經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后口服抗栓策略優(yōu)化目錄CONTENTS口服抗血小板藥物口服抗凝藥物患者風(fēng)險評估抗栓策略優(yōu)化口服抗血小板藥物010203COX-1抑制劑的作用機制阿司匹林的臨床應(yīng)用吲哚布芬的特點COX-1抑制劑通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2，抑制血小板激活。阿司匹林在冠心病二級預(yù)防中具有堅實證據(jù)，推薦劑量為每日75~100mg。吲哚布芬具有更好的胃腸道耐受性，停藥后24~48小時血小板功能恢復(fù)。COX-1抑制劑010203P2Y12受體抑制劑P2Y12受體抑制劑分為噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷等，這些藥物通過抑制血小板聚集來預(yù)防血栓形成。P2Y12受體抑制劑的分類替格瑞洛屬于非噻吩并吡啶類藥物，它以非競爭的方式結(jié)合在ADP與P2Y12受體結(jié)合的位點，從而影響受體的構(gòu)象，可逆地抑制ADP對血小板的激活。替格瑞洛的作用機制相較于第一代的噻氯匹定，氯吡格雷克服了對造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但存在個體差異；普拉格雷起效迅速且未見明顯個體差異；替格瑞洛作用更強但可能增加呼吸困難和心動過緩的發(fā)生率。不同P2Y12受體抑制劑的比較010203西洛他唑的作用機制西洛他唑的臨床應(yīng)用與效果西洛他唑的劑量與代謝西洛他唑通過可逆性抑制磷酸二酯酶Ⅲ型活性，阻斷cAMP降解，從而抑制血小板聚集和血管擴張。在擇期行PCI的患者中，西洛他唑能降低主要不良心腦血管事件發(fā)生率，且不會增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。西洛他唑常用劑量為50~100mg，每日2次口服，其代謝物主要經(jīng)尿排泄，半衰期為11~13小時。磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑口服抗凝藥物達(dá)比加群酯通過抑制凝血酶活性，阻止血小板聚集和血栓形成，從而起到抗凝作用。達(dá)比加群酯的作用機制在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，達(dá)比加群酯被用作口服抗凝藥物，以降低血栓形成的風(fēng)險。達(dá)比加群酯的臨床應(yīng)用達(dá)比加群酯起效迅速但失效不迅速，劑量相對固定，無需常規(guī)監(jiān)測，但其使用前需評估患者腎功能。達(dá)比加群酯的安全性達(dá)比加群酯010203阿哌沙班通過抑制Xa因子，減少血小板聚集和血栓形成。阿哌沙班在PCI術(shù)后患者中作為口服抗凝藥物使用，以降低不良心血管事件風(fēng)險。研究顯示，阿哌沙班與阿司匹林聯(lián)合使用時，雖增加出血風(fēng)險，但能顯著降低主要不良心血管事件。阿哌沙班的作用機制阿哌沙班的臨床應(yīng)用阿哌沙班的安全性評估阿哌沙班010302利伐沙班的作用機理COMPASS研究結(jié)果出血風(fēng)險考量利伐沙班作為Xa因子抑制劑，通過抑制血小板PAR-1受體信號通路激活下游Ca2+信號傳導(dǎo)，調(diào)控血小板聚集過程并影響血栓形成。COMPASS研究顯示，冠心病患者使用利伐沙班與阿司匹林雙聯(lián)抗栓方案較單用阿司匹林顯著降低了主要不良心血管事件和全因死亡風(fēng)險。盡管利伐沙班能降低心血管事件風(fēng)險，但其大出血風(fēng)險明顯增加，特別是在有抗凝適應(yīng)證的心房顫動患者中需仔細(xì)評估出血風(fēng)險。利伐沙班患者風(fēng)險評估010203PCI術(shù)后基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)評估PCI操作過程和支架類型PCI術(shù)后時間考量在PCI術(shù)后，需評估患者的基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)，包括內(nèi)在血栓活性和多發(fā)易損斑塊的比例，以及支架置入后內(nèi)皮化的進(jìn)程。PCI的操作過程和置入的支架類型對血栓風(fēng)險有重要影響，新型支架可能促進(jìn)更快的內(nèi)皮化，而生物可吸收支架則需要更長時間來完全內(nèi)皮化。隨著術(shù)后時間的推移，患者的血栓風(fēng)險會發(fā)生變化，因此，評估距離PCI術(shù)的時間對于制定合理的抗栓策略至關(guān)重要。臨床狀態(tài)評估PRECISE-DAPT評分ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)DAPT評分適用于PCI術(shù)后出院前，用于決定DAPT的時長。適用于PCI術(shù)后出院前及DAPT結(jié)束時，判斷出血風(fēng)險。適用于DAPT結(jié)束時，判斷是否延長DAPT時長。出血風(fēng)險評估工具支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因子DAPT評分的應(yīng)用缺血風(fēng)險評估的時機與條件包括在充分的抗血小板治療情況下，仍有支架內(nèi)血栓形成史；第一代藥物洗脫支架等。用于評估PCI術(shù)后血栓風(fēng)險，目前指南建議用其評估出血風(fēng)險來指導(dǎo)抗栓策略制訂。在進(jìn)行缺血風(fēng)險評估時，必須在出血風(fēng)險評估的前提下，再決定是否加強抗栓治療。缺血風(fēng)險評估工具抗栓策略優(yōu)化010203常規(guī)策略策略優(yōu)化臨床研究結(jié)果對于接受PCI術(shù)的CCS患者，常規(guī)策略是阿司匹林或吲哚布芬聯(lián)合使用氯吡格雷，療程一般不超過6個月，然后阿司匹林或氯吡格雷長期維持。PCI術(shù)后CCS患者依據(jù)調(diào)整策略時間點分為早期（PCI術(shù)后1個月）、維持期（PCI術(shù)后1個月后至6個月）和穩(wěn)定期（PCI術(shù)6個月后），根據(jù)不同階段進(jìn)行策略優(yōu)化。多項研究表明，在肌鈣蛋白陰性且行PCI手術(shù)的患者中，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷較常規(guī)的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷顯著降低心血管病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性腦卒中和出血等復(fù)合終點風(fēng)險。無口服抗凝藥物適應(yīng)證010203對于有口服抗凝藥物適應(yīng)證的NVAFCCS患者，PCI術(shù)后建議使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)抗栓治療不超過7天。理論上出院后即可開始氯吡格雷聯(lián)合口服抗凝藥物，二者聯(lián)用至6個月；然后，口服抗凝藥物單藥長期維持。當(dāng)口服抗凝藥物與抗血小板藥物聯(lián)合抗栓時，除了利伐沙班，其他口服抗凝藥物劑量同預(yù)防心房顫動血栓栓塞的劑量。利伐沙班與抗血小板藥物聯(lián)用時，若肌酐清除率≥50ml/min，推薦劑量為15mg、每日1次口服；若肌酐清除率處于15~50ml/min，則使用10mg、每日1次口服。常規(guī)策略依據(jù)調(diào)整策略時間點分為早期（PCI術(shù)后1個月）、維持期（PCI術(shù)后1個月后至6個月）和穩(wěn)定期（PCI術(shù)6個月后）。AFRIE研究和EPIC-CAD研究均顯示，相較于口服抗凝藥物聯(lián)合一種抗血小板藥物，心房顫動合并CCS患者口服抗凝藥物單藥可減少不良臨床事件。停用抗血小板藥物、保留口服抗凝藥物單藥抗栓時，需評估是否按照指南推薦的用于預(yù)防心房顫動血栓栓塞的劑量。策略優(yōu)化PRECISE-DAPT評分適用于PCI術(shù)后出院前，用于決定DAPT的時長；DAPT評分適用于DAPT結(jié)束時、判斷是否延長DAPT時長。2019年5月，由ARC-HBR制訂的《2019共識文件：接受PCI患者高出血風(fēng)險的定義》發(fā)布，提出了高出血風(fēng)險的20條標(biāo)準(zhǔn)，包括14項主要標(biāo)準(zhǔn)和6項次要標(biāo)準(zhǔn)。高出血風(fēng)險定義為PCI術(shù)后1年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）3或5型出血風(fēng)險≥4%，或顱內(nèi)出血風(fēng)險≥1%。如果滿足至少1個主要標(biāo)準(zhǔn)或者2個次要標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為該患者屬于高出血風(fēng)險。出血風(fēng)險評估工具合并有口服抗凝藥物適應(yīng)證010203CCS與ACS患者的策略優(yōu)化對于接受PCI術(shù)的CCS患者，常規(guī)策略是阿司匹林或吲哚布芬聯(lián)合使用氯吡格雷。ACS患者PCI術(shù)后依據(jù)調(diào)整策略時