中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作流程中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter，CVC）作為重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤化療、長期靜脈治療等領(lǐng)域的核心工具，其規(guī)范化操作直接關(guān)系到治療安全性與患者預(yù)后。規(guī)范的操作流程可有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理CVC操作全流程的關(guān)鍵要點(diǎn)，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、操作前準(zhǔn)備（一）患者評估1.病情評估：明確置管目的（如補(bǔ)液、監(jiān)測中心靜脈壓、化療等），評估患者生命體征、意識狀態(tài)及配合度。若患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙（如INR＞2.0、血小板＜50×10?/L）或穿刺部位感染、畸形，需謹(jǐn)慎評估置管必要性，必要時(shí)請多學(xué)科會診。2.穿刺部位評估：根據(jù)置管需求選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。頸內(nèi)靜脈需觀察胸鎖乳突肌輪廓是否清晰，有無頸部腫脹；鎖骨下靜脈需確認(rèn)鎖骨形態(tài)及胸廓完整性；股靜脈需評估腹股溝區(qū)皮膚及血管條件，避免在破潰、瘢痕處穿刺。（二）物品準(zhǔn)備導(dǎo)管套件：選擇合適型號的中心靜脈導(dǎo)管（成人常用單腔或雙腔導(dǎo)管，管徑根據(jù)治療需求選擇），確認(rèn)導(dǎo)管無破損、有效期內(nèi)。無菌用品：碘伏/氯己定消毒棉球（片）、無菌洞巾、無菌手套（至少兩副）、無菌紗布、縫合包（或無菌透明敷貼）、注射器（10ml、20ml）、無菌生理鹽水、肝素鹽水（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整，通常為0.9%NS或____U/ml肝素液）。急救與輔助用品：局麻藥物（2%利多卡因）、止血帶、膠布、搶救藥品（如腎上腺素、阿托品）、超聲引導(dǎo)設(shè)備（推薦超聲引導(dǎo)下穿刺，提升成功率與安全性）。（三）環(huán)境與人員準(zhǔn)備環(huán)境：操作需在清潔、通風(fēng)的獨(dú)立區(qū)域進(jìn)行，提前30分鐘開啟空氣消毒設(shè)備（如紫外線或空氣凈化器），減少人員流動。若床旁操作，需用屏風(fēng)遮擋，確保操作區(qū)域光線充足。人員：操作者需具備CVC穿刺資質(zhì)，熟悉解剖結(jié)構(gòu)與操作規(guī)范；助手需協(xié)助擺體位、傳遞物品，操作前共同核查患者信息與物品完整性。二、操作流程（一）體位擺放頸內(nèi)靜脈（中路）：患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕使頸部伸展，下頜角與鎖骨中點(diǎn)連線的上1/3處為穿刺點(diǎn)區(qū)域，穿刺側(cè)手臂貼于體側(cè)。鎖骨下靜脈：患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部后伸（可在肩胛骨間墊小枕），穿刺側(cè)上肢外展＜90°，鎖骨中點(diǎn)下方1-2cm為穿刺點(diǎn)，針指向胸骨上窩。股靜脈：患者平臥位，穿刺側(cè)下肢外展15-30°，膝關(guān)節(jié)微屈，腹股溝韌帶下方2-3cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5-1cm為穿刺點(diǎn)，針與皮膚呈30-45°角，指向臍部。（二）消毒與鋪巾1.消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏/氯己定棉球（片）由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍≥10×10cm（頸內(nèi)/鎖骨下）或15×15cm（股靜脈），共3遍，每遍待干后進(jìn)行下一遍，確保消毒徹底。2.鋪巾：操作者戴第一副無菌手套，鋪無菌洞巾覆蓋患者頭部、身體及操作區(qū)域，建立無菌操作區(qū)；如需超聲引導(dǎo)，需用無菌超聲探頭套包裹探頭，避免污染。（三）局部麻醉與穿刺1.局麻：戴第二副無菌手套，抽取2%利多卡因3-5ml，在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘，再沿穿刺路徑皮下浸潤麻醉，回抽無血后緩慢推注，減輕患者痛感。2.穿刺：頸內(nèi)靜脈：采用“三指定位法”（食指、中指、無名指分別觸及胸鎖乳突肌鎖骨頭、頸動脈搏動、胸鎖乳突肌胸骨頭），穿刺針連接20ml注射器，保持負(fù)壓進(jìn)針，角度30-45°，進(jìn)針深度約2-4cm，見暗紅色回血后停止進(jìn)針，確認(rèn)靜脈血（動脈血顏色鮮紅、壓力高）。鎖骨下靜脈：穿刺針連接注射器，沿鎖骨下緣1cm處進(jìn)針，角度15-30°，指向胸骨上窩，進(jìn)針深度3-5cm，回抽見血后固定針頭。股靜脈：穿刺針連接注射器，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處進(jìn)針，角度30-45°，指向臍部，進(jìn)針深度2-4cm，回抽見血后固定。（四）導(dǎo)絲置入與導(dǎo)管放置1.導(dǎo)絲置入：撤出注射器，沿穿刺針尾端緩慢送入導(dǎo)絲（J型導(dǎo)絲前端柔軟，避免血管損傷），導(dǎo)絲進(jìn)入約15-20cm（頸內(nèi)/鎖骨下）或20-25cm（股靜脈），注意導(dǎo)絲外露部分需保持無菌，避免污染。2.擴(kuò)皮與置管：撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)皮器（或用刀片在穿刺點(diǎn)做小切口，便于導(dǎo)管通過），旋轉(zhuǎn)擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮下組織，撤出擴(kuò)皮器；沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，深度以導(dǎo)管刻度為準(zhǔn)（成人頸內(nèi)/鎖骨下導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或右心房入口上方，股靜脈導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈上段），撤出導(dǎo)絲。（五）確認(rèn)與固定1.回血與沖管：分別從各管腔抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管通暢（回血順暢），用生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推一下停一下，產(chǎn)生湍流清潔導(dǎo)管壁），再用肝素鹽水（或生理鹽水）正壓封管（封管液量為導(dǎo)管容積+延長管容積的2倍）。2.固定：用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，敷貼邊緣需超出消毒范圍1cm，導(dǎo)管體外部分呈“S”或“U”型固定，避免牽拉；若穿刺點(diǎn)滲血，可先覆蓋無菌紗布，再貼敷貼，24小時(shí)后更換。3.標(biāo)識與記錄：在導(dǎo)管上粘貼標(biāo)簽，注明置管日期、時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號，記錄操作過程、患者反應(yīng)及導(dǎo)管相關(guān)參數(shù)（如X線確認(rèn)后的尖端位置）。三、術(shù)后護(hù)理與維護(hù)（一）敷料管理透明敷貼：每周更換1-2次，若敷貼污染、松動、卷邊或潮濕，立即更換；穿刺后24小時(shí)內(nèi)更換首次敷貼，觀察穿刺點(diǎn)情況。紗布敷料：僅用于滲血較多時(shí)，48小時(shí)內(nèi)更換，之后換用透明敷貼，避免長期使用紗布（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。（二）導(dǎo)管維護(hù)1.沖管與封管：每次輸液前后、輸血或高黏滯性液體（如脂肪乳、白蛋白）后，需用生理鹽水脈沖式?jīng)_管；治療間歇期每72小時(shí)沖管一次，封管液量需充滿導(dǎo)管及延長管，正壓封管（邊推注邊拔注射器）。2.接頭管理：使用無針密閉接頭，每周更換一次，若接頭污染、破損或回血，立即更換；操作前用75%酒精或氯己定棉球消毒接頭15秒，待干后連接。（三）觀察與監(jiān)測穿刺點(diǎn)：每日觀察有無紅腫、滲液、疼痛，記錄穿刺點(diǎn)情況，若出現(xiàn)膿性分泌物或紅腫范圍＞2cm，考慮導(dǎo)管相關(guān)感染，及時(shí)處理。全身癥狀：監(jiān)測患者體溫、意識，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（尤其是置管后72小時(shí)內(nèi)），需排查導(dǎo)管感染；觀察有無胸痛、呼吸困難（氣胸/血胸）、肢體腫脹（血栓）等并發(fā)癥。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）導(dǎo)管相關(guān)感染（CRI）預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（手衛(wèi)生、無菌巾單、消毒規(guī)范），盡量選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈（股靜脈感染風(fēng)險(xiǎn)高），縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，定期評估必要性。處理：懷疑CRI時(shí)，采集外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素；若感染難以控制或出現(xiàn)膿毒癥，考慮拔除導(dǎo)管，尖端送培養(yǎng)。（二）導(dǎo)管堵塞預(yù)防：正確沖管（脈沖式），避免血液回流（正壓封管），輸血或高黏液體后及時(shí)沖管，避免導(dǎo)管打折或扭曲。處理：用生理鹽水回抽（不可暴力推注），若堵塞，可嘗試用尿激酶（濃度5000U/ml）溶栓（需評估出血風(fēng)險(xiǎn)），保留30-60分鐘后回抽，無效則考慮拔管。（三）氣胸/血胸（頸內(nèi)/鎖骨下穿刺）預(yù)防：超聲引導(dǎo)下穿刺，控制進(jìn)針深度（頸內(nèi)靜脈＜4cm，鎖骨下靜脈＜5cm），避免多次穿刺同一部位。處理：少量氣胸可觀察，吸氧促進(jìn)吸收；大量氣胸或血胸需胸腔閉式引流，必要時(shí)外科干預(yù)。（四）血栓形成預(yù)防：評估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)（如腫瘤、臥床、高凝狀態(tài)），必要時(shí)使用低分子肝素抗凝；避免導(dǎo)管過度彎曲，定期沖管。處理：超聲確診后，根據(jù)血栓位置與范圍選擇抗凝（如低分子肝素）、溶栓（如尿激酶）或介入取栓，嚴(yán)重時(shí)拔管。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作核查制度實(shí)施“雙人核查”：操作前核對患者信息、導(dǎo)管型號、物品有效期；操作中確認(rèn)穿刺部位、導(dǎo)絲置入深度；操作后核查導(dǎo)管位置、固定情況，確?！叭槠邔Α甭鋵?shí)。（二）操作記錄規(guī)范詳細(xì)記錄置管時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號、尖端位置（X線確認(rèn)后補(bǔ)充）、操作者、患者反應(yīng)、并發(fā)癥及處理措施，記錄需客觀、準(zhǔn)確，便于追溯。（三）培訓(xùn)與考核定期開展CVC操作培訓(xùn)，包括理論授課、模擬操作、案例分析，考核操作者的解剖知識、無菌技術(shù)、應(yīng)急處理能力，確保操作規(guī)范同質(zhì)化。（四）不良事件管理建立導(dǎo)管相關(guān)不良事件上報(bào)制度，分析感染、堵塞、血栓等事件的原因，優(yōu)化操作流程（如推廣超聲引導(dǎo)、改進(jìn)敷料材