復(fù)雜性腹腔感染碳青霉烯類(lèi)耐藥細(xì)菌診治專(zhuān)家共識(shí)2026腹腔感染是外科領(lǐng)域常見(jiàn)病，也是腹部外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。當(dāng)前的文獻(xiàn)通常將腹腔感染分為單純性和復(fù)雜性?xún)深?lèi)。單純性腹腔感染是指局限于中空臟器的感染，而復(fù)雜性腹腔感染（complicatedintraabdominalinfection，cIAI）則擴(kuò)展至腹腔的無(wú)菌區(qū)域，包括腹腔、腸系膜、腹膜后、其他腹腔器官或腹壁。據(jù)世界急診外科協(xié)會(huì)復(fù)雜性腹腔感染評(píng)分研究報(bào)告［1］，全世界cIAI患者的總病死率約為9.2%。同時(shí)，此類(lèi)感染的管理面臨著諸多挑戰(zhàn)，如人口老齡化、合并慢性病、耐藥細(xì)菌和真菌的流行率增加等。為了更好地利用源頭控制技術(shù)及新型的抗菌藥物應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，近年來(lái)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)［2］、美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)［3］、世界急診外科學(xué)會(huì)［4］、韓國(guó)感染協(xié)會(huì)［5］以及我國(guó)外科學(xué)會(huì)［6］發(fā)布及更新修訂多部cIAI相關(guān)指南，意大利多學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂腹腔感染管理專(zhuān)家共識(shí)［7］。不同指南和專(zhuān)家共識(shí)基于不同的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和制訂方法，導(dǎo)致建議存在差異［8］。為確保臨床實(shí)用性，亞洲急危重癥協(xié)會(huì)中國(guó)腹腔重癥協(xié)作組組織外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等專(zhuān)家針對(duì)cIAI中耐碳青霉烯細(xì)菌的診治制訂《復(fù)雜性腹腔感染碳青霉烯類(lèi)耐藥細(xì)菌診治專(zhuān)家共識(shí)（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），其中包括腹腔感染的診斷、分級(jí)、病原體檢測(cè)、常見(jiàn)碳青霉烯類(lèi)耐藥細(xì)菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CRO）的具體抗感染方案、多學(xué)科管理和預(yù)防措施，并制訂流程圖。見(jiàn)圖1?！豆沧R(shí)》旨在為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)，加強(qiáng)感染防控實(shí)踐，實(shí)施有效的抗菌藥物管理，以?xún)?yōu)化藥物使用，改善患者預(yù)后，并減少多重耐藥菌株引起的感染傳播。一、共識(shí)制訂的原則及方法（一）組建共識(shí)制訂小組本《共識(shí)》適用于所有cIAICRO患者，由常見(jiàn)的CRO菌株導(dǎo)致的cIAI；《共識(shí)》適用于包括但不限于感染科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、臨床微生物科醫(yī)師及從事腹腔感染管理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（二）證據(jù)檢索本《共識(shí)》專(zhuān)家組成員涵蓋多個(gè)學(xué)科，以確保內(nèi)容的全面性與科學(xué)性。具體分組情況包括：（1）臨床專(zhuān)家組：由資深的感染科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和外科醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)提出并討論具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。（2）循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)篩選與評(píng)估，為共識(shí)內(nèi)容提供證據(jù)支持。（3）多學(xué)科協(xié)作組：包括外科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床微生物學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域的資深醫(yī)師，共同討論和整合各學(xué)科的意見(jiàn)，以確保共識(shí)的科學(xué)性和臨床適用性。（三）證據(jù)制訂分級(jí)在本《共識(shí)》的制訂過(guò)程中，專(zhuān)家組應(yīng)用PubMed、Embase、CochraneLibrary和中國(guó)知網(wǎng)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)間范圍為2005年1月至2024年1月。英文檢索詞包括“intraabdominalinfection”“CRO”“carbapenem-resistantorganisms”“antimicrobialresistance”“sepsis”，以及中文檢索詞“復(fù)雜性腹腔感染”“碳青霉烯類(lèi)耐藥菌”“抗菌藥物耐藥性”“膿毒癥”等相關(guān)詞匯作為檢索詞。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)同行評(píng)審的臨床研究、RCT、系統(tǒng)綜述和薈萃分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量較差的研究、樣本量過(guò)小的研究。文獻(xiàn)質(zhì)量按照牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版進(jìn)行分級(jí)，結(jié)合推薦與評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化。（四）形成推薦意見(jiàn)及規(guī)則秘書(shū)組通過(guò)對(duì)《共識(shí)》專(zhuān)家組成員的調(diào)研，形成初始的臨床問(wèn)題列表，經(jīng)過(guò)臨床調(diào)研、去重及合并處理后，確定了本共識(shí)擬解決的18個(gè)臨床問(wèn)題。采用改良德?tīng)柗品ㄏ蛉珖?guó)外科、重癥及感染、藥學(xué)、臨床微生物檢驗(yàn)領(lǐng)域?qū)＜艺骷庖?jiàn)，并對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行投票，>70%的專(zhuān)家意見(jiàn)一致時(shí)被認(rèn)為達(dá)成共識(shí)，形成共識(shí)推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)采用證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)GRADE方法）進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量級(jí)別分為4個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為2個(gè)等級(jí)［910］。見(jiàn)表1。二、共識(shí)內(nèi)容：腹腔感染涉及的多重耐藥菌種類(lèi)繁多復(fù)雜，本《共識(shí)》重點(diǎn)關(guān)注CRO，主要包括碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）［碳青霉烯類(lèi)耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP）］，碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB）以及碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）。（一）cIAI的診斷及感染CRO的高危因素cIAI是指感染由原發(fā)臟器擴(kuò)散至腹腔或另一臟器，導(dǎo)致腹腔膿腫、疏松結(jié)締組織炎等繼發(fā)性或第三型腹膜炎，需要手術(shù)聯(lián)合抗菌藥物治療，常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌南来┛住⑼饪菩g(shù)后腹腔感染、重癥急性胰腺炎感染期等疾?。?1］。cIAI診斷主要依據(jù)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、腹腔穿刺以及腹腔鏡探查等。診斷要點(diǎn)包括：（1）腹痛，伴或不伴腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。（2）有明確病史（消化道潰瘍、腹部手術(shù)等）及高危因素。（3）腹痛是否為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、Murphy征陽(yáng)性、腹部特定位置（如手術(shù)切口部位、引流管口周?chē)龋┑膲和?、反跳痛及肌緊張等特征性表現(xiàn)，對(duì)腹腔感染的部位有指向性意義。（4）發(fā)熱時(shí)間≥3d，且合并外周血WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白或降鈣素原等感染性指標(biāo)升高。（5）從腹部影像學(xué)檢查（超聲、CT以及MRI等）及治療，局部穿刺引流或腹腔鏡探查術(shù)中，明確存在膿液或感染性積液。（6）腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等［3，6，12］。腹腔發(fā)生CRO感染時(shí)病死率明顯升高。2023年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：CRO腹腔感染位居前4位的細(xì)菌為CRE、CRKP、CRPA、CRAB［13］。CRO感染的高危因素包括：存在抗菌藥物（青霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、糖肽類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等）暴露史；入住ICU；基礎(chǔ)機(jī)能體力狀態(tài)較差；合并惡性腫瘤；查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分>3分；發(fā)生膿毒性休克；存在插管治療或氣管切開(kāi)，接受機(jī)械通氣治療；進(jìn)行侵入性操作（深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）；長(zhǎng)期住院；來(lái)自CRO感染發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者；血液腫瘤化療及骨髓移植患者；ERCP后患者；腹部手術(shù)后腹腔感染；實(shí)體器官移植術(shù)后腹腔感染；術(shù)前存在多器官功能衰竭等［1415］。推薦意見(jiàn)1：cIAI是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)生CRO感染時(shí)易進(jìn)展至危重狀態(tài)，識(shí)別腹腔CRO感染的高危因素，完成疾病早期診斷是提升診治效果的關(guān)鍵。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（二）cIAI的病情嚴(yán)重程度評(píng)估cIAI的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)主要分為兩大類(lèi)：基于腹腔局部特征的世界急診外科學(xué)會(huì)膿毒癥嚴(yán)重程度評(píng)分和曼海姆腹膜炎指數(shù)（Mannheim′speritonitisindex，MPI）評(píng)分。世界急診外科學(xué)會(huì)膿毒癥嚴(yán)重程度評(píng)分根據(jù)腹腔感染患者有無(wú)膿毒癥、是否為醫(yī)院獲得性感染、感染源和年齡等因素計(jì)算，是cIAI的特異性評(píng)分工具。評(píng)分為0~18分。評(píng)分>5.5分是預(yù)測(cè)病死率最佳指標(biāo)，靈敏度為89.2%，特異度為83.5%［1］。MPI評(píng)分根據(jù)年齡、性別、腹腔積液分析和合并癥對(duì)腹膜炎患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，并預(yù)測(cè)病死率。評(píng)分為0~47分［16］。其中MPI評(píng)分<21分時(shí)患者病死率為2.3%，21~29分時(shí)患者病死率為22.5%，>29分時(shí)患者病死率則升高至59.1%。此外，可基于cIAI后出現(xiàn)全身器官衰竭嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，主要為急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ評(píng)分）、序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA評(píng)分）。根據(jù)既往研究結(jié)果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)腹腔感染患者APACHEⅡ<10分時(shí)可評(píng)為輕中度，APACHEⅡ≥10分則為重度［6］。SOFA評(píng)分基于6個(gè)不同的器官系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)）進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。世界急診外科學(xué)會(huì)研究結(jié)果顯示：無(wú)膿毒癥時(shí)（SOFA評(píng)分<2分）腹腔感染患者病死率為1.2%，發(fā)生膿毒癥時(shí)（SOFA評(píng)分≥2分）病死率為4.4%~27.8%，而出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)則為67.8%［10］。推薦意見(jiàn)2：基于腹腔局部特征及全身狀態(tài)的病情評(píng)估可系統(tǒng)全面了解cIAI的疾病嚴(yán)重程度。（證據(jù)級(jí)別C，強(qiáng)推薦）（三）cIAI時(shí)送檢病原學(xué)檢測(cè)的要求及注意事項(xiàng)建議盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集標(biāo)本；建議2h內(nèi)盡快送檢標(biāo)本，尤其是厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本［17］。盡量不留取分泌物拭子培養(yǎng)［17］。建議感染性手術(shù)術(shù)中留取引流液標(biāo)本，術(shù)后引流液標(biāo)本建議12~24h內(nèi)留取，留取量建議>1mL，留取過(guò)程及儲(chǔ)存保持無(wú)菌；若不能確保采樣操作的無(wú)菌性，盡量避免經(jīng)留置時(shí)間較長(zhǎng)引流管采樣［5，18］。建議對(duì)輕中度cIAI患者常規(guī)行腹腔內(nèi)標(biāo)本需氧菌培養(yǎng)，對(duì)重度cIAI患者常規(guī)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；不建議對(duì)輕中度cIAI、社區(qū)獲得腹腔感染患者常規(guī)行血培養(yǎng)，建議對(duì)重度cIAI患者，尤其入住ICU、合并膿毒癥或存在免疫功能抑制的患者行血培養(yǎng)及顯微鏡檢查［6，18］。引流液和血漿的宏基因組二代測(cè)序（metagenomicnext-generationsequencing，mNGS）可作為快速、早期診斷檢測(cè)方法［19-21］。推薦意見(jiàn)3：cIAI病原學(xué)檢查極其重要，要及時(shí)、準(zhǔn)確的留取，病原學(xué)檢測(cè)包括涂片、培養(yǎng)以及宏基因檢測(cè)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（四）腹腔感染CRO菌株的耐藥表型及基因型測(cè)定與應(yīng)用CRO耐藥機(jī)制中碳青霉烯酶的表達(dá)為重要的一部分，獲得碳青霉烯酶的鑒定結(jié)果對(duì)于選擇最佳抗菌藥物、了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧┚哂兄匾饬x。碳青霉烯酶表型推薦的檢測(cè)方法包括改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)和乙二胺四乙酸改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)、碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)；基因型檢測(cè)常用的為酶免疫層析（金標(biāo)法）以及mNGS［22］。若腹腔感染患者病情危重，可以利用mNGS或PCR對(duì)引流液等腹腔及相關(guān)無(wú)菌體液、血液進(jìn)行基因型及病原體檢測(cè)，同時(shí)送檢微生物學(xué)培養(yǎng)。早期可根據(jù)獲得病原體及耐藥基因的結(jié)果，結(jié)合病原體的耐藥特點(diǎn)（表2，3），經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行解讀并選擇合適的抗感染方案；后期根據(jù)送檢的微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，驗(yàn)證早期結(jié)果與其的一致性。如果未分離到CRO菌株，需要考慮基因尚未表達(dá)或采樣污染，這類(lèi)情況需密切監(jiān)測(cè)治療效果，必要時(shí)再次送檢。若非危重癥患者臨床上分離出CRO菌株，在進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)的同時(shí)，推薦開(kāi)展碳青霉烯酶的表現(xiàn)及基因型測(cè)定，有助于指導(dǎo)聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)的設(shè)計(jì)以及院內(nèi)感染的管理。推薦意見(jiàn)4：重癥腹腔感染的患者，快速碳青霉烯酶基因型測(cè)定有助于早期指導(dǎo)抗感染方案制訂；后期需根據(jù)常規(guī)培養(yǎng)以及藥物敏感性試驗(yàn)驗(yàn)證及調(diào)整。CRO腹腔感染患者的耐碳青霉烯酶表型及基因型檢測(cè)，對(duì)于臨床抗感染治療的精準(zhǔn)用藥和醫(yī)院感染預(yù)防控制具有重要的價(jià)值。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（五）cIAI患者啟動(dòng)CRO經(jīng)驗(yàn)抗感染的時(shí)機(jī)及初始方案推薦對(duì)于cIAI患者，在明確病原菌之前進(jìn)行早期、經(jīng)驗(yàn)性的治療對(duì)腹腔感染的救治有重要作用。隨著CRO感染形勢(shì)日益嚴(yán)峻，存在以下高危因素的cIAI患者應(yīng)考慮針對(duì)CRO經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：（1）患者存在其他部位CRO的感染或定植。（2）抗菌藥物使用時(shí)間>7d。（3）90d內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。（4）存在長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病。（5）存在免疫抑制的基礎(chǔ)情況。（6）存在ICU侵入性操作，如中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開(kāi)等。（7）入住ICU時(shí)間>10d等［2325］。使用抗菌藥物前，應(yīng)完善相關(guān)病原學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)、基因?qū)W檢測(cè)等［6］。對(duì)于cIAI的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療時(shí)，需參照流行病學(xué)研究的結(jié)論予以謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物。中國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：腹腔標(biāo)本分離的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，以大腸埃希菌最多，其次分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率<4%，而肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率逐年遞增，2020年對(duì)厄他培南的耐藥率高達(dá)15.6%。陰溝腸桿菌對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥率有增加趨勢(shì)，2020年對(duì)厄他培南的耐藥率上升至11.1%。鮑曼不動(dòng)桿菌2020—2023年對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)60%［26］。對(duì)于可能CRO的用藥方案，可參照表4［17］。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于cIAI的患者，應(yīng)盡早診斷是否存在CRO。存在CRO高危因素的患者需盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗CRO治療；對(duì)于CRO的用藥，應(yīng)參照流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，謹(jǐn)慎選擇敏感抗菌藥物。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（六）耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌的抗感染方案大腸埃希菌是一種正常的腸道定植菌，也是引起尿路感染、腸道感染和全身或血液感染的常見(jiàn)病原體。大腸埃希菌可引起腸外感染，一直是導(dǎo)致抗菌藥物耐藥性傳播的關(guān)鍵微生物，其可對(duì)多種抗菌藥物耐藥［27-28］。耐碳青霉烯大腸埃希菌目前致病率逐漸上升，這可能是由碳青霉烯類(lèi)藥物的過(guò)度使用引發(fā)的，中國(guó)的研究結(jié)果顯示：大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率<4%［26］。產(chǎn)新德里金屬β內(nèi)酰胺酶和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的菌株，更對(duì)抗菌藥物治療提出了新的考驗(yàn)，而大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性進(jìn)一步限制了治療選擇［29］。針對(duì)耐碳青霉烯的大腸埃希菌的用藥方案見(jiàn)表5。推薦意見(jiàn)6：耐碳青霉烯的大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性限制了治療選擇，故臨床上需依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)及酶型分析選擇具體方案。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（七）耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染的抗感染方案2022年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：不動(dòng)桿菌屬占8.82%，鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中引起臨床感染最常見(jiàn)的菌種，在所有臨床分離的不動(dòng)桿菌屬中占89.6%［30-31］；其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為75.1%。CRAB在不同等級(jí)醫(yī)院分離率也不同，三級(jí)醫(yī)院最高（75.2%）且呈上升趨勢(shì)，兒童醫(yī)院最低（56.6%）［31］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制包括產(chǎn)碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失和外排泵的修飾等。治療CRAB感染時(shí)，依據(jù)ESCMID和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南及我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，推薦藥物聯(lián)合治療［32-34］。CRAB可選擇的藥物有限，包括舒巴坦制劑、替加環(huán)素、依拉環(huán)素、頭孢德羅、多黏菌素和高劑量碳青霉烯；針對(duì)舒巴坦耐藥的CRAB感染，舒巴坦-度洛巴坦2025年才開(kāi)始在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用，該藥物的具體使用經(jīng)驗(yàn)不多，具體推薦來(lái)源于藥物臨床研究。建議采用多藥聯(lián)合方案（見(jiàn)表6）進(jìn)行抗感染治療。具體聯(lián)合用藥方案應(yīng)根據(jù)聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制訂，其中可考慮的抗菌藥物組合可參照我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)［35］。藥物使用中需關(guān)注：替加環(huán)素通常需要超說(shuō)明書(shū)使用高劑量以達(dá)到有效血清濃度，可能增加肝損傷和消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率；依拉環(huán)素的最低抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）通常比替加環(huán)素低2~8倍，提供了有效的治療選擇，說(shuō)明書(shū)劑量已足夠達(dá)到抑菌效果［36］。注射用多黏菌素類(lèi)藥物國(guó)際上已批準(zhǔn)3種：硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸黏菌素。CRAB的多黏菌素敏感性試驗(yàn)缺乏國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［37-39］，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)定：多黏菌素B/E的MIC≤2mg/L表示敏感，MIC≥4mg/L表示耐藥［40-41］；在此基礎(chǔ)上，建議多黏菌素應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合用藥。由于治療窗窄，多黏菌素的應(yīng)用需進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（therapeuticaldrugmonitoring，TDM），其腎毒性風(fēng)險(xiǎn)較高。TDM的具體應(yīng)用將在后續(xù)部分詳述。推薦意見(jiàn)7：對(duì)于中重度的CRAB腹腔感染，經(jīng)驗(yàn)性選擇四環(huán)素衍生物、黏菌素類(lèi)為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（八）耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌抗感染方案肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，KP）是腸桿菌目克雷伯菌屬的一種細(xì)菌，KP常定植在人體的各種黏膜表面，是重要的條件致病菌之一。近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，KP耐藥的問(wèn)題日趨嚴(yán)重，KP對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的主要原因是產(chǎn)碳青霉烯酶，碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）是院內(nèi)獲得性感染的常見(jiàn)致病菌，CRKP從定植到感染，與微生物因素、患者自身的免疫狀態(tài)、解剖屏障的完整性和抗菌藥物暴露情況多方面因素有關(guān)［42］。1項(xiàng)涉及88個(gè)國(guó)家、1150個(gè)醫(yī)學(xué)中心的前瞻性研究（EPICⅢ研究）［43］共納入15202例患者，其中18%為ICU腹腔感染患者，結(jié)果顯示：腹腔感染的主要病原菌是腸桿菌目細(xì)菌，以大腸埃希菌和KP為主，在耐藥微生物中，耐萬(wàn)古霉素腸球菌和耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌相關(guān)感染的死亡率更高。國(guó)內(nèi)與國(guó)外有相似的流行病學(xué)情況。1項(xiàng)納入2011—2018年共522例腹腔感染患者的研究［44］結(jié)果顯示：2011—2014年（前期）和2015—2018年（后期）的KP檢出率均保持在25%左右，但與前期比較，后期CRKP的比例卻顯著上升（4.3%比38.5%，χ2=4.103，P=0.043）。CRKP引起的腹腔感染通常與手術(shù)或侵入性操作密切相關(guān)，如吻合口瘺等，因此，大多為醫(yī)院獲得性腹腔感染（通常包括第三型腹膜炎），需要結(jié)合之前的手術(shù)部位、分離菌的構(gòu)成和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果來(lái)確定治療方案。CRE對(duì)絕大部分β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物包括碳青霉烯類(lèi)均高度耐藥，對(duì)喹諾酮類(lèi)也高度耐藥，對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥性不一［45］。CRKPcIAI的抗菌藥物使用推薦見(jiàn)表7。推薦意見(jiàn)8：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌敏感性高的藥物包括：β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、四環(huán)素類(lèi)藥物、磷霉素、多黏菌素及氨基糖苷類(lèi)等藥物。臨床常見(jiàn)的方案包括：頭孢他啶/阿維巴坦等新型復(fù)合制劑單藥治療；或者以多黏菌素、替加環(huán)素/依拉環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案、碳青霉烯類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案或者三藥聯(lián)合方案（見(jiàn)表6）。（證據(jù)級(jí)別B，低推薦）（九）耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌的抗感染方案：銅綠假單胞菌的耐藥臨床上常分為多重耐藥銅綠假單胞菌（multidrug-resistantPseudomonasaeruginosa，MDR-PA）及難治性耐藥銅綠假單胞菌（difficult-to-treatPseudomonasaeruginosa，DTR-PA）。MDR?PA指銅綠假單胞菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物（包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)）中的≥3類(lèi)的藥物不敏感。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯耐藥時(shí)，存在20%~60%對(duì)其他傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感的情況。DTR-PA指銅綠假單胞菌對(duì)以下所有藥物不敏感：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。MDR-PA或DTR-PA耐藥機(jī)制復(fù)雜，且可能共存多種耐藥機(jī)制，包括外膜孔蛋白（OprD）表達(dá)降低、產(chǎn)生假單胞菌來(lái)源的頭孢菌素酶（AmpC酶）或產(chǎn)生碳青霉烯酶（包括KPC型碳青霉烯酶和金屬β內(nèi)酰胺酶）基因突變、外排泵（如MexAB-OprM）上調(diào)、PBP靶點(diǎn)的突變以及存在超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（如blaOXA-10）。碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥僅是銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的一類(lèi)，建議定期進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)［47］。無(wú)論使用何種抗菌藥物，銅綠假單胞菌感染的患者都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以確保臨床感染控制。治療MDRPA或DTRPA的腹腔感染，仍以β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物為首選，新型β-內(nèi)酰胺治療效果顯著優(yōu)于以多黏菌素、氨基糖苷為主案，詳見(jiàn)表8。推薦意見(jiàn)9：CRPA感染病的治療盡可能根據(jù)耐藥機(jī)制不同而定，部分CRPA可能對(duì)非碳青霉烯類(lèi)藥物敏感，這類(lèi)藥物可基于體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果作為聯(lián)合治療的補(bǔ)充。對(duì)該類(lèi)的重癥患者或感染源控制不佳的患者，可考慮使用藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果提示敏感的新型β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（如頭孢他啶/阿維巴坦）［48］，頭孢德羅可作為備選。新型β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感時(shí)，不建議聯(lián)合其他藥物。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（十）cIAICRO抗感染效果的評(píng)價(jià)現(xiàn)有的研究結(jié)果和相關(guān)指南顯示：在針對(duì)cIAI患者行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療過(guò)程中，如果在抗菌藥物治療后48h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)患者主要癥狀與體征沒(méi)有改善，或器官功能障礙進(jìn)展，或WBC、CRP、PCT等炎癥相關(guān)指標(biāo)持續(xù)升高，則提示當(dāng)前抗菌藥物治療無(wú)效［47］。PCT水平在細(xì)菌感染的情況下升高，但在非細(xì)菌感染的情況下保持相對(duì)正常。PCT水平的變化，對(duì)重癥感染患者抗菌藥物的使用具有指導(dǎo)作用?！读~刀》發(fā)表的多中心、前瞻性臨床研究納入包括腹腔感染在內(nèi)的630例重癥感染患者，隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)治療組及對(duì)照組，PCT指導(dǎo)治療組根據(jù)PCT水平使用抗菌藥物（PCT濃度>0.5μg/L時(shí)開(kāi)始使用抗菌藥物，PCT濃度<峰值濃度的80%或達(dá)到絕對(duì)濃度<0.5μg/L時(shí)停用抗菌藥物），對(duì)照組根據(jù)現(xiàn)有指南及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。其結(jié)果顯示：兩組患者28d（21.2%比20.4%）及60d（30.0%比26.1%）病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCT指導(dǎo)治療組患者不使用抗菌藥物的時(shí)間顯著多于對(duì)照組（14.3d比11.6d；絕對(duì)差異2.7d，95%CI為1.4~4.1，P<0.0001）。另1項(xiàng)Meta分析亦得出類(lèi)似結(jié)果［49］。該薈萃分析納入7項(xiàng)研究，涉及1075例重癥感染患者，結(jié)果顯示：PCT指導(dǎo)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的住院病死率（RR=0.91，95%CI為0.61~1.36）和28d病死率（RR=1.02，95%CI為0.85~1.23）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PCT指導(dǎo)治療組抗菌藥物治療持續(xù)時(shí)間更短（HR=1.27，95%CI為1.01~1.53）。1項(xiàng)針對(duì)繼發(fā)性腹膜炎患者的多中心研究結(jié)果顯示：PCT指導(dǎo)治療組的抗菌藥物使用療程明顯縮短，但對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響［50］。1項(xiàng)多中心RCT結(jié)果顯示［51］：在重癥感染患者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，PCT指導(dǎo)治療組平均接受抗菌藥物的限定日劑量更少，且應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間更短，病死率更低（20%比25%，95%CI為1.2~9.5，P=0.0122）。1項(xiàng)針對(duì)直腸術(shù)后腹腔感染的Meta分析［52］共納8項(xiàng)研究，涉及1629例患者，結(jié)果顯示：PCT對(duì)直腸術(shù)后第3、4、5天發(fā)生腹腔感染的曲線下面積（areaundercurve，AUC）分別為0.83（95%CI為0.78~0.88）、0.79（95%CI為0.64~0.93）、0.94（95%CI為0.91~0.97），截?cái)嘀捣謩e為1.45ng/mL、1.28ng/mL、1.26ng/mL。該研究指出PCT是結(jié)直腸手術(shù)后腹腔感染的有效診斷預(yù)測(cè)因子，其在直腸術(shù)后第5天時(shí)具有最高的診斷準(zhǔn)確性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提示：PCT指導(dǎo)抗菌藥物的使用并未增加重癥或腹腔感染患者的死亡率，并且多項(xiàng)研究顯示其與抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間縮短相關(guān)［49-51］。因此，PCT在CROcIAI患者抗菌藥物療效評(píng)估和停藥方面更具有指導(dǎo)意義。推薦意見(jiàn)10：對(duì)于感染源控制后的CROcIAI患者，建議通過(guò)癥狀（腹痛、發(fā)熱），胃腸功能，影像學(xué)變化，實(shí)驗(yàn)室檢查（WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、PCT）等綜合評(píng)估抗菌藥物療效。鑒于PCT相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，具有指導(dǎo)意義，建議在PCT>0.5μg/L時(shí)開(kāi)始使用抗菌藥物，在PCT濃度<峰值濃度的80%或達(dá)到絕對(duì)濃度<0.5μg/L時(shí)停用抗菌藥物。（證據(jù)級(jí)別C，低推薦）（十一）cIAICRO抗感染治療的降階梯策略CROcIAI患者常面臨過(guò)度的抗菌治療，其中包括涉及疑似感染的抗菌藥物治療、使用超廣譜抗菌藥物、抗菌藥物降階梯的延遲和治療持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)。針對(duì)這類(lèi)患者實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃（antibioticstewardshipprogram，ASP）可能會(huì)減少抗菌藥物的濫用，縮短總住院時(shí)間，最大限度地降低成本，并減少耐藥菌的出現(xiàn)。在cIAI患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療過(guò)程中，應(yīng)考慮降階梯或停止抗菌藥物治療的方法。較長(zhǎng)的廣譜抗菌藥物療程（7~14d）不一定能改善患者的預(yù)后，并且很可能導(dǎo)致多重耐藥微生物的風(fēng)險(xiǎn)增加、艱難梭菌感染等不良事件的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)用的增加［53］。1項(xiàng)針對(duì)重癥感染患者的Meta分析［54］納入2項(xiàng)RCT研究及12項(xiàng)隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：降階梯治療組病死率顯著低于非降階梯治療組（RR=0.68，95%CI為0.52~0.88，P<0.05）。Turza等［55］回顧分析包括cIAI患者在內(nèi)的2658例外科術(shù)后重癥感染患者，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，降階梯組患者的病死率降低（OR=0.69，95%CI為0.49~0.97，P=0.04）。該研究根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果或臨床醫(yī)師的判斷對(duì)患者進(jìn)行抗菌藥物降階梯治療。Montravers等［56］評(píng)估腹腔感染抗菌藥物降階梯的影響因素，其降階梯策略是根據(jù)治療第3天的微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制訂。其研究結(jié)果顯示：降階梯成功的決定因素是充分的經(jīng)驗(yàn)性治療。未降階梯的危險(xiǎn)因素是非發(fā)酵革蘭氏陰性菌和多重耐藥細(xì)菌的存在。盡管降階梯可以預(yù)防耐藥微生物的出現(xiàn)相關(guān)證據(jù)有限，但許多研究表明縮小抗菌藥物治療范圍不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。推薦意見(jiàn)11：建議CROcIAI患者在充分的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后，在微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下實(shí)施降階梯治療。（證據(jù)級(jí)別C，強(qiáng)推薦）（十二）腹腔感染CRO患者多學(xué)科管理策略腹腔感染CRO患者的管理是一項(xiàng)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，需要通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式來(lái)實(shí)現(xiàn)早期診斷、治療、合理用藥和盡早控制感染源［3，57］。多學(xué)科協(xié)作管理策略應(yīng)以外科為主導(dǎo)，重癥醫(yī)學(xué)科和感染科為雙翼，聯(lián)合感控科、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床藥學(xué)科、影像科和信息科等多個(gè)學(xué)科，確保專(zhuān)業(yè)化、多維度和個(gè)體化的患者管理，提高治療成功率。外科在腹腔感染CRO患者的管理中起主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行感染源控制，包括充分引流腹腔內(nèi)膿液或感染性滲出液、清除壞死組織，以及必要的損傷控制性外科干預(yù)，以確保徹底清除感染源并恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)［58］。腹腔感染CRO通常合并膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、凝血功能異常等多器官功能障礙，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)在外科感染源控制期間提供嚴(yán)密的器官功能支持，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，并根據(jù)患者的器官功能障礙問(wèn)題合理使用血管活性藥物、機(jī)械通氣和連續(xù)腎臟替代等器官功能支持策略。感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂和指導(dǎo)合理的抗感染方案。由于CRO感染的復(fù)雜性和廣泛耐藥性，臨床醫(yī)師需在早期快速診斷的基礎(chǔ)上，區(qū)分感染與定植，根據(jù)最小抑菌濃度選擇合適的藥物，并在藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)指導(dǎo)下采取早期聯(lián)合用藥策略。同時(shí)，需特別注意老年患者和肝腎功能異常者的用藥調(diào)整，確保用藥安全和療效。感控科在CRO感染的防控中起橋梁作用，通過(guò)集束化措施阻斷CRO院內(nèi)感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，這包括加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和保潔人員有關(guān)CRO感染的知識(shí)宣傳與培訓(xùn)，控制病原微生物標(biāo)本采集與運(yùn)送過(guò)程，提升醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，檢查和指導(dǎo)抗菌藥物使用，落實(shí)消毒隔離措施，管理病房?jī)?nèi)環(huán)境衛(wèi)生消毒與質(zhì)量控制，篩查并隔離CRO感染患者，以及監(jiān)測(cè)病房?jī)?nèi)不同細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)變化，定期反饋臨床科室以輔助抗菌藥物決策［59］。臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室確保及時(shí)準(zhǔn)確地檢測(cè)病原體及其耐藥性，聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)可提升用藥精準(zhǔn)性，為制訂聯(lián)合用藥方案提供依據(jù)。臨床藥師則應(yīng)參與抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)和藥代動(dòng)力學(xué)研究，確?？咕幬锏暮侠硎褂?，避免濫用和不合理用藥［60］。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得在B超或CT檢查引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流已經(jīng)十分普及，為感染源診斷定位和控制提供了可靠支撐。影像科和超聲科在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)、精確地定位和定性腹腔感染源，協(xié)助外科醫(yī)師進(jìn)行有效的引流和手術(shù)干預(yù)。信息科在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的整合和管理，信息科還利用信息化技術(shù)顯示CRO監(jiān)測(cè)菌株，嵌入電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)預(yù)警，以提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和診療效率。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作管理模式可以為CRO腹腔感染患者提供全方位的診療策略，從而綜合提升診療水平。推薦意見(jiàn)12：腹腔感染CRO的管理涉及局部感染灶處理、病原菌檢測(cè)、抗菌藥物合理使用和膿毒癥所致多器官功能障礙的糾正等問(wèn)題，需成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合診療，堅(jiān)持以外科為主導(dǎo)，重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、臨床藥學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科和感控科等多學(xué)科聯(lián)合制訂防治方案，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化、多維度和個(gè)體化精準(zhǔn)管理。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（十三）CRO腹腔感染的感染源控制原則CRO腹腔感染常面臨感染源隱匿以及病原菌耐藥等困境，早期識(shí)別與評(píng)估、控制感染源、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物等措施是目前治療腹腔感染的關(guān)鍵，而感染源控制是治療CRO腹腔感染的基礎(chǔ)，也是決定治療成敗的核心環(huán)節(jié)［6］。其目的在于清除感染源頭病灶以降低病原菌負(fù)荷，同時(shí)改善局部及全身感染防御能力。總體原則是明確定位感染源、早期清除感染灶、合理應(yīng)用抗菌藥物以及療效動(dòng)態(tài)評(píng)估和方案調(diào)整。感染源的明確診斷是開(kāi)展后續(xù)有效治療的前提，誤診或者未能明確感染源可增加10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)［61］，需通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、微生物培養(yǎng)結(jié)果和影像學(xué)檢查等信息綜合診斷感染病灶及致病菌，腹部CT檢查是感染源定位的影像診斷金標(biāo)準(zhǔn)［62］，其診斷AUC值優(yōu)于超聲診斷結(jié)果，而超聲檢查得益于無(wú)輻射和操作簡(jiǎn)易性?xún)?yōu)勢(shì)，可用于輔助定位和病情動(dòng)態(tài)評(píng)估［2］。腹腔感染的感染源控制具有時(shí)效性，應(yīng)早期清除感染灶。既往研究結(jié)果顯示：延遲干預(yù)可顯著影響對(duì)腹腔感染患者預(yù)后［63］，因此，除某些特定需要延遲處理或非侵入式干預(yù)的人群外，應(yīng)盡可能在明確診斷后12h內(nèi)有效控制感染源，而針對(duì)合并膿毒性休克的高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)時(shí)間窗應(yīng)縮短至6h［11］。清除感染灶的具體措施包括充分引流膿液、清除壞死組織、去除內(nèi)置物和通過(guò)確定性手術(shù)恢復(fù)正常的胃腸道解剖和功能。損傷控制外科理念可在充分控制感染時(shí)降低有創(chuàng)干預(yù)對(duì)患者的打擊［64］。由此，針對(duì)腹腔感染源的升階梯式干預(yù)策略也應(yīng)運(yùn)而生，優(yōu)先以影像和（或）內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位感染灶，通過(guò)經(jīng)皮或經(jīng)自然腔道穿刺引流膿液［57，65-66］?？陕?lián)合負(fù)壓沖洗技術(shù)提升引流不暢情況下的膿液引流效率［67］。針對(duì)單純引流未能控制的感染源，需通過(guò)微創(chuàng)或開(kāi)腹手術(shù)途徑徹底清除腹腔內(nèi)壞死組織、膿液、消化液和血塊等參與感染灶。清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)遵守?fù)p傷控制原則，尤其在腹腔感染合并腹腔間室綜合征時(shí)，運(yùn)用腹腔開(kāi)放療法可降低腹內(nèi)壓、保護(hù)腹腔內(nèi)器官并充分引流殘余感染［68］。對(duì)于合并胃腸道損傷（穿孔或瘺）的腹腔感染，充分引流和適當(dāng)?shù)南乐亟ㄐg(shù)（結(jié)腸或小腸造口）可控制漏出消化液在腹腔內(nèi)的繼續(xù)污染。感染源控制與合理抗菌藥物治療是對(duì)CRO腹腔感染同樣重要且互補(bǔ)的治療措施，感染源控制不足是細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因素［69］。另一方面，合理使用抗菌藥物是防治CRO腹腔感染的重要手段，關(guān)鍵要做到早干預(yù)、短療程和降階梯策略［70］。由于腹腔感染病情復(fù)雜，治療周期較長(zhǎng)，因此感染源控制的療效評(píng)估尤其重要，這決定了是否結(jié)束治療或改進(jìn)診療方案。因此，治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的發(fā)熱和腹痛等臨床表現(xiàn)，感染、炎癥以及器官功能損傷生物標(biāo)志物等因素的演進(jìn)情況，感染源控制失敗建議使用持續(xù)或進(jìn)行性全身炎癥反應(yīng)綜合征或器官功能障礙進(jìn)行判斷［11］。若明確控制不佳，24h內(nèi)應(yīng)立即行進(jìn)一步的干預(yù)措施［3］，通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行感染定位或排除其他感染源，再次干預(yù)仍需依據(jù)損傷控制原則，采用升階梯式清創(chuàng)引流策略在強(qiáng)化感染源控制的同時(shí)，減少炎癥反應(yīng)和器官功能障礙對(duì)機(jī)體的影響。在抗菌藥物治療方案調(diào)整方面，根據(jù)患者耐藥性病原體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥方案。推薦意見(jiàn)13：腹腔感染CRO患者的感染源控制尤為重要，以明確定位感染源、及時(shí)且充分清除感染灶、合理應(yīng)用抗菌藥物、療效動(dòng)態(tài)評(píng)估和方案調(diào)整為總體治療原則，堅(jiān)持損傷控制外科理念升階梯式清創(chuàng)引流策略，以最小侵入式干預(yù)措施控制感染源，改善全身炎癥反應(yīng)和器官功能障礙。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（十四）腹腔感染CRO菌株的聯(lián)合藥物敏感性推薦和臨床應(yīng)用CRO的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為代表。CRO感染治療面臨的困境急需實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)，在篩選針對(duì)CRO菌株所致感染的精準(zhǔn)抗感染治療方案中發(fā)揮重要作用。臨床開(kāi)展聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)的時(shí)機(jī)：（1）多重耐藥菌感染：臨床分離碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性菌后，常規(guī)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)+碳青霉烯酶表型或基因型檢測(cè)。如果藥物敏感性試驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)新的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或頭孢德羅等敏感，不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；若對(duì)上述藥物耐藥或敏感藥物無(wú)法獲得時(shí)，需開(kāi)展聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)篩選可能的多藥聯(lián)合治療方案。（2）重癥或復(fù)雜感染：如cIAI等，需要覆蓋多個(gè)耐藥菌的聯(lián)合用藥場(chǎng)景。（3）治療失敗或療效不佳：?jiǎn)嗡幹委熓』虿∏檫M(jìn)展提示初始用藥可能無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡快開(kāi)展聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)。（4）高風(fēng)險(xiǎn)患者：如免疫抑制患者、器官移植術(shù)后患者或長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物的患者。不同耐藥菌由于耐藥機(jī)制的差異導(dǎo)致其對(duì)抗菌藥物的敏感性不同，因此，應(yīng)根據(jù)不同的CRO菌株制定不同的抗感染治療方案。如頭孢他啶/阿維巴坦，對(duì)產(chǎn)金屬酶菌株需聯(lián)合氨曲南；依拉環(huán)素和替加環(huán)素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)抗菌活性；頭孢哌酮/舒巴坦（尤其是舒巴坦加大劑量）對(duì)于CRAB仍具有一定抗菌活性?；诖?，實(shí)驗(yàn)室在開(kāi)展針對(duì)CRO菌株的聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)時(shí)，需根據(jù)不同耐藥菌的特征而設(shè)計(jì)針對(duì)性的多藥聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)方案。對(duì)于不同CRO菌株聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)抗菌藥物的選擇，應(yīng)參考臨床抗感染治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)確定［35］。根據(jù)聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥的原則有以下5點(diǎn)。（1）作用機(jī)制互補(bǔ)：優(yōu)先選擇不同作用靶點(diǎn)的藥物，如β內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)（增強(qiáng)殺菌效果）。如革蘭氏陰性菌感染：美羅培南+阿米卡星（針對(duì)CRE和鮑曼不動(dòng)桿菌），依拉環(huán)素+多黏菌素B（針對(duì)泛耐藥菌）；革蘭氏陽(yáng)性菌感染：萬(wàn)古霉素+利福平（針對(duì)MRSA），利奈唑胺+頭孢吡肟（復(fù)雜耐藥金黃色葡萄球菌）；混合感染：頭孢哌酮/舒巴坦+依拉環(huán)素。（2）避免拮抗作用：如β-內(nèi)酰胺類(lèi)與四環(huán)素類(lèi)可能存在拮抗。（3）動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)臨床療效和藥物敏感性變化及時(shí)調(diào)整方案，縮減治療范圍，優(yōu)化療程（通常7~10d）。（4）監(jiān)測(cè)聯(lián)合用藥毒性：高負(fù)荷感染時(shí)，聯(lián)合藥物的劑量應(yīng)基于患者的肝腎功能調(diào)整，如腎功能損害（氨基糖苷類(lèi)）或神經(jīng)毒性（多黏菌素類(lèi)）。（5）團(tuán)隊(duì)協(xié)作：加強(qiáng)ICU醫(yī)師、微生物學(xué)家和藥師的溝通，共同解讀藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，制訂個(gè)性化治療方案。推薦意見(jiàn)14：針對(duì)CRO，建議實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)以篩選有效的多藥聯(lián)合治療方案，并根據(jù)不同CRO菌株的耐藥機(jī)制制訂個(gè)性化的抗感染治療策略。（證據(jù)級(jí)別C，強(qiáng)推薦）（十五）抗菌藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)和臨床藥師的作用腹腔感染患者，尤其是重癥感染者，可能合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肝腎功能不全，體外支持措施的應(yīng)用，如連續(xù)腎臟替代治療、體外膜肺氧合等，使抗菌藥物在體內(nèi)的分布、轉(zhuǎn)運(yùn)、作用強(qiáng)度、清除速率及藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)發(fā)生改變，從而改變藥物在感染部位血藥濃度［71］。傳統(tǒng)的給藥方案可能無(wú)法在這類(lèi)患者中達(dá)到足夠的治療藥物濃度，患者進(jìn)行TDM，可以?xún)?yōu)化藥物療效和合理調(diào)整劑量［71-72］。臨床藥師在多重耐藥菌感染的治療和預(yù)防方面扮演著重要角色。他們的工作主要集中在：（1）參與多學(xué)科協(xié)作，與感染病專(zhuān)家、臨床微生物專(zhuān)家、醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員等共同參與抗菌藥物監(jiān)測(cè)、應(yīng)用和評(píng)估，制訂抗菌藥物管理政策和策略，確保藥物的合理使用，減少耐藥性的發(fā)展；不斷更新關(guān)于抗菌藥物和耐藥性的知識(shí)，以便為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者提供最新的信息和建議。（2）參與負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)估抗菌藥物的使用情況，并監(jiān)測(cè)患者的藥物治療效果，評(píng)估藥物的安全性和有效性；并參與藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，以及藥物相互作用的評(píng)估。（3）參與感染預(yù)防和控制：臨床藥師與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，制訂和實(shí)施感染預(yù)防和控制措施。（4）參與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析，例如重癥醫(yī)師聯(lián)合臨床藥師使用密集采樣策略開(kāi)發(fā)替加環(huán)素群體藥代動(dòng)力學(xué)模型［73］。（5）患者教育：提高患者對(duì)合理使用抗菌藥物和預(yù)防感染的認(rèn)識(shí)，這有助于患者理解不恰當(dāng)使用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)這些活動(dòng)，臨床藥師在多重耐藥感染的治療和預(yù)防中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，有助于提高治療效果，減少耐藥性的發(fā)展，并保護(hù)患者的健康。推薦意見(jiàn)15：對(duì)于重癥患者，尤其合并多臟器功能不全患者，有條件的情況下建議進(jìn)行特定藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)；臨床藥師在臨床相關(guān)管理中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，推薦與臨床藥師共同探討制訂藥物治療方案。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（十六）是否對(duì)患者都采取預(yù)防性隔離ICU患者是CRO定植和感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，既往觀點(diǎn)認(rèn)為識(shí)