2025年醫(yī)保辦協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系自查報(bào)告2025年醫(yī)保辦協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系自查報(bào)告為貫徹落實(shí)國家及地方關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的相關(guān)要求，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，我院依據(jù)醫(yī)保辦協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系開展了全面自查工作?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作開展情況為確保自查工作的全面性、準(zhǔn)確性和有效性，我院成立了以院長為組長，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)分工，制定詳細(xì)的自查工作計(jì)劃和方案。自查工作采取全面梳理與重點(diǎn)檢查相結(jié)合、實(shí)地查看與資料審查相結(jié)合的方式進(jìn)行。全面梳理了醫(yī)院近一年來的醫(yī)保服務(wù)流程、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、藥品和耗材管理等方面的工作情況，對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用控制等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了深入檢查。實(shí)地查看了醫(yī)院各科室的診療服務(wù)現(xiàn)場，檢查了病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況；同時(shí)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)資料進(jìn)行了詳細(xì)審查，包括醫(yī)保結(jié)算報(bào)表、病歷檔案、費(fèi)用清單等。二、信用評(píng)價(jià)體系各項(xiàng)指標(biāo)自查情況（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)我院高度重視醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)工作，通過多種渠道向醫(yī)護(hù)人員和參?；颊咝麄麽t(yī)保政策。定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的最新動(dòng)態(tài)和要求。同時(shí)，在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料，為參?；颊咛峁┳稍兎?wù)，確保參?；颊吡私忉t(yī)保報(bào)銷政策和流程。經(jīng)自查，我院醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作落實(shí)到位，醫(yī)護(hù)人員和參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策的知曉率較高。但仍存在部分新入職醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不夠熟練的情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.醫(yī)保目錄執(zhí)行情況嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，在診療過程中，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。建立了醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，及時(shí)更新醫(yī)保目錄信息，確保醫(yī)保目錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。經(jīng)自查，我院醫(yī)保目錄執(zhí)行情況良好，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的情況。但在醫(yī)保目錄更新過程中，存在個(gè)別藥品信息更新不及時(shí)的問題，導(dǎo)致部分患者在結(jié)算時(shí)出現(xiàn)報(bào)銷差異。針對(duì)這一問題，我院已安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄信息的維護(hù)和更新，確保醫(yī)保目錄信息的準(zhǔn)確性。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。建立了醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行事前、事中、事后全程審核，確保醫(yī)保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。同時(shí)，定期與醫(yī)保部門進(jìn)行對(duì)賬，及時(shí)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。經(jīng)自查，我院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算違規(guī)行為。但在醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，發(fā)現(xiàn)部分病歷存在費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑不符的情況，主要是由于醫(yī)護(hù)人員在操作過程中疏忽導(dǎo)致。針對(duì)這一問題，我院已加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核重要性的認(rèn)識(shí)，規(guī)范費(fèi)用明細(xì)的填寫和醫(yī)囑的執(zhí)行。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況1.診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，合理檢查、合理治療、合理用藥。建立了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量監(jiān)控，定期對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等進(jìn)行檢查和評(píng)估。經(jīng)自查，我院診療服務(wù)規(guī)范總體良好，但仍存在部分病歷書寫不規(guī)范、診斷與治療不符等問題。主要原因是部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范的重視程度不夠，缺乏有效的監(jiān)督和考核機(jī)制。針對(duì)這一問題，我院已加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立了病歷質(zhì)量考核制度，對(duì)病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平。建立了患者滿意度調(diào)查制度，定期對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，及時(shí)了解患者的需求和意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)自查，我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提升，患者滿意度較高。但仍存在部分患者反映就醫(yī)流程不夠便捷、醫(yī)護(hù)人員溝通不夠耐心等問題。針對(duì)這些問題，我院已優(yōu)化就醫(yī)流程，增加導(dǎo)醫(yī)服務(wù)人員，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧培訓(xùn)，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。3.醫(yī)療安全管理高度重視醫(yī)療安全管理，建立了醫(yī)療安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和防控。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)和演練，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力。經(jīng)自查，我院醫(yī)療安全管理工作落實(shí)到位，未發(fā)生重大醫(yī)療安全事故。但在醫(yī)療安全管理過程中，仍存在部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格的情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督和考核。（三）醫(yī)保服務(wù)管理情況1.醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率。在醫(yī)保服務(wù)窗口設(shè)置了明顯的標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)牌，配備了專業(yè)的醫(yī)保服務(wù)人員，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。經(jīng)自查，我院醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)良好，服務(wù)流程優(yōu)化，服務(wù)效率較高。但存在醫(yī)保服務(wù)窗口排隊(duì)等候時(shí)間較長的問題，主要是由于參?；颊邤?shù)量較多，醫(yī)保服務(wù)窗口人員配備不足。針對(duì)這一問題，我院已增加醫(yī)保服務(wù)窗口人員數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)流程，縮短參?；颊叩呐抨?duì)等候時(shí)間。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理建立了完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息查詢等功能的信息化管理。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取了防火墻、加密等安全措施，確保醫(yī)保信息的安全和保密。經(jīng)自查，我院醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，功能完善。但在醫(yī)保信息系統(tǒng)使用過程中，存在部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)操作不夠熟練的情況，導(dǎo)致醫(yī)保信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確。針對(duì)這一問題，我院已加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高其系統(tǒng)操作水平。3.醫(yī)保投訴處理機(jī)制建立了醫(yī)保投訴處理機(jī)制，設(shè)立了專門的醫(yī)保投訴電話和郵箱，及時(shí)受理參?；颊叩尼t(yī)保投訴和建議。對(duì)醫(yī)保投訴進(jìn)行分類處理，明確責(zé)任部門和處理時(shí)限，確保醫(yī)保投訴得到及時(shí)、有效的解決。經(jīng)自查，我院醫(yī)保投訴處理機(jī)制健全，能夠及時(shí)受理和處理參?；颊叩尼t(yī)保投訴和建議。但在醫(yī)保投訴處理過程中，存在部分投訴處理結(jié)果反饋不及時(shí)的問題，導(dǎo)致參?；颊邔?duì)處理結(jié)果不滿意。針對(duì)這一問題，我院已加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保投訴處理結(jié)果的跟蹤和反饋，確保參?；颊吣軌蚣皶r(shí)了解投訴處理情況。（四）醫(yī)保基金使用情況1.醫(yī)?；鸷侠硎褂脟?yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，合理使用醫(yī)?；稹Ｔ谠\療過程中，嚴(yán)格掌握醫(yī)?；鸬氖褂梅秶蜆?biāo)準(zhǔn)，避免過度檢查、過度治療等浪費(fèi)醫(yī)?；鸬男袨?。經(jīng)自查，我院醫(yī)保基金使用合理，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r。但在醫(yī)?；鹗褂眠^程中，存在部分患者住院時(shí)間過長、醫(yī)療費(fèi)用過高的問題，主要是由于患者病情復(fù)雜、治療難度較大等原因?qū)е?。針?duì)這一問題，我院已加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管，建立了醫(yī)?；鹗褂妙A(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保基金使用異常的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。2.醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控建立了醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和防控。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠^程中存在的問題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改。經(jīng)自查，我院醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制健全，能夠有效識(shí)別和防控醫(yī)?；鹗褂眠^程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。但在醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控過程中，存在對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確的問題，需要進(jìn)一步完善醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，提高醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。三、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不夠熟練，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.醫(yī)保目錄信息更新不及時(shí)，導(dǎo)致部分患者在結(jié)算時(shí)出現(xiàn)報(bào)銷差異。3.部分病歷書寫不規(guī)范、診斷與治療不符等問題，需要加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)和考核。4.醫(yī)保服務(wù)窗口排隊(duì)等候時(shí)間較長，需要增加醫(yī)保服務(wù)窗口人員數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)流程。5.部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作不夠熟練，導(dǎo)致醫(yī)保信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確。6.醫(yī)保投訴處理結(jié)果反饋不及時(shí)，導(dǎo)致參?；颊邔?duì)處理結(jié)果不滿意。7.對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確，需要完善醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。（二）整改措施1.加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度。2.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄信息的維護(hù)和更新，建立醫(yī)保目錄信息更新提醒機(jī)制，確保醫(yī)保目錄信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立病歷質(zhì)量考核制度，對(duì)病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，提高病歷書寫質(zhì)量。4.增加醫(yī)保服務(wù)窗口人員數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)流程，設(shè)置自助服務(wù)設(shè)備，縮短參?；颊叩呐抨?duì)等候時(shí)間。5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，制定操作手冊(cè)和培訓(xùn)課件，定期組織操作技能考核，提高醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)操作水平。6.建立醫(yī)保投訴處理結(jié)果反饋機(jī)制，明確反饋時(shí)限和方式，確保參保患者能夠及時(shí)了解投訴處理情況，提高參?；颊叩臐M意度。7.完善醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)保政策要求，制定科學(xué)合理的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，提高醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。四、自查總結(jié)與展望通過本次自查工作，我院對(duì)醫(yī)保辦協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的各項(xiàng)指標(biāo)有了更深入的了解，發(fā)現(xiàn)了在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)管理和醫(yī)?；鹗褂玫确矫娲嬖诘膯栴}，并制定了相應(yīng)的整改措施。在今后的工作中，我院將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，不斷完善醫(yī)保管理機(jī)制，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平；加強(qiáng)醫(yī)保目錄信息的維護(hù)和更新，確保醫(yī)保目錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性；加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫和醫(yī)囑執(zhí)行；優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高醫(yī)保服務(wù)窗口