醫(yī)保知識(shí)考試題庫及參考答案2025年一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率統(tǒng)一調(diào)整為（），個(gè)人繳費(fèi)率保持（）。A.8%，2%B.9%，2%C.7%，3%D.10%，1%答案：A2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（），財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于（）。A.380元，640元B.400元，600元C.350元，680元D.420元，700元答案：A3.參保職工中斷繳費(fèi)后，重新參保的待遇等待期為（）；居民醫(yī)保斷繳后重新參保的待遇等待期為（）。A.1個(gè)月，3個(gè)月B.2個(gè)月，6個(gè)月C.3個(gè)月，90天D.6個(gè)月，180天答案：C4.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括（）。A.配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓藥B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.父母在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)理療費(fèi)用答案：D5.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程中，備案有效期限最短可設(shè)定為（）。A.7天B.15天C.30天D.6個(gè)月答案：A6.門診慢特病待遇認(rèn)定中，以下不屬于2025年新增納入的病種是（）。A.重度抑郁癥B.阿爾茨海默病C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.肺動(dòng)脈高壓答案：C（注：2025年新增病種為前三項(xiàng)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已納入多年）7.醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，明確不納入支付的是（）。A.符合診療規(guī)范的癌癥靶向藥B.交通事故中第三方責(zé)任方已賠付的醫(yī)療費(fèi)C.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥治療費(fèi)用D.經(jīng)醫(yī)保目錄調(diào)整的國家談判藥答案：B8.智能醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)2025年重點(diǎn)監(jiān)控的異常行為不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院重復(fù)收取靜脈注射費(fèi)B.藥店超量售賣感冒類非處方藥C.參保人一個(gè)月內(nèi)3次在不同醫(yī)院開具同類抗生素D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG分組正常結(jié)算的病例答案：D9.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)可在（）之間自主選擇。A.當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%-300%B.當(dāng)?shù)厣缙焦べY的50%-200%C.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)-社平工資D.上年度居民人均可支配收入的100%-200%答案：A10.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前備案的，其報(bào)銷比例與備案人員相比（）。A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.相同D.提高3個(gè)百分點(diǎn)答案：C（注：2025年政策取消急診未備案降比例規(guī)定）11.醫(yī)保藥品目錄2025年調(diào)整中，“納入常規(guī)目錄”的藥品需滿足（）。A.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市且臨床價(jià)值高B.近5年新上市的創(chuàng)新藥C.年銷售額超過5億元D.已被至少3個(gè)省級(jí)醫(yī)保目錄收錄答案：A12.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2025年調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院（），二級(jí)醫(yī)院（），一級(jí)及以下醫(yī)院（）。A.1500元，800元，300元B.1200元，600元，200元C.2000元，1000元，500元D.1000元，500元，100元答案：B13.參保人員死亡后，其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額（）。A.納入統(tǒng)籌基金B(yǎng).可由繼承人一次性提取C.自動(dòng)轉(zhuǎn)入其配偶個(gè)人賬戶D.用于支付其生前未結(jié)清的醫(yī)療費(fèi)用答案：B14.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)取藥B.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.醫(yī)保參保信息查詢答案：C15.2025年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）。A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：A16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為，醫(yī)保行政部門可處（）的罰款。A.違法金額1倍以上3倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下答案：B17.參保人員將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，造成基金損失的，除追回?fù)p失外，可暫停其醫(yī)保待遇（）。A.1-3個(gè)月B.3-6個(gè)月C.6-12個(gè)月D.12-24個(gè)月答案：C18.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為（）。A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B19.醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）。A.3-5個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12-15個(gè)月答案：B20.2025年醫(yī)保支付方式改革中，住院費(fèi)用主要支付方式為（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.DRG/DIP付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：C二、判斷題（每題1分，共20題）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，用人單位必須為所有在職職工參保。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（重復(fù)參保無法重復(fù)享受待遇）3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于購買商業(yè)保險(xiǎn)。（）答案：×（2025年政策明確個(gè)人賬戶不得用于購買商業(yè)保險(xiǎn)）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇具體定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）5.定點(diǎn)藥店可以使用醫(yī)?？ㄤN售保健食品、化妝品等非藥品。（）答案：×（非藥品不得使用醫(yī)保支付）6.醫(yī)保基金可用于購買國債等穩(wěn)健型投資，實(shí)現(xiàn)保值增值。（）答案：×（醫(yī)?；饑?yán)格禁止投資運(yùn)營）7.門診慢特病待遇一旦認(rèn)定，終身有效。（）答案：×（需定期復(fù)核，不符合條件的將取消待遇）8.靈活就業(yè)人員只能選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不能參加職工醫(yī)保。（）答案：×（可自主選擇參加職工或居民醫(yī)保）9.職工醫(yī)保參保人員退休后，若繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。（）答案：√10.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√11.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，可拒絕接收病情符合收治標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?。（）答案：×（屬于違規(guī)行為）13.居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上，可適當(dāng)提高門診報(bào)銷比例。（）答案：√（2025年新增連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)政策）14.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，被檢查對(duì)象有權(quán)要求檢查人員出示執(zhí)法證件。（）答案：√15.參保人員通過虛構(gòu)診斷證明騙取醫(yī)保待遇，屬于一般違規(guī)行為，只需退回基金即可。（）答案：×（涉嫌詐騙，需追究法律責(zé)任）16.長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)保基金全額承擔(dān)，參保人無需繳費(fèi)。（）答案：×（需個(gè)人、單位、財(cái)政共同籌資）17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，其醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與線下診療一致。（）答案：√18.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入基金支付范圍，“乙類藥品”需個(gè)人先自付一定比例。（）答案：√19.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定不服，可直接向人民法院提起訴訟。（）答案：×（需先申請(qǐng)行政復(fù)議）20.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)、查詢“跨省通辦”。（）答案：√三、案例分析題（每題10分，共5題）1.某企業(yè)2024年1月至6月未為職工張某繳納職工醫(yī)保費(fèi)，2024年7月張某因突發(fā)疾病住院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)5萬元。張某出院后要求企業(yè)賠償未參保導(dǎo)致的醫(yī)保待遇損失。問題：企業(yè)是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任？賠償金額如何計(jì)算？答案：企業(yè)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致職工無法享受醫(yī)保待遇的，由用人單位按醫(yī)保政策規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)賠償。張某住院費(fèi)用中，符合醫(yī)保目錄的部分（假設(shè)為4.5萬元），扣除起付線（二級(jí)醫(yī)院600元）后，按85%報(bào)銷比例計(jì)算，企業(yè)應(yīng)賠償（45000-600）×85%=37740元。2.參保人李某（職工醫(yī)保）2025年3月因旅游在上海突發(fā)急性闌尾炎，在未備案的情況下急診住院，花費(fèi)3.2萬元，其中符合目錄費(fèi)用2.8萬元。問題：李某能否申請(qǐng)報(bào)銷？報(bào)銷金額是多少？答案：可以報(bào)銷。2025年政策取消急診未備案降比例規(guī)定，按參保地同級(jí)別醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。假設(shè)李某參保地三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例80%，則報(bào)銷金額為（28000-1200）×80%=21440元。3.某定點(diǎn)藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保目錄的保健品（單價(jià)200元）與醫(yī)保目錄的感冒藥（單價(jià)20元）捆綁銷售，要求顧客使用醫(yī)保卡支付220元，實(shí)際僅向系統(tǒng)上傳感冒藥費(fèi)用20元。問題：該藥店行為屬于何種違規(guī)？應(yīng)如何處理？答案：屬于“串換藥品”欺詐騙保行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)責(zé)令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月至1年；情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議，移送司法機(jī)關(guān)。假設(shè)涉及100次此類操作，違法所得為200×100=2萬元，可處4萬-10萬元罰款。4.退休人員王某（職工醫(yī)保）累計(jì)繳費(fèi)年限20年，當(dāng)?shù)匾?guī)定職工醫(yī)保退休需繳費(fèi)滿25年（含視同繳費(fèi)年限）。王某要求一次性補(bǔ)繳5年費(fèi)用，繼續(xù)享受退休醫(yī)保待遇。問題：王某是否可補(bǔ)繳？補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)如何確定？答案：可以補(bǔ)繳。根據(jù)2025年政策，退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，可按退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（一般為6%-8%）一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。假設(shè)當(dāng)?shù)乩U費(fèi)基數(shù)為6000元/月，補(bǔ)繳比例8%，則需補(bǔ)繳6000×8%×12×5=28800元。補(bǔ)繳后，王某可享受退休職工醫(yī)保待遇，無需再繳費(fèi)。5.居民醫(yī)保參保人陳某2024年未繳費(fèi)，20