甲方（全稱）：________________________法定代表人：________________________地址：______________________________乙方（全稱）：________________________法定代表人：________________________地址：______________________________一、工程概況1.工程名稱：________________________2.工程地點(diǎn)：________________________3.工程內(nèi)容：________________________（簡要描述施工范圍及內(nèi)容）4.工期：自____年____月____日至____年____月____日（以實(shí)際開工、竣工日期為準(zhǔn)）二、安全費(fèi)用定義及使用范圍本協(xié)議所指施工安全費(fèi)用（以下簡稱“安全費(fèi)用”），是乙方為保障施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、預(yù)防事故發(fā)生而投入的專項(xiàng)費(fèi)用，其提取與使用須符合《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》（財(cái)企〔2022〕19號(hào)）及相關(guān)法律法規(guī)、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。安全費(fèi)用主要用于以下范圍（包含但不限于）：安全防護(hù)用具（如安全帽、安全帶、安全網(wǎng)等）、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的采購、更新、維護(hù)；施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施（如臨邊防護(hù)、洞口防護(hù)、臨時(shí)用電防護(hù)、消防設(shè)施等）的搭設(shè)、維護(hù)、拆除及檢測；安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)（含特種作業(yè)人員培訓(xùn)、安全應(yīng)急演練等）；重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與事故隱患排查治理；應(yīng)急救援器材、設(shè)備的配備、維護(hù)及應(yīng)急演練支出；安全評(píng)價(jià)、檢測、檢驗(yàn)（如起重機(jī)械檢測、腳手架檢測等）費(fèi)用；其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的支出。三、結(jié)算依據(jù)1.費(fèi)用計(jì)算基礎(chǔ)：安全費(fèi)用以經(jīng)甲方或第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)審定的工程結(jié)算造價(jià)為基數(shù)，按____%（或雙方約定的其他比例/金額）計(jì)提；或按乙方實(shí)際發(fā)生的、符合本協(xié)議及法規(guī)要求的安全費(fèi)用支出結(jié)算（以“實(shí)際發(fā)生額”結(jié)算的，“實(shí)際發(fā)生額”指乙方為該工程安全生產(chǎn)投入的、有合法有效憑證且經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)的費(fèi)用）。2.結(jié)算憑證要求：乙方申請(qǐng)結(jié)算時(shí)，須提供以下資料（復(fù)印件加蓋乙方公章，原件備查）：安全費(fèi)用支出的合法發(fā)票（或財(cái)政票據(jù)）；安全設(shè)施/設(shè)備的采購合同、驗(yàn)收單、檢測報(bào)告（如需提供）；安全培訓(xùn)、演練的方案、簽到表、影像資料（如需提供）；甲方要求的其他證明材料（如安全評(píng)價(jià)報(bào)告、隱患整改回執(zhí)等）。四、支付方式1.預(yù)付款：本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付安全費(fèi)用預(yù)付款____元（或按計(jì)提基數(shù)的____%支付預(yù)付款），作為乙方啟動(dòng)安全生產(chǎn)準(zhǔn)備工作的資金。2.進(jìn)度款支付：工程進(jìn)度達(dá)到____%（或節(jié)點(diǎn)：如基礎(chǔ)完工、主體封頂?shù)龋r(shí)，乙方提交該階段安全費(fèi)用支出明細(xì)及憑證，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，____個(gè)工作日內(nèi)支付該階段應(yīng)結(jié)算金額的____%；工程竣工驗(yàn)收合格后，乙方提交完整的安全費(fèi)用結(jié)算資料，甲方在____個(gè)工作日內(nèi)完成審核，出具《安全費(fèi)用結(jié)算審定單》。3.竣工結(jié)算款：雙方確認(rèn)《安全費(fèi)用結(jié)算審定單》后____個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付至結(jié)算總額的____%（預(yù)留____%作為質(zhì)保金/尾款，在____期滿后無安全生產(chǎn)遺留問題時(shí)付清）。五、雙方責(zé)任與義務(wù)（一）甲方責(zé)任1.按本協(xié)議約定及時(shí)支付安全費(fèi)用，確保資金專款專用；2.監(jiān)督乙方安全費(fèi)用的使用情況，對(duì)不符合要求的支出有權(quán)要求乙方整改或追回相應(yīng)款項(xiàng)；3.配合乙方提供必要的工程資料（如施工圖紙、進(jìn)度計(jì)劃等），以便乙方合理規(guī)劃安全投入。（二）乙方責(zé)任1.建立安全費(fèi)用專項(xiàng)臺(tái)賬，對(duì)安全費(fèi)用的提取、使用實(shí)行?？顚Ｓ?，不得挪作他用；2.嚴(yán)格按照法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定使用安全費(fèi)用，確保施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件達(dá)標(biāo)；3.及時(shí)、如實(shí)向甲方報(bào)送安全費(fèi)用支出資料，接受甲方、監(jiān)理及政府主管部門的監(jiān)督檢查；4.若因安全費(fèi)用使用不當(dāng)或投入不足導(dǎo)致安全事故，乙方承擔(dān)全部責(zé)任及損失，并退還甲方已支付的違規(guī)費(fèi)用。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可選擇以下第____種方式解決：1.向____（工程所在地）仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；2.向____（工程所在地）人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至安全費(fèi)用全部結(jié)清、雙方權(quán)利義務(wù)終止時(shí)失效。2.本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______日期：____年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______日期：____年____月____日協(xié)議使用說明1.協(xié)議中“____”部分需根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫（如比例、