重心肌氧耗，降低手術(shù)耐受性。營養(yǎng)不良的評估方法全面、動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)評估是制定個(gè)體化支持方案的前提，需結(jié)合主觀評估與客觀指標(biāo)，綜合判斷營養(yǎng)不良的類型、嚴(yán)重程度及對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。營養(yǎng)不良的評估方法主觀評估工具-主觀整體評估（SGA）：通過病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）和體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）分級，是臨床最常用的工具，對心血管疾病患者預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的敏感度達(dá)75%。01-微型營養(yǎng)評估（MNA）：適用于老年患者，包括營養(yǎng)篩查、評估兩部分，總分30分，<17分為營養(yǎng)不良，特別適合合并認(rèn)知障礙或吞咽困難者。02-患者Generated主觀整體評估（PG-SGA）：針對腫瘤患者設(shè)計(jì)，但對慢性病合并營養(yǎng)不良患者同樣適用，通過患者自評與醫(yī)護(hù)人員評估結(jié)合，能更敏感地反映近期營養(yǎng)變化。03營養(yǎng)不良的評估方法客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：血清白蛋白（半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)）、前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)變化）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天，受炎癥影響較小）。需注意，心衰患者因肝淤血，白蛋白合成可能減少，需結(jié)合炎癥指標(biāo)（如CRP）綜合判斷。-人體測量學(xué)：BMI<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良，但需結(jié)合患者基礎(chǔ)體重（如老年患者BMI20kg/m2也可能為營養(yǎng)不良）；上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）反映肌肉儲備，男性AMC<22cm、女性AMC<17cm提示肌減少癥。-肌少癥評估：采用EWGSOP2019標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合肌肉質(zhì)量（雙能X線吸收法）、肌肉力量（握力<27kg男/<16kg女）、步行速度（<0.8m/s），肌少癥會(huì)顯著增加術(shù)后跌倒、心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)。123營養(yǎng)不良的評估方法代謝與功能評估-靜息能量消耗（REE）測定：通過間接測熱法準(zhǔn)確計(jì)算REE，避免公式估算誤差（如心衰患者REE較Harris-Benedict公式高10%-20%）。-6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：評估活動(dòng)耐量，步行距離<300米提示心功能與營養(yǎng)不良共同導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力下降，術(shù)后康復(fù)難度增加。04圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的循證依據(jù)與目標(biāo)設(shè)定營養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)術(shù)前營養(yǎng)支持對于中重度營養(yǎng)不良（SGAB/C級）患者，術(shù)前7-14天營養(yǎng)支持可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。ESPEN指南建議：預(yù)計(jì)術(shù)后10天以上無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，術(shù)前應(yīng)啟動(dòng)營養(yǎng)支持；對于輕度營養(yǎng)不良（SGAA級）且預(yù)計(jì)術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食者，可不常規(guī)術(shù)前營養(yǎng)支持，但需密切監(jiān)測。營養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），可維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率。ASPEN指南推薦：心血管手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如平均動(dòng)脈壓>65mmHg、尿量>0.5mL/kg/h）即可開始EN，初始速率20-30mL/h，逐步遞增至目標(biāo)量的80%。營養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)免疫營養(yǎng)的應(yīng)用富含精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺的免疫調(diào)節(jié)型EN制劑，可改善免疫功能，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。對于心臟手術(shù)、大血管手術(shù)患者，術(shù)前5-7天開始免疫營養(yǎng)，可使術(shù)后感染率降低30%-40%。個(gè)體化營養(yǎng)支持目標(biāo)的制定營養(yǎng)目標(biāo)需根據(jù)患者營養(yǎng)不良程度、心功能分級、手術(shù)類型及代謝狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”。個(gè)體化營養(yǎng)支持目標(biāo)的制定能量目標(biāo)-輕中度營養(yǎng)不良：REE×1.2-1.3（kcal/d）；-重度營養(yǎng)不良或高代謝狀態(tài)：REE×1.4-1.5（kcal/d），但需監(jiān)測血糖及乳酸，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致心衰加重。-特殊人群：老年患者（>65歲）能量目標(biāo)減少10%-15%，避免肥胖（BMI>28kg/m2）患者能量過剩。個(gè)體化營養(yǎng)支持目標(biāo)的制定蛋白質(zhì)目標(biāo)-常規(guī)需求：1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占比>60%，如乳清蛋白、雞蛋蛋白）；-合并肌少癥或嚴(yán)重低蛋白血癥：1.5-2.0g/kg/d，可補(bǔ)充支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。個(gè)體化營養(yǎng)支持目標(biāo)的制定液體與電解質(zhì)管理-心功能不全患者：液體限制量=前一日尿量+500mL，避免容量過負(fù)荷；-電解質(zhì)：維持血鉀>4.0mmol/L、鎂>0.75mmol/L（心肌細(xì)胞電穩(wěn)定關(guān)鍵），鈣2.1-2.6mmol/L（影響心肌收縮力）。個(gè)體化營養(yǎng)支持目標(biāo)的制定微量營養(yǎng)素補(bǔ)充-鐵劑：合并貧血者，靜脈鐵（蔗糖鐵）100mg/次，每周1-2次，直至血紅蛋白>110g/L。-維生素D：每日補(bǔ)充1000-2000IU，目標(biāo)血25(OH)D>30ng/mL；-B族維生素：維生素B1100mg/d（預(yù)防腳氣病性心衰）、葉酸400μg/d（降低同型半胱氨酸）；05圍手術(shù)期個(gè)體化營養(yǎng)支持方案制定術(shù)前營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與途徑選擇-中重度營養(yǎng)不良（SGAB/C級）：術(shù)前7-14天啟動(dòng)營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)（避免鼻胃管喂養(yǎng)導(dǎo)致的胃潴留、誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；若EN無法滿足60%目標(biāo)量，或存在腸道功能障礙（如麻痹性腸梗阻），聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）。-輕度營養(yǎng)不良（SGAA級）：術(shù)前給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如高蛋白ONS（含蛋白質(zhì)20-30g/份），每日2-3次，確保每日總能量攝入>25kcal/kg。術(shù)前營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)配方設(shè)計(jì)1-標(biāo)準(zhǔn)配方：碳水化合物50%-55%、脂肪30%-35%、蛋白質(zhì)15%-20%，滲透壓300-400mOsm/L（適合胃腸道功能正常者）；2-心功能不全專用配方：減少脂肪供能比例至20%-25%（MCT/LCT混合油，減輕心臟負(fù)荷），增加膳食纖維（10-15g/d，改善腸道菌群）；3-免疫營養(yǎng)配方：添加精氨酸（12-20g/d）、ω-3脂肪酸（1.5-3g/d），術(shù)前5-7天開始使用。術(shù)前營養(yǎng)支持方案腸外營養(yǎng)支持方案-適應(yīng)證：EN禁忌（如腸瘺、短腸綜合征）、EN無法滿足目標(biāo)量超過7天、嚴(yán)重胃腸道淤血（如右心衰竭伴肝大）。-配方原則：-能量：葡萄糖+脂肪乳（中長鏈脂肪乳/MCT，占非蛋白熱卡40%-50%）；-氨基酸：含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸溶液（如8.5%或10%溶液），起始劑量0.8-1.0g/kg/d，逐步遞增至1.5g/kg/d；-電解質(zhì)：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，特別注意磷（起始10mmol/d）、鎂（起始5-10mmol/d）；-維生素：添加水溶性維生素（含9種維生素）及脂溶性維生素（含4種維生素），劑量參照《中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》。術(shù)中營養(yǎng)支持策略液體與能量補(bǔ)充-對于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)（如心臟瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈置換術(shù)），術(shù)中可補(bǔ)充葡萄糖（2-3mg/kg/min），避免低血糖；-限制晶體液入量（<5mL/kg/h），必要時(shí)使用膠體液（如羥乙基淀粉），維持中心靜脈壓（CVP）5-8cmH?O（容量負(fù)荷正常者）或8-12cmH?O（右心衰竭患者）。術(shù)中營養(yǎng)支持策略血糖管理-術(shù)中目標(biāo)血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免<4.4mmol/L（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）或>12mmol/L（高血糖加重炎癥反應(yīng)）；-使用胰島素持續(xù)輸注，每小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量（1-4U/h）。術(shù)后營養(yǎng)支持方案早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)010203-時(shí)機(jī)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（多巴胺劑量≤5μg/kg/min、去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min）即可開始；-途徑：優(yōu)先選擇鼻腸管（跨幽門置管，避免胃潴留），若置管困難，采用鼻胃管但需監(jiān)測胃殘留量（>200mL暫停輸注2小時(shí)）；-輸注方式：持續(xù)重力滴注或營養(yǎng)泵輸注，初始速率20-30mL/h，每24小時(shí)遞增20-30mL，目標(biāo)速率80-100mL/h（約1000-1500mL/d）。術(shù)后營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)配方調(diào)整-術(shù)后1-3天（應(yīng)激期）：低劑量、低滲透壓配方（能量密度0.8-1.0kcal/mL，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d），添加膳食纖維（10g/d）及益生菌（如雙歧桿菌、乳桿菌，10?CFU/d）；-術(shù)后4-7天（適應(yīng)期）：逐步增加至目標(biāo)能量與蛋白質(zhì)，添加免疫營養(yǎng)素（精氨酸10g/d、ω-3脂肪酸1.5g/d）；-術(shù)后7天以上（恢復(fù)期）：過渡至經(jīng)口飲食，ONS輔助（每日2-3次，每次200-300mL）。術(shù)后營養(yǎng)支持方案腸外營養(yǎng)補(bǔ)充-適應(yīng)證：EN<60%目標(biāo)量超過5天、嚴(yán)重腹瀉（>5次/d，EN無法耐受）、消化道瘺；-配方調(diào)整：減少葡萄糖劑量（避免高血糖），增加脂肪乳供能（中長鏈脂肪乳1.0g/kg/d），補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3g/kg/d，改善腸道屏障）。術(shù)后營養(yǎng)支持方案經(jīng)口飲食過渡-第一階段（術(shù)后1-3天）：清流質(zhì)（米湯、藕粉），少量多次（每2小時(shí)30-50mL）；01-第二階段（術(shù)后4-7天）：流質(zhì)過渡到半流質(zhì)（粥、面條、蒸蛋），每日5-6餐，總能量800-1000kcal；01-第三階段（術(shù)后7天以上）：軟食（餛飩、肉末粥），逐步增加蛋白質(zhì)（如魚肉、瘦肉泥），目標(biāo)每日能量30-35kcal/kg、蛋白質(zhì)1.5-1.8g/kg。0106營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與監(jiān)測調(diào)整多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式營養(yǎng)支持的有效實(shí)施需心血管外科、營養(yǎng)科、麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作：1-營養(yǎng)科：負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估、方案制定、配方調(diào)整；2-外科醫(yī)生：判斷手術(shù)時(shí)機(jī)及腸道功能狀態(tài)；3-麻醉科：術(shù)中液體與能量管理；4-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：EN輸注護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防（如誤吸、導(dǎo)管相關(guān)感染）；5-康復(fù)科：制定早期活動(dòng)方案，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。6建議每周召開1次MDT病例討論，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。7監(jiān)測指標(biāo)與頻率營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測-每周2次：血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白；-每周1次：人體測量（體重、AC、AMC）、握力測定。監(jiān)測指標(biāo)與頻率代謝與安全性監(jiān)測1-每周：血氨（PN患者）、血脂（脂肪乳輸注者）。32-每3日：血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板）、CRP（評估炎癥反應(yīng)）；-每日：血糖（三餐前后+睡前）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）、肝腎功能；監(jiān)測指標(biāo)與頻率腸道耐受性監(jiān)測-每日：胃殘留量（GRV，>200mL暫停EN2小時(shí)）、腹痛腹脹程度（視覺模擬評分VAS）、排便次數(shù)及性狀（腹瀉：>4次/d，稀釋性糞便；便秘：>3天未排便）。方案調(diào)整策略EN不耐受的處理-輕度腹脹：減慢輸注速率（原速率50%），暫停2小時(shí)后重新啟動(dòng)；1-重度腹脹/腹瀉：更換短肽型EN（如百普力），添加蒙脫石散（3g/次，每日3次）調(diào)節(jié)腸道功能；2-頑固性腹瀉：停用含膳食纖維的配方，改用elementaldiet（如維沃），必要時(shí)行糞便常規(guī)+培養(yǎng)，排除感染。3方案調(diào)整策略心功能不全的調(diào)整-若出現(xiàn)肺水腫（CVP>12cmH?O、氧合指數(shù)<200mmHg），立即暫停EN，轉(zhuǎn)為PN，限制液體量<1500mL/d；-合并低心排血量綜合征：增加能量密度至1.5kcal/mL（減少液體量），添加左旋肉堿（100mg/d，改善心肌能量代謝）。方案調(diào)整策略并發(fā)癥的處理-導(dǎo)管相關(guān)感染：懷疑導(dǎo)管敗血癥時(shí)，立即拔管并尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦；-再喂養(yǎng)綜合征：對于長期饑餓患者，起始能量目標(biāo)<10kcal/kg/d，逐步遞增，補(bǔ)充維生素B1（100mg靜脈注射，每日3次，連續(xù)3天）、磷及鎂。07臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)避免常見誤區(qū)1.“營養(yǎng)支持會(huì)加重心衰”：這是臨床最常見的誤區(qū)。實(shí)際上，合理的營養(yǎng)支持（尤其是EN）通過改善營養(yǎng)狀態(tài)，可增強(qiáng)心肌收縮力、提高手術(shù)耐受性。關(guān)鍵在于控制液體量與輸注速率，采用“少量多次”原則，避免一次性大量喂養(yǎng)導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。012.“術(shù)后等待排氣才能開始EN”：現(xiàn)代腸內(nèi)營養(yǎng)理念強(qiáng)調(diào)“早期EN（術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)）”，即使未排氣，小腸功能已恢復(fù)，可開始EN以維持腸道屏障功能。研究顯示，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN的患者，術(shù)后感染率較延遲EN組降低35%。023.“白蛋白是營養(yǎng)支持的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”：白蛋白是營養(yǎng)指標(biāo)而非營養(yǎng)制劑。輸注白蛋白僅適用于低蛋白血癥合并腹水、胸腔積液的患者（血清白蛋白<