醫(yī)院同意退款協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬代簽，則填寫家屬姓名）身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]，現(xiàn)因[詳細(xì)退款原因說明]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方同意向乙方退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、退款標(biāo)的物或服務(wù)的詳細(xì)說明乙方在甲方處接受的醫(yī)療服務(wù)為[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，包括但不限于診斷項(xiàng)目、治療手段、用藥情況等]。該醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，乙方已支付了全部費(fèi)用。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與退款相關(guān)的必要證明材料，如繳費(fèi)憑證、病歷、檢查報(bào)告等。對(duì)于乙方提出的退款申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，決定是否同意退款以及退款的具體金額和方式。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向乙方提供詳細(xì)的退款清單，包括退款金額的計(jì)算依據(jù)、扣除項(xiàng)目及理由等。對(duì)乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)甲方的退款審核過程及結(jié)果提出異議，并要求甲方作出合理說明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與退款相關(guān)的所有信息和證明材料，確保所提供信息的真實(shí)性和完整性。配合甲方進(jìn)行退款審核工作，按照甲方要求提供必要的協(xié)助和文件。在收到甲方退還的款項(xiàng)后，向甲方出具收款確認(rèn)書。三、退款金額及方式（一）退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方退還的金額為人民幣[X]元。此退款金額是在綜合考慮乙方接受的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況、已發(fā)生的費(fèi)用支出以及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的基礎(chǔ)上確定的。（二）退款方式甲方將通過以下方式向乙方退還上述款項(xiàng)：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退款金額轉(zhuǎn)賬至乙方指定銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]2.支票支付：若乙方同意接受支票支付方式，甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，開具以乙方為收款人的支票，并通知乙方領(lǐng)取。乙方應(yīng)在支票開具之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)前往甲方指定地點(diǎn)領(lǐng)取支票，逾期未領(lǐng)取的，視為乙方自動(dòng)放棄該支票支付的退款方式，甲方將按照銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行退款。四、退款時(shí)間及期限（一）退款時(shí)間甲方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的退款方式和時(shí)間向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。如采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，以款項(xiàng)到達(dá)乙方指定銀行賬戶的時(shí)間為準(zhǔn)；如采用支票支付方式，以乙方實(shí)際領(lǐng)取支票的時(shí)間為準(zhǔn)。（二）退款期限本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)積極履行各自義務(wù)，確保退款事宜順利進(jìn)行。如因任何一方原因?qū)е峦丝钛舆t，另一方有權(quán)要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在無特殊情況下，甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退款操作。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部未退款項(xiàng)及按照未退款金額的[X%]支付違約金。2.若甲方在退款過程中存在故意隱瞞、欺詐或其他違法行為，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、因此產(chǎn)生的利息損失以及乙方為維護(hù)自身權(quán)益而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的信息或證明材料存在虛假、不實(shí)或不完整的情況，導(dǎo)致甲方作出錯(cuò)誤的退款決定或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失、因此產(chǎn)生的利息損失以及甲方為核實(shí)信息而支付的合理費(fèi)用（如調(diào)查費(fèi)、鑒定費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方進(jìn)行退款審核工作，或拒絕提供必要的協(xié)助和文件，導(dǎo)致退款延遲或無法完成的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，且不得要求甲方承擔(dān)任何違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中，雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后的[X]個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)，雙方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)協(xié)商事宜，并積極尋求解決方案。（二）訴訟解決若雙方在協(xié)商后[X]個(gè)工作日內(nèi)未能達(dá)成一致意見，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，本協(xié)議未涉及爭(zhēng)議的部分應(yīng)繼續(xù)履行。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理善后事宜。（三）通知與送達(dá)本協(xié)議履行過程中，雙方相互發(fā)出的通知、文件、資料等均應(yīng)采用書面形式，并按照以下方式送達(dá)對(duì)方：1.甲方送達(dá)地址：[醫(yī)院地址]收件人：[收件人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]2.乙方送達(dá)地址：[常住地址]收件人：[收件人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]一方變更送達(dá)地址的，應(yīng)在變更后的[X]個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方。如因一方未及時(shí)通知對(duì)方導(dǎo)致通知無法送達(dá)的，由未通知方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方（蓋章）：法定代表