第三章

口腔頜面外科麻醉、

鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護(hù)

美國(guó)牙科醫(yī)生莫頓：世界上最早應(yīng)用乙醚麻醉于外科手術(shù)的人美國(guó)牙科醫(yī)生維爾斯用笑氣做麻醉劑，成功地給不少患者做了拔牙手術(shù)。維爾斯有個(gè)學(xué)生名叫莫頓。莫頓曾聽(tīng)到化學(xué)教授杰克遜說(shuō)，有一次在做化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)，他不慎吸入一大口氯氣，為了解毒，他立即又吸了一口乙醚。不料，不一會(huì)便失去了知覺(jué)。勤于思索的莫頓大膽設(shè)想，能否用乙醚來(lái)作為一種理想的麻醉劑呢?于是，他便動(dòng)手在動(dòng)物身上試驗(yàn)，以后又在自己身上試驗(yàn)。1846年10月16日，在麻省總醫(yī)院，進(jìn)行乙醚麻醉下外科手術(shù)的公開(kāi)演示。莫頓應(yīng)用剛剛設(shè)計(jì)的氣儲(chǔ)糟（乙醚吸入器）進(jìn)行麻醉，由華倫教授手術(shù)，摘除了一名印刷工人的下頜腫瘤。世界上第一次使用乙醚進(jìn)行麻醉外科手術(shù)的公開(kāi)表演成功了。從此，還是醫(yī)學(xué)院二年級(jí)學(xué)生的莫頓出名了。各新聞媒體都宣稱莫頓為外科麻醉發(fā)明者。

一、麻醉的概念麻醉（anesthesia，narcosis）是指用藥物或非藥物使病員整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去知覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。二、麻醉和麻醉學(xué)的概念有了更廣泛的含義：現(xiàn)代麻醉學(xué)已成為一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇及危重病員的監(jiān)護(hù)與救治的綜合性學(xué)科，它與外科工作有著緊密的聯(lián)系。

包括1.麻醉鎮(zhèn)痛2.麻醉前后整個(gè)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和治療。3.手術(shù)麻醉時(shí)監(jiān)測(cè)重要的生理功能變化，調(diào)控和維持病人生理功能，使病人安全渡過(guò)手術(shù)。4.承擔(dān)危重病人復(fù)蘇急救、呼吸療法、休克治療。5.疼痛治療。三、口腔頜面外科麻醉的選擇：病員的全身狀況疾病的性質(zhì)手術(shù)的部位麻醉藥對(duì)機(jī)體的影響麻醉的設(shè)備和技術(shù)水平等選擇安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的麻醉方法。方法局部麻醉(localanesthesia)

冷凍、表面、浸潤(rùn)、阻滯麻醉全身麻醉(generalanesthesia)

吸入、靜脈、復(fù)合、降壓和低溫局部麻醉：常用于①牙和牙槽突手術(shù)②頜面部小手術(shù)③疼痛的治療。全身麻醉：常用于①頜面部中、大型手術(shù)②兒童的手術(shù)③對(duì)局部麻醉鎮(zhèn)痛不全或懼怕手術(shù)的患者實(shí)施全麻或鎮(zhèn)靜，則有利于手術(shù)的進(jìn)行和減少并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛：手術(shù)、腫瘤、神經(jīng)疾患等常引起不同程度的疼痛，有些疼痛異常劇烈，必須采用藥物治療等處理。第一節(jié)局部麻醉一、定義：局部麻醉（localanesthesia）：

是指局部麻醉藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺(jué)傳導(dǎo)，從而使該區(qū)疼痛消失。

確切的涵義應(yīng)該是局部無(wú)痛（localanalgesia），即除痛覺(jué)消失外，其他感覺(jué)如觸壓、溫度覺(jué)等依然存在；病員仍保持清醒的意識(shí)。優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備，術(shù)者可獨(dú)立操作術(shù)前無(wú)特殊準(zhǔn)備病員保持清醒術(shù)后無(wú)需特別護(hù)理，安全性相對(duì)較大。局麻藥與血管收縮劑伴用，可使術(shù)區(qū)清晰，便于手術(shù)進(jìn)行。缺點(diǎn)：不適用于不合作的病員不適用于局部有炎癥的部位。二、局麻藥物（一）局麻藥的作用原理動(dòng)作電位的產(chǎn)生是神經(jīng)細(xì)胞傳遞功能的基礎(chǔ)，動(dòng)作電位的產(chǎn)生是Na+由細(xì)胞膜外向細(xì)胞膜內(nèi)快速轉(zhuǎn)移的結(jié)果。局麻藥物能封閉鈉通道。提高閾值，不能產(chǎn)生去極化，從而阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。局麻藥物為溶于水的復(fù)合鹽，由陽(yáng)離子和堿基組成，堿基具有脂溶性，進(jìn)入細(xì)胞的局麻分子多少取決于堿基的濃度。陽(yáng)離子是不能通過(guò)神經(jīng)膜的；當(dāng)不帶電荷的脂溶性堿基通過(guò)神經(jīng)膜之后，處于水相狀態(tài)又可離解，使陽(yáng)離子能迅速與軸膜結(jié)合而阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)，所以認(rèn)為它是發(fā)生麻醉效能的主要因素。

(二)常用的局麻藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類酰胺類芳香環(huán)基（親脂）-中間鏈-胺基（親水）

羰基(脂類-CO-

酰胺類–CNH-)1904年德國(guó)化學(xué)家首次合成了普魯卡因，由于該藥局麻完全、副反應(yīng)少，故在臨床上得到廣泛應(yīng)用。1943年瑞士化學(xué)家Nilsfotgan合成了酰胺類的代表藥物—利多卡因，由于其顯效快，大大減少了過(guò)敏的反應(yīng)，至今仍被廣泛應(yīng)用。此后其他酰胺類藥物不斷合成如甲哌卡因（1957年），阿替卡因（1971年）。

酯類局麻藥在血漿內(nèi)被水解活膽堿酯酶所分解，所含的對(duì)氨基化合物可形成半抗原，以致引起變態(tài)反應(yīng)。

酰胺類在肝內(nèi)被酰胺酶所分解，不能形成半抗原，故引起變態(tài)反應(yīng)者極為罕見(jiàn)。

普魯卡因（procaine）：毒性和副作用小，臨床應(yīng)用廣泛。穿透性和彌散性差。不適用于表面麻醉：具有擴(kuò)張血管的作用，能從注射部位迅速吸收。維持時(shí)間：45～60min。局部浸潤(rùn)麻醉濃度0.5％～1％神經(jīng)阻滯麻醉濃度2％一次最大劑量800～1000mg。利多卡因（lidocaine）：起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)，無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用。毒性隨藥物濃度增加而增加：在相同濃度下，0.5％濃度與普魯卡因相似，1％濃度則較后者大40％，2％濃度比普魯卡因大1倍。表面麻醉：口咽及氣管表面麻醉可用4％溶液（小兒則用2％溶液），用量不超過(guò)200mg，起效時(shí)間2~5min，時(shí)效可維持15～30min。局部浸潤(rùn)麻醉濃度為0.25％～0.5％，起效時(shí)間1min，時(shí)效可達(dá)90～120min，依其是否加用腎上腺素而定。神經(jīng)阻滯則用1％～2％溶液，起效時(shí)間5~15min，維持時(shí)間120~180min，成人一次最大用量400mg。抗心律失常作用-首選不良反應(yīng)：血藥濃度增高時(shí)，可使心臟傳導(dǎo)速度減慢，引起房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心肌收縮力，使心排出量減少。3.丁卡因（dicaine）：長(zhǎng)效局麻藥，起效時(shí)間需1～3min，時(shí)效3小時(shí)以上,表面麻醉為60min。易溶于水，穿透性強(qiáng)，臨床上主要用于表面麻醉。鼻腔粘膜和氣管表面麻醉常用2％溶液。毒性較大，是普魯卡因的10倍。故不做浸潤(rùn)麻醉。表面麻醉的最大劑量為2％濃度2ml4.布比卡因（bupivacaine）：麻醉維持時(shí)間為利多卡因的2倍，一般可達(dá)6小時(shí)以上麻醉強(qiáng)度為利多卡因的3～4倍。適合時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間也較長(zhǎng)。阿替卡因（必蘭）組織穿透性和擴(kuò)散性較強(qiáng)，給藥后2～3min后出現(xiàn)麻醉效果可持續(xù)約60min適合于成人和4歲以上兒童。一日最大劑量：成人7mg/kg，兒童5mg/kg不良反應(yīng)：因含有少量亞硝酸鹽可能引起過(guò)敏性休克；因含有腎上腺素，可引起頭痛、眩暈、心動(dòng)過(guò)速。注意事項(xiàng)：

①凡4歲以下兒童禁用；對(duì)局部麻醉劑高度敏感者；嚴(yán)重肝功能不全；陣發(fā)性心搏過(guò)速；高頻率心律失常；窄角青光眼；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)②勿注射過(guò)速，勿注入血管。甲哌卡因（卡波卡因）（含腎上腺素和不含腎上腺素兩種）（商品名：斯康杜尼1.8ml/支）1.浸潤(rùn)麻醉，０．２５％～3％。2.表面麻醉，１％～２％。

注意事項(xiàng)：1.本品能通過(guò)胎盤影響胎兒，故孕婦忌用。2.全身不良反應(yīng)和其他局麻藥相似。

藥名普魯卡因布比卡因利多卡因地卡因類型酯類酰胺類酰胺類酯類效能強(qiáng)度18～10210毒性強(qiáng)度14～6210顯效時(shí)間中等遲最短最遲維持時(shí)間（min）45～60180～48090～120120～150浸潤(rùn)性弱弱最強(qiáng)弱表面麻醉濃度（％）－－2～42浸潤(rùn)麻醉濃度（％）0.5～10.25～0.50.25～0.50.1阻滯麻醉濃度（％）20.25～0.751～20.1～0.2一次最大劑量（mg）800～1000100～150300～40060～100常用局部麻醉藥比較

（四）局麻藥物過(guò)敏試驗(yàn)：

進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)前，應(yīng)準(zhǔn)備好腎上腺素、氧氣等急救藥物及用品，以防意外。普魯卡因皮內(nèi)試驗(yàn)：1％普魯卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。局部紅腫，紅暈直徑超過(guò)1cm者為陽(yáng)性。普魯卡因粘膜試驗(yàn)：0.1％普魯卡因涂布一側(cè)鼻腔粘膜，然后每隔2min檢視局部反應(yīng)。粘膜充血腫脹，甚至該側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽(yáng)性。利多卡因皮內(nèi)試驗(yàn)(含防腐劑)：2％利多卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。局部紅腫，紅暈直徑超過(guò)1cm者為陽(yáng)性。（五）血管收縮劑在局麻藥物中的應(yīng)用臨床上將血管收縮劑加入局麻藥溶液中，1、以延緩吸收，2、降低毒性反應(yīng)，3、延長(zhǎng)局麻時(shí)間，4、以及減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰。是否使用血管收縮劑應(yīng)考慮以下幾個(gè)因素：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及患者機(jī)體情況。配比濃度：1：50000～200000最大劑量：含1：100000腎上腺素的利多卡因20ml（腎上腺素0.2mg），有心血管疾病者為4ml（腎上腺素0.04mg）。腎上腺素不良反應(yīng)：可引起心悸、頭痛、緊張、恐懼、顫抖、失眠，如用量過(guò)大或誤注入血管，可因血壓上升而發(fā)生腦溢血，或心臟興奮過(guò)度引起心律失常，甚至室顫等。三、局麻方法

（一）冷凍麻醉frozenanesthesia

1.定義：應(yīng)用藥物使局部組織迅速散熱，皮膚溫度驟然降低，以至局部感覺(jué)、首先是痛覺(jué)消失，從而達(dá)到暫時(shí)性麻醉的效果。2.常用藥物：氯乙烷3.維持時(shí)間：3～5min4.適應(yīng)范圍：僅適用于粘膜下和皮下淺表膿腫的切開(kāi)引流，以及松動(dòng)乳牙的拔除。（足球運(yùn)動(dòng)）5.注意事項(xiàng)：氯乙烷刺激性大，使用時(shí)麻醉區(qū)域周圍的皮膚、粘膜應(yīng)涂凡士林加以保護(hù)。（二）表面麻醉

superficialanesthesia1.定義：將麻醉劑涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面，麻醉藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻痹，以達(dá)到痛覺(jué)消失的效果。2.常用藥物：2％丁卡因、4％利多卡因（小兒2％利多卡因）、4％鹽酸可卡因、鹽酸達(dá)克羅寧3.適應(yīng)范圍：僅適用于淺表粘膜下膿腫的切開(kāi)引流，松動(dòng)乳牙或恒牙的拔除以及氣管內(nèi)插管前的粘膜表面麻醉。4.注意事項(xiàng)：應(yīng)用丁卡因時(shí)注意劑量，不要超過(guò)1ml（三）浸潤(rùn)麻醉infiltrationanesthesia1.定義：將局麻藥注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力而產(chǎn)生麻醉效果。2.常用藥物：0.5％～1％普魯卡因、0.25％～0.5％利多卡因3.適應(yīng)范圍：口腔頜面部軟組織手術(shù)、牙及牙槽外科手術(shù)。

軟組織浸潤(rùn)法設(shè)計(jì)切口，以免注藥后組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或粘膜，由淺入深，分層注射。注入少量麻藥呈皮丘沿切口線分層注射或在切口線周圍作環(huán)狀注射由于軟組織浸潤(rùn)法所需麻藥量相對(duì)較大，故濃度適當(dāng)降低骨膜上浸潤(rùn)法：將麻醉藥注射到牙根尖部的骨膜淺面。調(diào)整椅位。預(yù)計(jì)注射點(diǎn)至麻醉區(qū)的最短距離。檢查注射針有無(wú)阻塞，針尖是否銳利。牽引注射處的粘膜，使之繃緊，以減少疼痛。告知病員。進(jìn)針。注射麻醉藥液0.5～2ml。牙周膜注射法：方法：是用短而較細(xì)的注射針頭，自牙的近中和遠(yuǎn)中側(cè)刺入牙周膜，深約0.5cm，分別注入局麻藥0.2ml，即可麻醉牙及牙周組織。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，避免產(chǎn)生深部血腫缺點(diǎn)：注射時(shí)較疼適用范圍：適用于血友病和類似有出血傾向的病員；單純浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉效果不全時(shí)。一種全新的無(wú)痛局麻注射儀，它是由電腦控制，其核心技術(shù)是無(wú)論局部組織是否致密，儀器均能穩(wěn)定地控制藥液的流量（每分鐘<0.3ml)、流速。與傳統(tǒng)注射方法相比大大減少了疼痛。Mark.N.Hochman在運(yùn)用電腦控制的局麻和傳統(tǒng)的局麻注射對(duì)比中，發(fā)現(xiàn)前者在注射時(shí)產(chǎn)生的疼痛比后者低2—3倍（四）阻滯麻醉blockanesthesia

將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。解剖知識(shí)復(fù)習(xí)主要感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自：三叉神經(jīng)感覺(jué)根（向外形成半月神經(jīng)節(jié)）咀嚼肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)自：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根（向外進(jìn)入下頜N） 三叉神經(jīng)眼支上頜N下頜N頰長(zhǎng)N舌N下齒槽N88牙周膜、牙槽骨牙齦下唇皮膚下頜舌側(cè)牙齦、粘骨膜、舌前2/3頰側(cè)磨牙（5-8）的牙齦、粘骨膜、頰部粘膜顱內(nèi)段翼腭段眶內(nèi)段面段鼻腭N腭前N眶下N上齒槽后N上齒槽中N上齒槽前N眶下N下瞼皮膚結(jié)膜、鼻側(cè)粘膜、上唇皮膚粘膜33牙周膜、牙槽骨、唇頰側(cè)牙齦654456牙周膜、牙槽骨876678牙周膜、牙槽骨、上頜竇粘膜、頰側(cè)牙齦粘骨膜硬腭后2/3粘膜硬腭前1/3粘膜1、上頜神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）手術(shù)范圍涉及上頜竇，高位埋伏的第三磨牙拔除，上頜骨部分切除，上頜骨折復(fù)位，上頜骨正畸。2）因局部炎癥而不宜進(jìn)行眶下神經(jīng)阻滯麻醉。3）用于鑒別診斷第二支三叉神經(jīng)痛。上頜神經(jīng)阻滯麻醉方法：1）翼腭管注射法： 表面標(biāo)志為腭大孔。與牙合呈45度角，進(jìn)針3cm

位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面連線的中點(diǎn)即為進(jìn)針標(biāo)志。

牙合平面觀，標(biāo)志點(diǎn)為腭側(cè)齦緣至腭中線連線的中外1/3處上頜神經(jīng)阻滯麻醉2）口外注射法：喙突后注射法

以顴弓與下頜支乙狀切跡之間的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。垂直進(jìn)針達(dá)翼外板，距皮膚1cm處作標(biāo)記，退至皮下，再次針尖向上向前偏15度，達(dá)翼腭凹圓孔位置（總深度<5cm）。上頜神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：1）嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度和標(biāo)志2）翼腭凹血運(yùn)豐富，易造成深部血腫，注射前必須回吸無(wú)血3）嚴(yán)格消毒以免引起深部感染4）翼腭管阻滯易損傷管內(nèi)血管神經(jīng)，有時(shí)斷針5）有明顯的注射疼痛2、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：上頜磨牙以及相應(yīng)頰側(cè)齦、粘膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)方法：1）口外注射法：

顴弓下緣與上頜骨顴突形 成交角進(jìn)針刺入皮膚直達(dá) 骨面，向上向內(nèi)方向推進(jìn)

2cm。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉2）口內(nèi)注射法：

上頜第二磨牙遠(yuǎn)中根部移行皺襞處為進(jìn)針點(diǎn)，與牙長(zhǎng)軸呈40度角，沿上頜結(jié)節(jié)向后、上、內(nèi)進(jìn)針2cm左右。 兒童以第一磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部為進(jìn)針點(diǎn)（第二磨牙未萌出）。 無(wú)牙頜，老年人以顴牙槽嵴為標(biāo)準(zhǔn)。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：1）進(jìn)針不宜過(guò)深、過(guò)上，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后的翼靜脈叢，引起血腫；2）進(jìn)針?lè)较虿徽_或內(nèi)轉(zhuǎn)不夠，使注射藥遠(yuǎn)離上頜結(jié)節(jié)，麻醉失??；3）進(jìn)針?lè)较蛱壳埃妆伙E牙槽嵴阻擋，無(wú)法進(jìn)針3、眶下神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修正2）囊腫、唇裂手術(shù)方法：1）口內(nèi)注射法2）口外注射法

左手食指捫出眼眶，拇指固定頰部，以鼻翼外1cm處為刺入點(diǎn)。注射器與皮膚成45度，斜向上、后、外，直刺眶下孔?；爻闊o(wú)血可注射1~1.5ml。 若有阻力，移動(dòng)針點(diǎn)尋找眶下孔，感覺(jué)無(wú)阻力時(shí)表明進(jìn)入管內(nèi)眶下神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：1）不能刺入太深，以免損傷眼球。2）針頭角度不宜太小3）可損傷眶下神經(jīng)、靜脈，易造成血腫4）雙側(cè)神經(jīng)在中間有交叉吻合，所以對(duì)側(cè)也要阻滯4、腭前神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）上頜前磨牙、磨牙拔除術(shù)；2）腭隆突、腭裂整形術(shù)3）上頜部囊腫摘除術(shù)方法：

頭后仰，大張口，上頜與地成60度 注射器從對(duì)側(cè)在腭大孔的表面標(biāo)志稍前處刺入腭粘膜，向后上方推至腭大孔腭前神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：1）腭前神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)在尖牙腭側(cè)相吻合2）避免注射量過(guò)大及注射點(diǎn)過(guò)后，麻醉腭中、腭后神經(jīng)引起惡心5、鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）上頜前牙拔除2）硬腭前部手術(shù)注射標(biāo)志：

連線與腭中線的交點(diǎn)上，表面有棱形腭乳頭覆蓋。前牙缺失，以唇系帶為準(zhǔn)，越過(guò)牙槽嵴向后0.5cm。 注射器從腭乳頭外側(cè)刺入再擺正針頭，與牙長(zhǎng)軸平行。33鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：1）與腭前神經(jīng)交叉，尖牙腭側(cè)遠(yuǎn)中2）組織致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入）6、下頜神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥： 用于面部疼痛的診斷、鑒別診斷和射頻治療； 下頜骨囊腫良性腫瘤摘除； 下頜骨骨髓炎搔刮； 下頜骨骨折手術(shù)；

TMJ手術(shù)； 下頜骨畸形矯正術(shù)； 口底舌手術(shù)下頜神經(jīng)阻滯麻醉注射標(biāo)志及方法：

與上頜神經(jīng)阻滯麻醉的喙突后注射法相似。

顴弓下緣乙狀切跡中點(diǎn)進(jìn)針，碰翼外板后，退針皮下，向后上內(nèi)15度，再至標(biāo)記深度達(dá)卵圓孔附近。7、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）下頜骨、下頜牙槽突手術(shù)2）下頜磨牙、雙尖牙拔除手術(shù)注射標(biāo)志：A.翼下頜皺襞，其深面為翼下頜韌帶，位于翼內(nèi)肌前緣，是下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的重要標(biāo)志B.頰脂墊是頰部脂肪組織向頰粘膜的三角形突出，其尖相當(dāng)于翼下頜韌帶中點(diǎn)稍外側(cè)

下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法：

病員大張口，下牙牙合平面與地面平行。將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線呈45°。注射針應(yīng)高于下頜牙合面1cm并與之平行。按上述的注射標(biāo)志進(jìn)針，推進(jìn)2.5cm左右，可達(dá)下頜支內(nèi)側(cè)的下頜神經(jīng)溝?；爻闊o(wú)血，注射麻藥1～1.5ml。

。再退針1cm，麻醉舌神經(jīng)及頰神經(jīng)。下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉失敗原因：

主要是進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较虿徽_1）進(jìn)針點(diǎn)偏高，進(jìn)針?lè)较蛱蛏?，使針尖超過(guò)乙狀切跡無(wú)法觸及骨面。2）進(jìn)針點(diǎn)過(guò)低或進(jìn)針?lè)较蚱?，不能與頜面平行，針尖的終點(diǎn)位于下頜小舌以下，不能麻醉神經(jīng)。3）進(jìn)針角度過(guò)小，使針尖不能觸及骨面，超出下頜升支后緣，使麻藥進(jìn)入腮腺內(nèi)，麻醉面神經(jīng)造成暫時(shí)性面癱。4）進(jìn)針點(diǎn)靠前，進(jìn)針很淺就觸及骨面（升支前部），達(dá)不到下頜孔。下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉影響下頜孔位置的解剖因素：1）下頜支寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離就愈大，進(jìn)針深度要增加。2）下頜骨弓愈寬，針筒應(yīng)盡量往對(duì)側(cè)的磨牙后區(qū)靠，即加大與中線所成夾角的角度，以使針頭避開(kāi)下頜骨內(nèi)斜嵴阻擋，容易達(dá)到下頜孔區(qū)。3）下頜角的角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，進(jìn)針時(shí)針尖適當(dāng)上移。下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉口外注射法：

適用于張口受限或口內(nèi)進(jìn)針有化膿性炎癥及腫瘤病人。8、咬肌神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)癥：1）暫時(shí)解除或減輕冠周炎、牙源性感染等引起的牙關(guān)緊閉，增大張口度，以利早期拔除病灶牙。2）治療顳下頜關(guān)節(jié)病。注射方法：

與下頜神經(jīng)阻滯麻醉的注射標(biāo)志相同。進(jìn)針2.5-3cm，注射4-6ml9、頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)阻滯麻醉

頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)是下牙槽神經(jīng)的終末支。適應(yīng)癥： 下前牙拔除方法：1）口內(nèi)法： 用口鏡向外拉開(kāi)口角，在下頜第二前磨牙根尖相應(yīng)的口腔前庭溝進(jìn)針，向前下內(nèi)方向?qū)ふ翌W孔。2）口外法：在下頜第二前磨牙根尖遠(yuǎn)中的皮膚上進(jìn)針，向前下內(nèi)方向?qū)ふ翌W孔。10、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

頸叢神經(jīng)由第1~4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，其皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近，自頸深肌膜淺層穿出，呈放射狀走行于頸淺筋膜內(nèi)。適應(yīng)癥：

主要應(yīng)用于頸部手術(shù)，皮膚和皮下，做淺支阻滯

深部肌肉血管，做深支阻滯方法：

1、頸淺神經(jīng)叢阻滯麻醉：病人仰臥，頭偏向健側(cè)，胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，頸外靜脈交叉點(diǎn)的后下方，分上、中、下三個(gè)方向注射。

2、頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉上、下頜神經(jīng)在口腔的分布

神經(jīng)名稱分布部位上頜神經(jīng)鼻腭神經(jīng)321123的腭側(cè)粘骨膜及牙齦腭前神經(jīng)876543345678的腭側(cè)粘骨膜及牙齦上牙槽后神經(jīng)8778及66的腭根及遠(yuǎn)中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽中神經(jīng)5445及66的近中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽前神經(jīng)321123及其牙周膜、牙槽骨、唇側(cè)牙齦下頜神經(jīng)頰神經(jīng)8-55-8的頰側(cè)牙齦、頰部的皮膚和粘膜舌神經(jīng)8-11-8舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3的粘膜和舌下腺下牙槽神經(jīng)8-11-8及其牙周膜、牙槽骨頦神經(jīng)4-11-4的唇頰側(cè)牙齦及下唇粘膜四、局麻的并發(fā)癥

（一）暈厥:

是由多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)喪失，能自行恢復(fù)，是臨床上常見(jiàn)的綜合征。其發(fā)生是快速的，隨后的恢復(fù)也是自發(fā)的、完全的，其基本機(jī)制是短暫的大腦低灌注。Framingham研究表明，暈厥發(fā)生率在男性為3％，女性5％，老年人明顯增加6％。大約20％～30％的人在一生中有過(guò)一次暈厥的體驗(yàn)。1.暈厥的原因：一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等原因所引起。2.臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無(wú)力、脈快而弱、惡心、呼吸困難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心率減慢，血壓急劇下降，短暫的意識(shí)喪失。

3.防治原則：做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停止注射，迅速放平座椅，置病員于頭低位；松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；針刺人中穴氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖液。（二）

過(guò)敏反應(yīng)

突出地表現(xiàn)在酯類局麻藥，但并不多見(jiàn)。不同國(guó)家發(fā)生的機(jī)率不同：澳大利亞：1：10000~20000新西蘭：1：1250法國(guó)：1：3500性別不同：女＞男1.臨床表現(xiàn)：延遲反應(yīng)常是血管神經(jīng)性水腫，偶見(jiàn)蕁麻疹、藥疹、哮喘和過(guò)敏性紫癜；即刻反應(yīng)是用極少量藥后，立即發(fā)生極嚴(yán)重的類似中毒的癥狀，突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。過(guò)敏反應(yīng)在同類局麻藥中有交叉現(xiàn)象，例如對(duì)普魯卡因過(guò)敏者，地卡因也不能使用。

2.防治原則：（1）術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)酯類局麻藥過(guò)敏及過(guò)敏體質(zhì)的病員，均改用酰胺類藥物，如利多卡因，并預(yù)先作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。

（2）對(duì)輕癥的過(guò)敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑、異丙嗪、糖皮質(zhì)激素肌注或靜注及吸氧。（3）嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即注射腎上腺素，給氧（4）出現(xiàn)抽搐或驚厥時(shí)，應(yīng)迅速靜注地西泮(安定)l0～20mg，或分次靜注2.5%硫噴妥鈉，每次3～5ml，直到驚厥停止（5）如呼吸心跳停止，則按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救。過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜表現(xiàn)：往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)也是最主要的死因,由于氣道水腫,分泌物增加,加上喉和（或）支氣管痙攣患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、

胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失乃至測(cè)不到血壓最終導(dǎo)致心跳停止。意識(shí)方面的改變：往往先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁，隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失。其他癥狀：過(guò)敏性休克的急救（三）中毒

當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥量超過(guò)分解速度時(shí)，血內(nèi)濃度升高，達(dá)到一定的濃度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀或過(guò)量反應(yīng)。臨床上發(fā)生麻藥中毒，常因用藥量或單位時(shí)間內(nèi)注射藥量過(guò)大，以及局麻藥被快速注入血管而造成。

1.臨床表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類:

興奮型:煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺。

抑制型:上述癥狀不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。

2.防治原則：（1）用藥前應(yīng)了解其毒性大小及一次最大用藥量。（2）口腔頜面和頸部的血管豐富，吸收藥物較快，應(yīng)減少局麻藥用量，應(yīng)用含適量腎上腺素的局麻藥。（3）要堅(jiān)持回抽無(wú)血，再緩慢注射麻藥。（4）老年、小兒體質(zhì)衰弱及有心臟病、腎病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、維生素缺乏等病的病員對(duì)麻藥的耐受力均低，應(yīng)適當(dāng)控制用藥量。（5）如一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射麻藥。（6）中毒輕微者，置病員于平臥位，松解頸部衣扣，使呼吸暢通。待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。（7）重者采取給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、應(yīng)用激素及升壓藥等搶救措施。

上述暈厥、過(guò)敏、中毒反應(yīng)，臨床上有時(shí)應(yīng)與腎上腺素反應(yīng)、癔病等相鑒別，并應(yīng)警惕腦、心血管意外發(fā)生的可能。腎上腺素反應(yīng)：常見(jiàn)癥狀是頭昏、頭痛、口唇蒼白、血壓升高，脈搏快而有力。癔病：可以出現(xiàn)暈厥、過(guò)敏樣癥狀，但其發(fā)作時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征，易受暗示，有反復(fù)發(fā)作史。臨床上在排除其他反應(yīng)之前，切勿輕率作出癔病的診斷。心血管意外：是指在局麻時(shí)發(fā)生心絞痛、心肌梗死，甚至心跳停止;腦血管意外：是指腦溢血、栓塞或腦血管痙攣。有效的搶救是舌下含硝酸甘油酯，吸人亞硝酸異戊酯，靜脈推注氨茶堿，迅速給氧，以及人工呼吸、胸外心臟按壓等。（四）注射區(qū)疼痛和水腫

1.原因：最常見(jiàn)的原因是麻醉藥液變質(zhì)或混入雜質(zhì)或未配成等滲溶液注射針頭鈍而彎曲，或有倒鉤均容易損傷組織或神經(jīng)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，將感染帶人深部組織，則可引起感染。

2.防治原則：（1）注射前認(rèn)真檢查麻醉劑和器械，注射過(guò)程中注意消毒隔離，并避免同一部位反復(fù)注射。（2）如已發(fā)生疼痛、水腫、炎癥時(shí)，可局部熱敷理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。（五）血腫

注射針刺破血管所致，較常見(jiàn)于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)。特別在刺傷靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)出血，在黏膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊。數(shù)日后，血腫處顏色逐漸變淺呈黃綠色，并緩慢吸收消失。防治原則：注射針尖不能有倒鉤。注射時(shí)避免反復(fù)穿刺，以免增加刺破血管的機(jī)會(huì)。若局部已出現(xiàn)血腫，可立即壓迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，則改用熱敷，促使血腫吸收消散。并可酌情給予抗生素及止血藥物。（六）感染

1.原因：注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴(yán)，或注射針穿過(guò)感染灶，均可將感染帶入深層組織，顳下窩、翼下頜間隙、咽旁間隙或口底間隙等感染。少數(shù)情況下還可能經(jīng)血循環(huán)造成嚴(yán)重的全身感染。2.臨床表現(xiàn)：一般在注射后1～5天局部紅、腫、熱、痛明顯，甚至有張口受限或吞咽困難及全身癥狀。

3.防治原則：（1）注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格（2）注射時(shí)防止注射針的污染和避免穿過(guò)或直接在炎癥區(qū)注射。（3）已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則處理。（七）注射針折斷

1.原因：（1）注射針的質(zhì)量差，銹蝕，缺乏彈性等，均可發(fā)生斷針。折斷常位于針頭連接處。當(dāng)行上牙槽后神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，常因進(jìn)針較深，注射針刺人組織后驟然移動(dòng)（2）操作不當(dāng)，使針過(guò)度彎曲而折斷；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時(shí)用力不當(dāng)（3）病人躁動(dòng)等均可使針折斷。

2.防治原則：（1）注射前一定要檢查注射針的質(zhì)量，勿用有問(wèn)題的注射針。（2）注射時(shí)，按照注射的深度選用適當(dāng)長(zhǎng)度的注射針，至少應(yīng)有l(wèi)cm長(zhǎng)度保留在組織之外，不應(yīng)使注射針全部刺入。（3）注意操作技術(shù)，改變注射方向時(shí)不可過(guò)度彎曲注射針，在有阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)力推進(jìn)。（4）如發(fā)生斷針，立即囑病員保持張口狀態(tài)，不要作下頜骨運(yùn)動(dòng)，若有部分針體露在組織外，可用有齒鉗或鑷挾取之（5）若針已完全進(jìn)入組織內(nèi)，可將另一針在同一部位刺入作標(biāo)志，作X線定位攝片，確定斷針位置后，再行手術(shù)取出。切勿盲目探查，以免使斷針向深部移位，更加難于取出。（八）暫時(shí)性面癱

1.原因：（1）一般多見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，由于注射針偏向內(nèi)后不能觸及骨面，或偏上超過(guò)下頜切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時(shí)性面癱；（2）也偶見(jiàn)于咀嚼肌神經(jīng)阻滯注射過(guò)淺。2.處理：待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，不需特殊處理。（九）神經(jīng)損傷

1.原因：注射針穿刺，或注入混有酒精的溶液，都能造成神經(jīng)損傷，出現(xiàn)感覺(jué)異常、神經(jīng)痛或麻木。2.處理：（1）臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時(shí)性、可逆性的病變，輕者數(shù)日后即可恢復(fù)，不需治療（2）嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，甚至有完全不能恢復(fù)者。（3）由于對(duì)神經(jīng)損傷程度的判斷難以完全肯定，因此，凡出現(xiàn)術(shù)后麻木癥狀仍未恢復(fù)者，應(yīng)早期給予積極處理，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)?？梢圆捎冕槾?、理療，給予激素(損傷早期)、維生素B1或B12等。（十）暫時(shí)性牙關(guān)緊閉

可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)，因而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。除感染所致之牙關(guān)緊閉外，一般都是暫時(shí)性的。大多在2～3h內(nèi)自行恢復(fù)。（十一）暫時(shí)性復(fù)視或失明

可見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，由于注射針誤人下牙槽動(dòng)脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經(jīng)腦膜中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)暫時(shí)性復(fù)視或失明。

（十二）頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥

1.頸交感神經(jīng)綜合征又名霍納(Horner)征：由于頸深神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，麻藥浸潤(rùn)使交感神經(jīng)麻痹所致。臨床表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼裂變小、結(jié)膜充血、面色潮紅、耳廓紅潤(rùn)、面部皮膚干燥無(wú)汗、鼻黏膜充血、鼻塞等。本組癥狀隨麻醉作用的消失而消失，無(wú)須處理。

2.聲音嘶啞由于迷走神經(jīng)被浸潤(rùn)麻醉而喉返神經(jīng)傳導(dǎo)受阻所致。一般不需處理，麻醉作用消失后，即自行恢復(fù)。但切不可同時(shí)行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢麻醉，以防雙側(cè)迷走神經(jīng)皆被麻藥浸潤(rùn)，聲帶完全麻痹，而導(dǎo)致急性上呼吸道梗阻的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.全脊髓麻醉系麻藥誤人頸椎椎管蛛網(wǎng)膜下腔所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上罕見(jiàn)。其癥狀為血壓下降或無(wú)血壓、皮膚厥冷、發(fā)紺、呼吸困難、意識(shí)消失等，嚴(yán)重者可致死亡。

防治原則：（1）掌握好注射標(biāo)志和方法，不使麻藥進(jìn)入椎管。（2）如脊髓麻醉己引起血壓下降，或血壓有下降趨勢(shì)時(shí)，迅速靜脈輸液和調(diào)節(jié)體位常可糾正。有心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射。必要時(shí)可應(yīng)用血管收縮劑如麻黃堿10～15mg靜脈注射，以糾正低血壓。第二節(jié)全身麻醉

全身麻醉簡(jiǎn)稱全麻，是指麻醉藥物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生可逆性全身痛覺(jué)和意識(shí)消失，同時(shí)存在