一、總則為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)患人員安全及醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本手冊(cè)。本手冊(cè)適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技部門(mén)、行政后勤及所有診療相關(guān)活動(dòng)，全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及在院人員均需遵守。醫(yī)院感染管理遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、全員參與、依法依規(guī)”的基本原則，將感染防控融入診療全過(guò)程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。二、組織管理與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、感染管理部門(mén)、臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部等負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)院感染管理規(guī)劃，審議感染防控制度、應(yīng)急預(yù)案，督導(dǎo)重大感染事件處置及防控措施落實(shí)。（二）感染管理部門(mén)作為日常管理核心部門(mén)，承擔(dān)以下職責(zé)：開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)警，分析感染數(shù)據(jù)并反饋整改；制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)與考核；指導(dǎo)臨床科室消毒隔離、抗菌藥物合理使用等工作；參與新建、改建項(xiàng)目的感染防控布局審核。（三）臨床科室與醫(yī)技部門(mén)落實(shí)本科室感染防控制度，指定感控專(zhuān)員負(fù)責(zé)日常管理；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，配合開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）；組織本科室人員學(xué)習(xí)感控知識(shí)，規(guī)范操作流程；對(duì)科室環(huán)境、設(shè)備、器械的清潔消毒質(zhì)量負(fù)責(zé)。（四）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌操作等規(guī)范；主動(dòng)參與感控培訓(xùn)，掌握職業(yè)暴露處置、醫(yī)療廢物分類(lèi)等技能；發(fā)現(xiàn)感染隱患或暴發(fā)征兆時(shí)，及時(shí)報(bào)告并配合調(diào)查。三、重點(diǎn)部門(mén)感染管理規(guī)范（一）門(mén)診區(qū)域環(huán)境管理：候診區(qū)每日通風(fēng)≥2次，每次30分鐘；診室、檢查室每日診療結(jié)束后，使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭桌面、設(shè)備表面；物體表面（如病歷夾、門(mén)把手）實(shí)行“一患一消”。分診管理：發(fā)熱、呼吸道癥狀患者由專(zhuān)人引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診，分診臺(tái)配備速干手消毒劑、外科口罩，醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。（二）住院病區(qū)患者管理：新入院患者篩查感染相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物）；感染性疾病患者優(yōu)先安置單間，多重耐藥菌患者實(shí)施接觸隔離，限制探視人數(shù)及時(shí)長(zhǎng)。環(huán)境管理：病房每日濕式清掃，床單元（床欄、床頭柜）每日清潔，出院/轉(zhuǎn)科患者床單元執(zhí)行終末消毒（含氯消毒劑1000mg/L擦拭，床墊紫外線照射）。抗菌藥物管理：嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)。（三）手術(shù)室建筑布局：劃分污染區(qū)（器械回收）、清潔區(qū)（敷料準(zhǔn)備）、無(wú)菌區(qū)（手術(shù)間），流程遵循“潔污分流”，手術(shù)間保持正壓通風(fēng)。手術(shù)器械管理：污染器械術(shù)后立即清洗（酶劑浸泡→機(jī)械清洗→漂洗→干燥），植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（滅菌后第5天出具報(bào)告，監(jiān)測(cè)合格方可使用）。術(shù)中管理：手術(shù)間限制參觀人數(shù)（≤3人），術(shù)中保持環(huán)境整潔，無(wú)菌器械臺(tái)開(kāi)啟后超過(guò)4小時(shí)需重新滅菌。（四）消毒供應(yīng)中心回收與分類(lèi)：使用防滲漏密閉容器回收污染器械，按材質(zhì)、污染程度分類(lèi)，尖銳器械單獨(dú)放置防刺傷。清洗消毒：器械先手工預(yù)清洗（去除明顯污染物），再機(jī)械清洗（水溫≤45℃，酶劑濃度按說(shuō)明書(shū)），管腔器械需用高壓水槍沖洗。滅菌與儲(chǔ)存：滅菌設(shè)備每日空載監(jiān)測(cè)，植入物滅菌采用“生物監(jiān)測(cè)+化學(xué)監(jiān)測(cè)”；無(wú)菌物品存放區(qū)溫度≤24℃、濕度≤70%，有效期內(nèi)使用（棉布包裝≤14天，紙塑包裝≤6個(gè)月）。（五）臨床檢驗(yàn)科標(biāo)本管理：采集、處理標(biāo)本時(shí)在生物安全柜內(nèi)操作，污染標(biāo)本（如血液溢出）立即用含氯消毒劑（2000mg/L）覆蓋消毒30分鐘。環(huán)境消毒：工作臺(tái)面、離心機(jī)等設(shè)備每日診療結(jié)束后消毒，醫(yī)療廢物（如標(biāo)本管、吸頭）放入專(zhuān)用利器盒，感染性廢物雙層包裝并標(biāo)注。（六）內(nèi)鏡中心清洗消毒流程：內(nèi)鏡使用后立即預(yù)處理（多酶洗液沖洗管腔），再按“水洗→酶洗→漂洗→消毒→終末漂洗（無(wú)菌水）”流程操作，消毒后內(nèi)鏡需干燥儲(chǔ)存。儲(chǔ)存管理：內(nèi)鏡懸掛于專(zhuān)用儲(chǔ)存柜，鏡身無(wú)積水，儲(chǔ)存柜每周清潔消毒，生物監(jiān)測(cè)每月一次（細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，無(wú)致病菌）。四、核心操作流程與技術(shù)規(guī)范（一）手衛(wèi)生操作流程洗手時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后。七步洗手法：掌心相對(duì)→手指交叉→掌心擦手背→兩手互握→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖擦掌心→手腕旋轉(zhuǎn)，每步揉搓≥15秒，流動(dòng)水沖洗后用一次性干手巾擦干。手消毒：無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，取足量速干手消毒劑揉搓至干燥；遇血液、體液污染，先流動(dòng)水洗手，再消毒。（二）清潔與消毒操作流程環(huán)境清潔：遵循“由潔到污”順序，普通病房每日清潔1次，感染病房每日清潔2次；抹布、拖布分區(qū)使用（標(biāo)記“清潔區(qū)”“污染區(qū)”），污染時(shí)先消毒（含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘）再清洗。醫(yī)療器械消毒：高度危險(xiǎn)性器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）首選壓力蒸汽滅菌；中度危險(xiǎn)性器械（如呼吸機(jī)管道）采用高水平消毒（含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘）；低度危險(xiǎn)性器械（如血壓計(jì)袖帶）采用中水平消毒（75%乙醇擦拭）。（三）醫(yī)療廢物管理流程分類(lèi)收集：感染性廢物（如污染敷料）放入黃色塑料袋，損傷性廢物（如針頭）放入利器盒，病理性廢物（如手術(shù)切除組織）雙層包裝并標(biāo)注。轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：專(zhuān)人每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用防滲漏推車(chē)，暫存點(diǎn)溫度≤25℃、遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，廢物存放不超過(guò)48小時(shí)，交接時(shí)雙人簽字登記。（四）職業(yè)暴露處置流程銳器傷處置：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，流動(dòng)水沖洗（≥5分鐘），75%乙醇或碘伏消毒，報(bào)告感控部門(mén)并填寫(xiě)《職業(yè)暴露登記表》，根據(jù)暴露源情況評(píng)估是否需要預(yù)防性用藥。體液暴露處置：皮膚污染時(shí)用肥皂液和流動(dòng)水沖洗；黏膜暴露時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗，報(bào)告后評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)檢測(cè)抗體（如HBV、HIV）。（五）隔離技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，接觸血液、體液時(shí)戴手套，可能?chē)姙R時(shí)戴護(hù)目鏡、穿隔離衣。接觸隔離：多重耐藥菌患者安置單間，醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)戴手套、穿隔離衣，診療用品專(zhuān)人專(zhuān)用，出院后終末消毒。空氣隔離：肺結(jié)核、麻疹患者入住負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95），病房通風(fēng)≥2次/日，每次30分鐘。飛沫隔離：流感、流腦患者與他人保持1米以上距離，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者外出時(shí)戴口罩。五、監(jiān)督監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)（一）感染監(jiān)測(cè)病例監(jiān)測(cè)：感控專(zhuān)職人員每日查閱病歷，主動(dòng)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月采樣監(jiān)測(cè)手術(shù)室空氣（沉降法，細(xì)菌總數(shù)≤200CFU/m3）、治療室物表（≤5CFU/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手（≤10CFU/cm2），結(jié)果異常時(shí)立即整改。（二）質(zhì)量控制制度落實(shí)督查：感控部門(mén)每周抽查手衛(wèi)生依從性（≥95%）、消毒隔離執(zhí)行情況，每月通報(bào)科室整改率。人員培訓(xùn)考核：新員工崗前培訓(xùn)感控知識(shí)，每年開(kāi)展全員培訓(xùn)（≥6學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗，重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）每季度復(fù)訓(xùn)。（三）持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)分析與反饋：每月召開(kāi)感控委員會(huì)會(huì)議，分析感染率、抗菌藥物使用率等數(shù)據(jù)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)