2025年心血管內(nèi)科(副高)筆試歷年全考點試卷附帶答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴惡心、大汗，血壓100/60mmHg，心率90次/分，律齊。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首選的治療措施是：A.靜脈注射硝酸甘油B.立即行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注尿激酶溶栓D.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg2.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），以下說法錯誤的是：A.常見于老年女性，合并高血壓、糖尿病B.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%C.治療核心是控制容量負(fù)荷及原發(fā)病D.首選β受體阻滯劑改善預(yù)后3.房顫患者CHA?DS?-VASc評分≥2分時，抗凝治療首選：A.華法林（INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群酯110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.根據(jù)患者腎功能、出血風(fēng)險及意愿選擇新型口服抗凝藥（NOAC）或華法林4.高血壓急癥（血壓>180/120mmHg并伴靶器官損害）的初始降壓目標(biāo)是：A.2小時內(nèi)降至140/90mmHgB.1小時內(nèi)平均動脈壓降低25%C.6小時內(nèi)降至正常范圍D.立即降至120/80mmHg5.擴(kuò)張型心肌病的特征性超聲心動圖表現(xiàn)是：A.室間隔非對稱性肥厚，左室流出道狹窄B.左室壁節(jié)段性運動異常C.全心擴(kuò)大，以左室為主，收縮功能減退D.左房擴(kuò)大，二尖瓣反流6.急性心包炎最具診斷價值的體征是：A.奇脈B.心界向兩側(cè)擴(kuò)大C.心包摩擦音D.頸靜脈怒張7.患者女性，70歲，反復(fù)活動后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。最可能的診斷是：A.二尖瓣關(guān)閉不全合并右心衰竭B.主動脈瓣狹窄合并左心衰竭C.擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭D.高血壓性心臟病合并全心衰竭8.室性心動過速（室速）與室上速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別要點中，最有意義的是：A.心率是否規(guī)則B.有無器質(zhì)性心臟病史C.心電圖是否可見房室分離或室性融合波D.刺激迷走神經(jīng)是否終止9.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病12小時內(nèi)未行再灌注治療，入院時仍有持續(xù)胸痛，血壓130/80mmHg，此時應(yīng)優(yōu)先選擇：A.強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，擇期PCIB.立即行補(bǔ)救性PCIC.靜脈溶栓D.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）10.關(guān)于β受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用，錯誤的是：A.需從小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量B.適用于所有慢性HFrEF（LVEF≤40%）患者，無禁忌證者C.急性心衰發(fā)作期應(yīng)立即停用D.長期使用可改善心肌重構(gòu)，降低死亡率二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.急性左心衰竭的治療措施包括：A.高流量吸氧（6-8L/min），必要時無創(chuàng)通氣B.嗎啡3-5mg靜脈注射C.呋塞米20-40mg靜脈注射D.毛花苷丙0.4mg靜脈注射（房顫伴快速心室率者）E.硝酸甘油靜脈滴注（收縮壓>90mmHg時）2.不穩(wěn)定型心絞痛的高危特征包括：A.靜息或夜間發(fā)作的胸痛>20分鐘B.心肌肌鈣蛋白（cTn）升高C.新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.1mVD.糖尿病病史E.冠狀動脈造影提示左主干病變3.肥厚型心肌病的治療原則包括：A.避免劇烈運動及脫水B.β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）C.無癥狀患者無需治療D.左室流出道梗阻嚴(yán)重者可考慮室間隔消融或手術(shù)E.胺碘酮預(yù)防室性心律失常4.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)及藥物選擇正確的是：A.血壓目標(biāo)<130/80mmHg（一般患者）B.首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）C.若需聯(lián)合用藥，可加用鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑D.避免使用β受體阻滯劑（可能影響糖代謝）E.血壓達(dá)標(biāo)后可減少藥物劑量或停藥5.感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血培養(yǎng)陽性（符合特定條件）B.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、膿腫或新出現(xiàn)的瓣膜反流C.發(fā)熱≥38℃D.血管現(xiàn)象（如瘀點、栓塞）E.免疫反應(yīng)（如類風(fēng)濕因子陽性）三、案例分析題（共55分）病例摘要：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制150/90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.8ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值<25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）問題3：急診處理的關(guān)鍵措施有哪些？（12分）問題4：若患者入院后2小時因情緒激動突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，應(yīng)如何緊急處理？（10分）問題5：患者行急診PCI術(shù)后，冠狀動脈造影顯示前降支近段99%狹窄，植入1枚支架。術(shù)后需長期應(yīng)用的藥物有哪些？（15分）答案及解析一、單項選擇題1.B（STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)，若具備PCI條件，首選急診PCI；無PCI條件且無溶栓禁忌時選擇溶栓。本題未提及禁忌，故首選PCI）。2.D（HFpEF治療以控制血壓、血糖、容量負(fù)荷為主，β受體阻滯劑無明確改善預(yù)后證據(jù)，SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）是近年新推薦藥物）。3.D（CHA?DS?-VASc≥2分需抗凝，NOAC（如達(dá)比加群、利伐沙班）在多數(shù)情況下優(yōu)于華法林，但需結(jié)合患者腎功能（如達(dá)比加群慎用于CrCl<30ml/min）、出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）及意愿選擇）。4.B（高血壓急癥初始目標(biāo)為1小時內(nèi)平均動脈壓降低25%，避免過度降壓導(dǎo)致器官灌注不足）。5.C（擴(kuò)張型心肌病以全心擴(kuò)大（左室為主）、收縮功能減退為特征；A為肥厚型心肌病，B為冠心病，D為二尖瓣病變）。6.C（心包摩擦音是急性心包炎的特異性體征，奇脈為大量心包積液表現(xiàn)）。7.A（心尖部收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)為二尖瓣關(guān)閉不全典型體征；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性提示右心衰竭，雙肺濕啰音提示左心衰竭，故為全心衰）。8.C（房室分離或室性融合波是室速的特征性表現(xiàn)，可與室上速伴差傳鑒別）。9.B（STEMI發(fā)病12小時內(nèi)仍有胸痛或缺血證據(jù)，應(yīng)行補(bǔ)救性PCI；溶栓時間窗通常為12小時，但延遲溶栓獲益有限）。10.C（β受體阻滯劑需長期使用，急性心衰發(fā)作期若血流動力學(xué)穩(wěn)定可繼續(xù)使用，嚴(yán)重急性心衰（如心源性休克）需暫時停用）。二、多項選擇題1.ABCDE（急性左心衰治療包括：吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜、利尿劑（呋塞米）、正性肌力藥（毛花苷丙用于房顫伴快室率）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油））。2.ABCE（不穩(wěn)定型心絞痛高危特征包括：靜息痛>20分鐘、cTn升高、ST段動態(tài)改變、左主干/多支病變等；糖尿病為中危因素）。3.ABDE（肥厚型心肌病無癥狀患者仍需隨訪，避免誘因；有癥狀者用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB；梗阻嚴(yán)重者可行消融或手術(shù)；室速高危者需胺碘酮或ICD）。4.ABC（高血壓合并糖尿病血壓目標(biāo)<130/80mmHg（無嚴(yán)重共病）；首選ACEI/ARB；β受體阻滯劑并非禁忌（如合并冠心病時仍需使用）；需長期用藥，不可隨意停藥）。5.AB（Duke主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性（2次不同時間培養(yǎng)出典型病原體或1次培養(yǎng)出HACEK菌等）、超聲心動圖陽性（贅生物、膿腫、新反流）；CDE為次要標(biāo)準(zhǔn)）。三、案例分析題問題1：初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時，符合心肌梗死癥狀；②心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)），aVR導(dǎo)聯(lián)壓低（提示前降支病變）；③hs-cTnI顯著升高（超過99th百分位）；④有高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素。問題2：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛（無心肌損傷標(biāo)志物升高）；②主動脈夾層（胸痛呈撕裂樣，雙側(cè)血壓不對稱，心電圖無ST段抬高）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高）；⑤胃食管反流（胸痛與體位相關(guān)，無心肌酶升高）。問題3：急診處理關(guān)鍵措施：①一般治療：絕對臥床、吸氧（維持SpO?≥95%）、心電監(jiān)護(hù)；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝：普通肝素80U/kg靜脈推注，后18U/kg/h維持（或低分子肝素、比伐蘆定）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡2-5mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮）；⑤評估再灌注治療：患者發(fā)病2小時，符合急診PCI指征（若導(dǎo)管室可用，立即行PCI）；若無法PCI且無溶栓禁忌（如無活動性出血、近期手術(shù)史），予阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大90mg，10%首推，其余90分鐘靜滴）；⑥控制血壓：硝酸甘油靜脈滴注（目標(biāo)收縮壓130-140mmHg，避免過度降壓影響冠脈灌注）；⑦控制血糖：監(jiān)測指尖血糖，必要時胰島素靜脈泵入（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。問題4：室顫緊急處理：①立即非同步電除顫（雙向波200J，單向波360J）；②若一次除顫未成功，繼續(xù)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），給予腎上腺素1mg靜脈注射，重復(fù)除顫；③糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）；④復(fù)蘇后評估腦功能，必要時行亞低溫治療；⑤后續(xù)需植入ICD（若為梗死后室顫，且LVEF≤35%，存活1個月后）。問題5：術(shù)后長期用藥：①抗血小板：阿司匹林100mgqd（終身）+替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mgqd，至少12個月，若為高危患者可延長至3年）；②調(diào)脂：高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn或阿托伐他汀40mgqn），目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（或降幅≥50%）；③ACEI/ARB：如培哚普