胃腸外科患者全程營養(yǎng)管理的實踐2026胃腸外科患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)群體，其表現(xiàn)形式多樣，包括營養(yǎng)不足、肌少癥、惡病質(zhì)及衰弱等，尤其在老年、腫瘤及重癥患者中更為常見。營養(yǎng)不良會顯著降低患者的手術(shù)耐受力，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，影響康復(fù)進(jìn)程與整體預(yù)后。隨著全程營養(yǎng)管理理念普及和技術(shù)推廣，科學(xué)、規(guī)范的營養(yǎng)治療已全面融入胃腸外科患者院內(nèi)外的診療全流程［1］。通過全面動態(tài)的營養(yǎng)篩查與評估、個體化的營養(yǎng)治療以及智能化的營養(yǎng)管理，能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況和機(jī)體功能，增強(qiáng)手術(shù)耐受能力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并最終改善臨床結(jié)局［2］。為進(jìn)一步推動全程營養(yǎng)管理在胃腸外科中的應(yīng)用，筆者總結(jié)國內(nèi)外最新研究，并結(jié)合團(tuán)隊的實踐經(jīng)驗，探討胃腸外科患者全程營養(yǎng)管理的實施流程及策略，以期促進(jìn)全程營養(yǎng)管理的進(jìn)一步發(fā)展。一、全面動態(tài)的營養(yǎng)篩查與評估胃腸外科患者由于其疾病本身的消耗、消化道功能障礙、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激以及合并癥等因素的影響，在整個外科診治過程中均存在營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。及時、準(zhǔn)確地識別存在營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，是實施營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。值得注意的是，當(dāng)代臨床實踐中，營養(yǎng)不良的內(nèi)涵已不再局限于傳統(tǒng)的“營養(yǎng)不足”或消瘦，更廣泛地涵蓋了包括肌少癥、惡病質(zhì)、衰弱等多種營養(yǎng)不良表型，均與患者的預(yù)后密切相關(guān)［3-4］。這使得全面動態(tài)的營養(yǎng)篩查與評估成為胃腸外科患者全程營養(yǎng)管理體系中至關(guān)重要的一環(huán)。2018年國際上推出的全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)層倡議營養(yǎng)不良（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)已獲得國內(nèi)外大量研究應(yīng)用和驗證，顯示出較好的準(zhǔn)確性和有效性［5］。GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良包括兩個步驟：第一步，使用營養(yǎng)不良篩查工具或營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查；第二步，對經(jīng)篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，根據(jù)3項表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主的體質(zhì)量減輕、低BMI、肌肉量減少）和兩項病因型指標(biāo)（食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥）進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷。當(dāng)滿足≥1項表現(xiàn)型指標(biāo)和1項病因型指標(biāo)時認(rèn)為存在營養(yǎng)不良，并進(jìn)一步根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)評定營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度［6］。中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會發(fā)布的《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》［7］和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會發(fā)布的2025版外科營養(yǎng)指南［8］均建議使用GLIM標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷。筆者團(tuán)隊使用GLIM標(biāo)準(zhǔn)對消化道腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)不良診斷，發(fā)現(xiàn)GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良具有較好的準(zhǔn)確性，能預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥等臨床結(jié)局，顯示出較好的有效性［9］。肌少癥是指骨骼肌質(zhì)量和功能下降，包括原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥，影響患者短期和長期臨床結(jié)局。肌少癥篩查工具較多，臨床常用的簡易工具包括SARCF量表、環(huán)指試驗、握力、小腿圍等。篩查陽性的患者需進(jìn)一步診斷。無論是亞洲標(biāo)準(zhǔn)還是歐洲標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個方面：低肌肉力量、低肌肉質(zhì)量、低機(jī)體活動能力。符合前兩條即可診斷為肌少癥，并可依據(jù)第3條進(jìn)行肌少癥嚴(yán)重程度分級［10-11］。筆者團(tuán)隊前期通過CT檢查評估消化道惡性腫瘤患者骨骼肌質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在肌少癥的患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加，化療耐受性降低，無病生存時間和總生存時間均顯著下降［12］。因此，筆者認(rèn)為：及時評估肌少癥對指導(dǎo)治療有著積極意義。衰弱是多種因素導(dǎo)致的機(jī)體多器官系統(tǒng)生理儲備降低和失調(diào)，致使機(jī)體脆弱性增加，維持自穩(wěn)能力下降的一種臨床狀態(tài)或綜合征［13］。衰弱可發(fā)生于任何年齡，主要見于老年人，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和臨床結(jié)局。衰弱的篩查工具較多，包括Fried衰弱表型、衰弱指數(shù)、FRAIL量表以及臨床衰弱評分等［14-15］。Fried衰弱表型是臨床上常用的衰弱評估工具，其判斷虛弱的表現(xiàn)有5項：非自主的體質(zhì)量減輕、自述嚴(yán)重疲勞感、低水平身體活動、步速慢、握力低，符合其中3項者為虛弱，符合1~2項者為虛弱前期，不具有上述表現(xiàn)者為身體強(qiáng)?。?6］。這一模式側(cè)重于老年人多系統(tǒng)累積性衰退的生物學(xué)表現(xiàn)，觀測指標(biāo)數(shù)量不多且能客觀定量，操作性較強(qiáng)，適用于臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)用。惡病質(zhì)是以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴或不伴有脂肪丟失）為特征的多因素綜合征，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全逆轉(zhuǎn)，且伴隨著進(jìn)行性的功能損害。既往研究主要依據(jù)Fearon等［17］在2011年提出的惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以體質(zhì)量丟失、低BMI及骨骼肌丟失為診斷惡病質(zhì)的主要指標(biāo)，但該標(biāo)準(zhǔn)主要基于歐洲人群建立。近期，亞洲惡病質(zhì)工作小組制訂并發(fā)布適合亞洲人群的惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。若患者符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷惡病質(zhì)：（1）存在潛在疾病。（2）3~6個月體質(zhì)量下降>2%或BMI<21kg/m2。（3）滿足以下任何一項：①主觀癥狀：厭食；②客觀檢測：握力下降；③生化指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白升高［18］。筆者團(tuán)隊對該惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗證后發(fā)現(xiàn)，亞洲標(biāo)準(zhǔn)診斷的胃腸道惡性腫瘤惡病質(zhì)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，預(yù)后差，能較好地反映胃腸道惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的狀態(tài)［19］。此外，為更早期發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)并進(jìn)行準(zhǔn)確分期，多個早期預(yù)測和分期工具相繼提出［20-21］。筆者團(tuán)隊依據(jù)臨床常用指標(biāo)建立惡病質(zhì)風(fēng)險預(yù)測模型和分期系統(tǒng)，有效指導(dǎo)惡病質(zhì)的早期治療和精準(zhǔn)治療［22-23］。因此，在胃腸外科疾病的診治全過程中，整合對肌少癥、衰弱及惡病質(zhì)的系統(tǒng)性篩查與評估，并與傳統(tǒng)的營養(yǎng)篩查與評估相結(jié)合，構(gòu)成“全面動態(tài)營養(yǎng)篩查與評估”的核心。這一過程應(yīng)貫穿于患者術(shù)前、術(shù)后及出院后的每一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)，從而實現(xiàn)胃腸外科患者營養(yǎng)不良的早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)。二、個體化營養(yǎng)治療：針對胃腸疾病外科診治全流程中患者出現(xiàn)的不同形式的營養(yǎng)不良表型開展個體化的營養(yǎng)治療，實施包括營養(yǎng)治療、體能鍛煉、心理疏導(dǎo)在內(nèi)的多模態(tài)營養(yǎng)治療對改善胃腸外科患者的營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局具有積極作用［8］。營養(yǎng)治療首先考慮在營養(yǎng)咨詢的指導(dǎo)下加強(qiáng)膳食攝入，但部分患者因攝入不足或消化道不耐受等原因?qū)е履芰考盃I養(yǎng)素需求無法滿足，需要通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑（oralnutritionalsupplement，ONS）開展?fàn)I養(yǎng)治療［24］。ONS的優(yōu)勢在于無創(chuàng)且符合生理結(jié)構(gòu)，富含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素，通常建議每日額外補(bǔ)充400~600kcalONS以維持或改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。對于能經(jīng)口進(jìn)食的患者，當(dāng)其能量與營養(yǎng)素攝入量不足50%~75%目標(biāo)需求量時，建議在餐間服用ONS。對于經(jīng)評估ONS補(bǔ)充無法滿足營養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)以避免營養(yǎng)不良進(jìn)一步發(fā)展。部分患者因腫瘤進(jìn)展、短腸綜合征、放射性腸炎等因素導(dǎo)致的消化道梗阻、胃腸道消化吸收面積不足或不耐受，ONS和腸內(nèi)營養(yǎng)無法提供充足的能量和蛋白質(zhì)，需要經(jīng)靜脈途徑行補(bǔ)充腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。除了常規(guī)的營養(yǎng)治療，有條件情況下患者還需要在營養(yǎng)治療團(tuán)隊的指導(dǎo)下開展結(jié)合體能鍛煉及心理治療的多模態(tài)營養(yǎng)治療，尤其是肌少癥、衰弱、惡病質(zhì)患者，這對患者的營養(yǎng)治療效果及機(jī)體功能具有積極作用［2］。不同類型體能鍛煉的改善目標(biāo)不盡相同，抗阻訓(xùn)練有助于刺激肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，改善骨骼肌質(zhì)量并增強(qiáng)肌力，有氧訓(xùn)練則側(cè)重于鍛煉心肺功能，改善全身軀體功能，規(guī)律的體能鍛煉有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間，并改善生命質(zhì)量［25-26］。部分胃腸疾病外科患者長期受疼痛、惡心嘔吐等癥狀困擾，尤其是惡性腫瘤患者，出現(xiàn)不同程度的疲勞、焦慮、失眠及抑郁等心理疾病，影響生命質(zhì)量與預(yù)后。正確的患者教育與心理治療對營養(yǎng)治療的成功開展發(fā)揮關(guān)鍵作用。Ester等［27］的研究結(jié)果顯示：結(jié)合體能鍛煉及行為學(xué)教育指導(dǎo)的營養(yǎng)支持治療有助于改善進(jìn)展期腫瘤患者的生命質(zhì)量與營養(yǎng)狀態(tài)，這提示結(jié)合體能鍛煉及心理治療的多模態(tài)營養(yǎng)治療是未來營養(yǎng)治療的重要策略。三、智能化營養(yǎng)監(jiān)測依從性和并發(fā)癥管理是營養(yǎng)治療順利實施及效果達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其隨著全程營養(yǎng)管理理念的推廣，營養(yǎng)治療不再僅局限于醫(yī)院等醫(yī)療場所，越來越多的患者開始家庭營養(yǎng)治療，但在缺乏臨床工作者監(jiān)管的情況下，如何加強(qiáng)患者依從性、并安全有效地開展?fàn)I養(yǎng)治療給臨床帶來新的挑戰(zhàn)。AI、大數(shù)據(jù)管理、遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，可穿戴電子設(shè)備和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)則縮短患者與醫(yī)師的距離，使得營養(yǎng)監(jiān)測智能化成為可能，提高營養(yǎng)治療過程中患者的依從性和并發(fā)癥防治效率［28-30］。已有的研究結(jié)果顯示：通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)體能鍛煉安全可靠且有助于改善腫瘤患者生命質(zhì)量［31］。同時，通過網(wǎng)絡(luò)傳播簡單易懂的科普文章與視頻，患者可自主學(xué)習(xí)營養(yǎng)治療相關(guān)知識，在減少線下患者宣教工作量的同時增強(qiáng)治療參與度，有助于提高療效與診療效率。結(jié)合臨床實踐筆者團(tuán)隊建議：患者通過電子設(shè)備實時記錄生命體征與鍛煉情況，通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)反饋營養(yǎng)治療的實際用量與效果，并基于該系統(tǒng)隨時向臨床營養(yǎng)治療團(tuán)隊提出反饋，幫助醫(yī)師掌握患者的營養(yǎng)狀況、疾病進(jìn)展與治療效果。對于存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需要盡快干預(yù)但又不便到門診就診的患者，可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)迅速查看患者的實驗室與影像學(xué)檢查，根據(jù)患者個人情況聯(lián)合多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會診，共同制訂適合患者的營養(yǎng)治療計劃，以避免不良結(jié)局的