放射科影像診斷報告模板影像診斷報告是放射科醫(yī)師對影像學檢查結(jié)果的專業(yè)解讀與總結(jié)，是臨床診療決策的核心依據(jù)之一。一份規(guī)范、準確的報告需兼顧影像征象描述的客觀性與診斷結(jié)論的嚴謹性，同時貼合臨床需求，為后續(xù)診療提供清晰方向。以下結(jié)合不同檢查類型，梳理實用的報告模板及書寫要點。一、X線檢查報告模板（以胸部正位片為例）（一）患者信息欄姓名：______性別：____年齡：____科別：____床號：____檢查號：______檢查日期：______申請醫(yī)師：______（二）檢查項目欄檢查部位：胸部正位（DR）檢查方法：患者站立位，后前位投照，吸氣末屏氣（三）影像表現(xiàn)欄（需客觀描述形態(tài)、密度、位置、邊界等征象，避免直接下診斷）胸廓：雙側(cè)胸廓對稱，肋骨走行自然，未見明顯骨折征象；胸壁軟組織未見異常密度影。肺野：雙肺野透亮度均勻，肺紋理走行、分布自然；（若有病變）右肺上葉可見斑片狀高密度影，邊界欠清，密度不均，余肺野未見明確實變、結(jié)節(jié)或腫塊影。肺門：雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、密度未見明顯異常。縱隔：縱隔居中，寬度正常，未見明顯移位或增寬。心臟：心影大小、形態(tài)在正常范圍內(nèi)，心胸比約____（若測量）。膈?。弘p側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利，膈頂位置正常。（四）影像診斷欄（分明確診斷、可疑診斷、建議隨訪/進一步檢查三類表述）1.診斷結(jié)論：右肺上葉炎性病變可能，建議結(jié)合臨床及短期復(fù)查；余胸部未見明顯異常。2.補充建議：若臨床癥狀持續(xù)或加重，建議行胸部CT平掃進一步明確。（五）報告醫(yī)師欄報告醫(yī)師：______審核醫(yī)師：______報告時間：______二、CT檢查報告模板（以腹部增強CT為例）（一）患者信息欄（同X線，需完善）（二）檢查項目欄檢查部位：全腹部（平掃+增強）檢查方法：患者仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣；平掃后經(jīng)肘靜脈團注對比劑（碘海醇，____ml），行動脈期、門脈期、延遲期三期掃描。（三）影像表現(xiàn)欄（按器官分段描述，突出**增強特征**）肝臟：肝輪廓光整，各葉比例協(xié)調(diào)；肝右葉可見一類圓形低密度灶，平掃CT值約____HU，動脈期強化明顯（CT值約____HU），門脈期及延遲期強化減退（CT值約____HU），邊界清晰，直徑約____cm；余肝實質(zhì)密度均勻，未見異常強化灶。膽囊：膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)未見高密度結(jié)石影。胰腺：胰腺形態(tài)、大小正常，實質(zhì)密度均勻，胰管無擴張。脾臟：脾臟大小、密度正常，未見異常強化。雙腎：雙腎形態(tài)、大小正常，皮髓質(zhì)分界清晰，增強各期強化均勻，集合系統(tǒng)無擴張。胃腸道：胃腔、腸管充盈可，管壁未見明顯增厚或異常強化。腹膜/腹腔：腹膜未見增厚，腹腔內(nèi)未見游離液體，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。（四）影像診斷欄肝右葉富血供結(jié)節(jié)，考慮血管瘤可能，建議結(jié)合臨床及MRI增強進一步鑒別；全腹部增強CT余未見明顯異常。（五）報告醫(yī)師欄（同前）三、MRI檢查報告模板（以顱腦MRI為例）（一）患者信息欄（二）檢查項目欄檢查部位：顱腦（平掃+增強）檢查方法：患者仰臥位，行橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR，矢狀位T1WI掃描；增強掃描經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺（____ml）后行橫軸位、矢狀位、冠狀位T1WI增強掃描。（三）影像表現(xiàn)欄（側(cè)重**信號特征**、**強化方式**）腦實質(zhì)：雙側(cè)大腦半球、小腦、腦干形態(tài)、信號未見明顯異常；（若有病變）左側(cè)額葉可見斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，增強掃描可見環(huán)形強化，周圍腦實質(zhì)可見輕度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)居中。腦室系統(tǒng)：雙側(cè)側(cè)腦室、第三、四腦室大小、形態(tài)正常，腦溝、腦裂未見增寬。腦膜：腦膜未見明顯增厚或異常強化。（四）影像診斷欄左側(cè)額葉占位性病變，考慮腦膿腫可能，建議結(jié)合臨床及膿腫壁穿刺活檢；顱腦MRI平掃+增強余未見明顯異常。四、超聲檢查報告模板（以甲狀腺超聲為例）（一）患者信息欄（二）檢查項目欄檢查部位：甲狀腺及頸部淋巴結(jié)檢查方法：高頻線陣探頭，多切面掃查甲狀腺雙側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)。（三）影像表現(xiàn)欄（描述**回聲**、**邊界**、**血流**、**淋巴結(jié)**等）甲狀腺：右側(cè)葉：大小約____×____×____cm，形態(tài)規(guī)則，包膜光整，內(nèi)部回聲欠均勻，可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約____×____cm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見點狀強回聲，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少許血流信號。左側(cè)葉：大小約____×____×____cm，回聲均勻，未見明顯結(jié)節(jié)。峽部：厚度約____cm，回聲均勻。頸部淋巴結(jié)：雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)清晰，皮髓質(zhì)分界清。（四）影像診斷欄甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS4a類），建議超聲引導下穿刺活檢；甲狀腺左側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)未見明顯異常。五、報告書寫核心原則（一）客觀性與準確性影像表現(xiàn)描述需基于實際征象，避免主觀推斷（如“考慮炎癥”應(yīng)放在診斷欄，而非表現(xiàn)欄）；術(shù)語需采用放射學規(guī)范表述（如“高密度影”“長T2信號”），避免口語化（如“黑影”“亮影”）。（二）邏輯性與分層性按“整體-局部-細節(jié)”順序描述（如胸部先胸廓、肺野，再肺門、縱隔；腹部先實質(zhì)器官，再空腔臟器、腹膜），病變描述需包含位置、形態(tài)、大小、密度/信號/回聲、邊界、強化方式（增強檢查）等要素。（三）臨床關(guān)聯(lián)性診斷結(jié)論需結(jié)合臨床病史（如“發(fā)熱3天，右肺斑片影考慮炎性病變”）；對于不確定診斷，需給出鑒別方向（如“血管瘤？轉(zhuǎn)移瘤？建議MRI增強”）。（四）規(guī)范性與完整性患者信息、檢查參數(shù)（如對比劑用量、掃描期相）需完整；報告需包含“報告醫(yī)師”“審核醫(yī)師”簽名及時間，確保責任追溯。六、報告書寫注意事項（一）隱私保護嚴格隱去患者敏感信息（如身份證號、詳細住址），僅保留必要的姓名、性別、年齡等，且需經(jīng)患者授權(quán)后使用。（二）審核與雙簽制度初診報告需經(jīng)高年資醫(yī)師審核（急診除外），確保診斷準確性；疑難病例需科室討論后出具報告。（三）隨訪與建議對于“性質(zhì)待定”“隨訪觀察”的病變，需明確隨訪時間（如“建議1月后復(fù)查胸部CT”）及檢查方式，避免模糊表述。（四）危急值報告發(fā)現(xiàn)危急征象（如主動脈夾層、大量氣胸、顱內(nèi)急性出血），需立即電話通知申請醫(yī)師，并記錄通知