肺癌診療規(guī)范臨床指南肺癌作為全球發(fā)病率與死亡率雙高的惡性腫瘤，其診療的規(guī)范性直接影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后?；趪?guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐共識(shí)，本文從篩查、診斷、治療到隨訪，系統(tǒng)梳理肺癌診療的核心路徑，為臨床工作者提供兼具專業(yè)性與實(shí)用性的決策參考。一、疾病認(rèn)知與診療的核心價(jià)值肺癌的發(fā)生與吸煙、職業(yè)暴露（如石棉、氡氣）、遺傳易感性及慢性肺部疾病密切相關(guān)。病理類型以非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，約占85%）和小細(xì)胞肺癌（SCLC，約15%）為主，二者生物學(xué)行為與治療策略差異顯著。規(guī)范診療的核心在于精準(zhǔn)分層：通過篩查識(shí)別早期病變，借助病理與分子分型明確“靶標(biāo)”，結(jié)合分期制定個(gè)體化方案，最終通過隨訪實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期管理。二、肺癌診療的全流程管理（一）篩查：高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別篩查對(duì)象：推薦對(duì)兩類人群?jiǎn)?dòng)低劑量螺旋CT（LDCT）篩查：年齡55~77歲、吸煙史≥30包年（戒煙<15年）；年齡≥50歲、吸煙史≥20包年且合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如肺癌家族史、職業(yè)致癌暴露、慢阻肺或肺纖維化）。篩查頻率：每年1次LDCT，連續(xù)篩查不超過5年（或至77歲）。對(duì)檢出的肺結(jié)節(jié)，需結(jié)合大小、形態(tài)（如純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合密度結(jié)節(jié)）及生長(zhǎng)速率，參照《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行管理：≤5mm結(jié)節(jié)每年隨訪，6~8mm每6個(gè)月隨訪，≥8mm或增長(zhǎng)迅速者需進(jìn)一步活檢或手術(shù)。（二）診斷：病理與分期的雙重錨定1.病理診斷：從“形態(tài)”到“分子”的縱深活檢策略：中央型肺癌優(yōu)先支氣管鏡活檢（聯(lián)合超聲支氣管鏡提高縱隔淋巴結(jié)診斷率）；周圍型推薦CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺；胸腔積液患者行胸水細(xì)胞學(xué)檢查+胸膜活檢。分子檢測(cè)：晚期NSCLC（尤其是腺癌）需常規(guī)檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET等驅(qū)動(dòng)基因，同時(shí)檢測(cè)PD-L1表達(dá)（免疫組化，22C3或SP263抗體）以指導(dǎo)免疫治療。SCLC則需檢測(cè)RB1、TP53突變及PD-L1表達(dá)。2.分期評(píng)估：精準(zhǔn)劃分“戰(zhàn)場(chǎng)范圍”影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（評(píng)估原發(fā)灶與縱隔淋巴結(jié)）、顱腦MRI（或增強(qiáng)CT）、腹部超聲/CT、骨掃描（或PET-CT）是分期核心手段。PET-CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度優(yōu)于傳統(tǒng)檢查，推薦用于Ⅲ期及以上患者。分期系統(tǒng)：采用第8版TNM分期，重點(diǎn)關(guān)注T（腫瘤大小/侵犯范圍）、N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的細(xì)節(jié)：如T4腫瘤侵犯縱隔/心臟，M1c為多器官轉(zhuǎn)移等。（三）治療：基于分型與分期的階梯式策略1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）早期（Ⅰ~Ⅱ期）：手術(shù)是根治核心。ⅠA期（腫瘤≤3cm）可選擇亞肺葉切除（肺段或楔形切除，需保證切緣陰性且無高危因素）；ⅠB~Ⅱ期推薦肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后輔助治療：Ⅱ期及ⅠB期伴高危因素（如低分化、脈管癌栓）可予順鉑聯(lián)合培美曲塞（腺癌）/多西他賽（鱗癌）化療4周期。局部晚期（Ⅲ期）：不可切除（如ⅢB/C期）：推薦同步放化療（順鉑+依托泊苷/紫杉醇聯(lián)合胸部放療，總劑量60~66Gy），之后序貫度伐利尤單抗免疫維持（1500mgQ4W，持續(xù)12個(gè)月）?？汕谐ㄈ纰驛期）：新輔助治療（化療或放化療）后手術(shù)，術(shù)后輔助化療或免疫（如帕博利珠單抗）。晚期（Ⅳ期）：驅(qū)動(dòng)基因陽性：EGFR敏感突變（19del/L858R）一線推薦奧希替尼（CNS轉(zhuǎn)移優(yōu)先）、阿美替尼；ALK融合推薦阿來替尼、布格替尼；ROS1融合推薦恩曲替尼。耐藥后根據(jù)二次活檢結(jié)果調(diào)整（如EGFRC797S突變可聯(lián)合布格替尼）。驅(qū)動(dòng)基因陰性：PD-L1≥50%推薦帕博利珠單抗單藥；PD-L1<50%推薦免疫+化療（如帕博利珠+培美曲塞+鉑類，鱗癌用紫杉醇+鉑類）；雙免疫（納武利尤+伊匹木）或免疫+抗血管（貝伐珠+阿替利珠）適用于特定人群（如無咯血的非鱗癌）?；熥鳛楸５追桨福ǘ辔魉?、長(zhǎng)春瑞濱等）。2.小細(xì)胞肺癌（SCLC）局限期：同步放化療（順鉑+依托泊苷聯(lián)合胸部放療，放療盡早啟動(dòng)），預(yù)防性腦放療（PCI，25Gy/10f）在完全緩解后推薦。廣泛期：一線推薦依托泊苷+鉑類+免疫（如阿替利珠、度伐利尤單抗），后線可選擇拓?fù)涮婵?、安羅替尼等。（四）隨訪：長(zhǎng)期生存的質(zhì)量保障Ⅰ~Ⅱ期術(shù)后：前2年每6個(gè)月復(fù)查胸部CT+腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE等），之后每年1次；Ⅲ~Ⅳ期治療后：每3~4個(gè)月復(fù)查胸/腹CT、顱腦MRI、骨掃描，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)至每6個(gè)月；復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注肺部原發(fā)病灶、腦、骨、肝等轉(zhuǎn)移部位，出現(xiàn)癥狀（如頭痛、骨痛）時(shí)及時(shí)檢查。（五）特殊人群的診療考量老年患者（≥70歲）：評(píng)估體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分），ECOG0~1分可按標(biāo)準(zhǔn)方案，ECOG2分則減量或單藥治療（如吉非替尼、多西他賽）；合并基礎(chǔ)疾?。郝璺位颊呤中g(shù)需評(píng)估FEV1（預(yù)計(jì)值≥60%可耐受肺葉切除），治療避免肺毒性藥物（如博來霉素）；心臟病患者優(yōu)先選擇心臟毒性低的方案（如紫杉醇替代蒽環(huán)類）；寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶）：可聯(lián)合局部治療（手術(shù)、放療）與全身治療，如肺原發(fā)灶切除+腦轉(zhuǎn)移灶放療+靶向/免疫。三、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的核心價(jià)值肺癌診療需打破學(xué)科壁壘：胸外科（手術(shù)決策）、腫瘤科（藥物治療）、呼吸科（氣道管理）、影像科（精準(zhǔn)分期）、病理科（分子分型）共同參與，尤其在Ⅲ期可切除性評(píng)估、復(fù)雜分子分型、寡轉(zhuǎn)移治療中，MDT能顯著優(yōu)化決策質(zhì)量。結(jié)語肺癌診療已進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代，規(guī)范診療的核心是循證與個(gè)體化的平衡：既遵循指南推薦的核心策略，又結(jié)合患者分子特征、體能狀態(tài)及意愿制定方案。未來，隨著ADC藥物（如D