氮血癥性骨營養(yǎng)不良的護(hù)理一、前言氮血癥性骨營養(yǎng)不良，作為慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease,CKD）最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與腎功能漸進(jìn)性減退導(dǎo)致的代謝紊亂密切相關(guān)。隨著全球CKD患病率的逐年攀升，氮血癥性骨營養(yǎng)不良的臨床關(guān)注度也日益提高。該疾病不僅會(huì)引發(fā)骨骼疼痛、畸形、骨折等嚴(yán)重骨骼問題，還會(huì)通過鈣磷代謝紊亂影響心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)靶器官，顯著降低患者的生活質(zhì)量，增加致殘率和死亡率。因此，科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)于延緩疾病x、緩解臨床癥狀、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生以及改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本文檔將從疾病概述、臨床表現(xiàn)與診斷、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、用藥護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等方面，詳細(xì)闡述氮血癥性骨營養(yǎng)不良的護(hù)理要點(diǎn)，為臨床護(hù)理工作提供全面、實(shí)用的指導(dǎo)依據(jù)。二、疾病概述（一）定義氮血癥性骨營養(yǎng)不良，又稱腎性骨病，是指在慢性腎臟病發(fā)展過程中，由于腎功能不全導(dǎo)致體內(nèi)鈣、磷、維生素D代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SecondaryHyperparathyroidism,SHPT）以及酸堿平衡失調(diào)等多種因素共同作用，引起的骨骼形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常的一組疾病。其核心病理特征包括骨轉(zhuǎn)換率異常（增高、降低或正常）、骨礦化障礙以及骨基質(zhì)合成障礙，臨床可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎、骨硬化等多種類型，或多種類型并存。（二）病因氮血癥性骨營養(yǎng)不良的病因復(fù)雜，主要與以下因素相關(guān)：磷潴留：是引發(fā)疾病的關(guān)鍵始動(dòng)因素。隨著腎功能減退，腎小球?yàn)V過率（GlomerularFiltrationRate,GFR）下降，腎臟排磷能力減弱，導(dǎo)致血磷水平升高。高磷血癥不僅直接刺激甲狀旁腺激素（ParathyroidHormone,PTH）分泌，還會(huì)降低血鈣濃度，進(jìn)一步加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，形成惡性循環(huán)。鈣代謝紊亂：腎功能不全時(shí)，腎臟1α-羥化酶活性降低，導(dǎo)致活性維生素D（1,25-二羥維生素D3）合成減少?；钚跃S生素D缺乏會(huì)抑制腸道對(duì)鈣的吸收，使血鈣水平下降；同時(shí)，其對(duì)甲狀旁腺的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用減弱，促進(jìn)PTH過度分泌，加劇骨骼損傷。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：長期低血鈣、高血磷及活性維生素D缺乏，共同刺激甲狀旁腺增生，導(dǎo)致PTH持續(xù)高分泌。過量的PTH會(huì)激活破骨細(xì)胞活性，加速骨吸收，同時(shí)抑制成骨細(xì)胞功能，導(dǎo)致骨形成減少，引發(fā)骨骼結(jié)構(gòu)破壞。酸堿平衡失調(diào)：慢性腎功能衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，機(jī)體為維持酸堿平衡，會(huì)通過骨骼緩沖系統(tǒng)釋放鈣、磷等礦物質(zhì)，導(dǎo)致骨礦化流失，加重骨營養(yǎng)不良。其他因素：如營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)、維生素C、維生素K缺乏）、鋁中毒（長期使用含鋁磷結(jié)合劑或透析液鋁含量超標(biāo)）、鐵過載、慢性炎癥狀態(tài)以及藥物因素（如糖皮質(zhì)激素、某些化療藥物）等，也可能參與氮血癥性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展。（三）發(fā)病機(jī)制氮血癥性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制主要圍繞鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢x開，具體過程如下：腎功能受損初期，GFR下降導(dǎo)致磷排泄減少，血磷升高。高磷血癥通過以下途徑影響機(jī)體：一是直接抑制腎臟1α-羥化酶活性，減少活性維生素D合成；二是與血鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積于軟組織，降低離子鈣濃度。低離子鈣刺激甲狀旁腺細(xì)胞膜上的鈣敏感受體（Calcium-SensingReceptor,CaSR），激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，促進(jìn)PTH基因表達(dá)和PTH分泌。同時(shí)，活性維生素D缺乏會(huì)減弱其對(duì)甲狀旁腺的負(fù)反饋抑制作用，進(jìn)一步加劇PTH分泌。過量的PTH作用于骨骼組織，通過激活破骨細(xì)胞表面的PTH受體，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化、成熟和活性增強(qiáng)，加速骨吸收過程，導(dǎo)致骨基質(zhì)破壞和礦物質(zhì)流失。此外，PTH還會(huì)抑制成骨細(xì)胞增殖和膠原合成，減少骨形成。長期骨吸收與骨形成失衡，導(dǎo)致骨密度降低、骨結(jié)構(gòu)紊亂。同時(shí)，代謝性酸中毒會(huì)通過激活破骨細(xì)胞、抑制成骨細(xì)胞以及促進(jìn)骨鹽溶解，進(jìn)一步加重骨骼損傷。在某些情況下，如長期過度抑制PTH或維生素D缺乏嚴(yán)重時(shí)，還可能出現(xiàn)骨礦化障礙，表現(xiàn)為骨軟化癥。（四）流行病學(xué)特點(diǎn)氮血癥性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病率與慢性腎臟病的分期密切相關(guān)，隨腎功能減退而顯著增加。據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，在CKD3期患者中，約30%-50%已出現(xiàn)不同程度的骨代謝異常；進(jìn)入CKD5期（終末期腎?。┖螅绕涫蔷S持性透析患者，發(fā)病率可高達(dá)80%-90%。在透析人群中，纖維囊性骨炎是最常見的類型，約占40%-60%，其次為骨軟化癥（約10%-20%）、骨質(zhì)疏松癥（約15%-25%）以及混合性骨病。從性別分布來看，女性患者在絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，骨丟失風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)病率略高于男性；年齡方面，老年患者因本身存在生理性骨量減少，加之慢性腎臟病的疊加作用，更容易發(fā)生氮血癥性骨營養(yǎng)不良。此外，不同病因?qū)е碌腃KD患者發(fā)病率也存在差異，糖尿病腎病患者由于常伴有更嚴(yán)重的代謝紊亂和血管病變，其骨營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度通常高于非糖尿病腎病患者。隨著透析技術(shù)的普及和患者生存期的延長，氮血癥性骨營養(yǎng)不良已成為影響終末期腎病患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后的重要因素，亟需加強(qiáng)臨床防治和護(hù)理干預(yù)。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀氮血癥性骨營養(yǎng)不良的癥狀表現(xiàn)具有多樣性和隱匿性，早期可無明顯特異性癥狀，隨著病情x逐漸顯現(xiàn)，主要包括：骨骼疼痛：是最常見的癥狀之一，多表現(xiàn)為全身性骨骼酸痛，以腰背部、髖部、膝關(guān)節(jié)及下肢負(fù)重骨最為明顯。疼痛性質(zhì)可為隱痛、脹痛或刺痛，活動(dòng)后加重，休息后可部分緩解。嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)翻身、行走困難，影響日常生活。肌肉無力：患者常感到全身乏力，四肢肌肉力量減退，活動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮。這與長期鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良以及PTH對(duì)肌肉組織的直接損害有關(guān)。骨骼畸形：多見于病程較長或病情嚴(yán)重的患者，由于骨骼結(jié)構(gòu)破壞和骨量流失，可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、后凸畸形（駝背）、胸廓畸形（雞胸、漏斗胸）、下肢長骨彎曲（O型腿、X型腿）等。兒童患者還可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、骨骼發(fā)育畸形。骨折傾向增加：由于骨密度降低、骨骼脆性增加，患者在輕微外力作用下（如咳嗽、跌倒、翻身）即可發(fā)生骨折，常見部位包括椎體、髖部、腕部等。骨折后愈合緩慢，易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合。其他癥狀：部分患者可伴有皮膚瘙癢（與鈣磷沉積于皮膚有關(guān)）、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及口腔黏膜潰瘍（與代謝性酸中毒有關(guān)）等癥狀。嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者還可能出現(xiàn)甲狀旁腺腫大。（二）體征氮血癥性骨營養(yǎng)不良的體征主要通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，具體包括：骨骼壓痛與叩擊痛：檢查時(shí)按壓或叩擊患者腰背部、髖部、膝關(guān)節(jié)等部位，可出現(xiàn)明顯壓痛或叩擊痛，提示骨骼存在損傷或炎癥反應(yīng)。骨骼畸形體征：觀察患者體型可發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎、后凸，胸廓變形，下肢彎曲等畸形表現(xiàn)。測(cè)量身高時(shí)可發(fā)現(xiàn)身高較以往縮短，提示椎體壓縮性骨折。肌肉萎縮與肌力下降：檢查四肢肌肉，可發(fā)現(xiàn)肌肉容積減小，肌力分級(jí)降低（通常采用肌力分級(jí)法：0級(jí)為完全癱瘓，1級(jí)可見肌肉收縮但無肢體活動(dòng)，2級(jí)肢體可在床面移動(dòng)但不能抬離床面，3級(jí)肢體能抬離床面但不能抗阻力，4級(jí)能抗阻力但肌力減弱，5級(jí)為正常肌力）。甲狀旁腺腫大：少數(shù)嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，可在頸部觸及腫大的甲狀旁腺，質(zhì)地較硬，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛。皮膚與關(guān)節(jié)體征：部分患者皮膚可見鈣鹽沉積形成的白色結(jié)節(jié)（鈣結(jié)節(jié)），常見于手指、肘部、膝部等關(guān)節(jié)周圍。關(guān)節(jié)檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。（三）診斷方法氮血癥性骨營養(yǎng)不良的診斷需結(jié)合患者的慢性腎臟病病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及骨活檢等進(jìn)行綜合判斷，其中骨活檢是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。實(shí)驗(yàn)室檢查：

鈣磷代謝指標(biāo)：血清總鈣、離子鈣、血磷水平是重要的基礎(chǔ)指標(biāo)。患者常表現(xiàn)為血磷升高，血鈣正?；蚪档停}磷乘積（血清鈣×血清磷）升高（正常<40mg2/dL2）。鈣磷乘積升高提示鈣磷沉積風(fēng)險(xiǎn)增加。甲狀旁腺激素（PTH）：血清全段PTH（-TH）水平是診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的關(guān)鍵指標(biāo)。CKD患者-TH水平通常升高，不同CKD分期有不同的目標(biāo)范圍（如CKD5期透析患者建議-TH維持在150-300pg/mL）。-TH過高提示骨轉(zhuǎn)換率增高（如纖維囊性骨炎），過低則可能提示骨轉(zhuǎn)換率降低（如無動(dòng)力性骨?。?。維生素D代謝指標(biāo)：血清25-羥維生素D（25(OH)D）水平反映體內(nèi)維生素D的儲(chǔ)存狀態(tài)，1,25-二羥維生素D（1,25(OH)?D）水平反映腎臟活化功能?；颊叱１憩F(xiàn)為25(OH)D缺乏或不足，1,25(OH)?D降低。骨代謝標(biāo)志物：包括骨吸收標(biāo)志物（如血清Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（β-CTX）、尿吡啶啉）和骨形成標(biāo)志物（如血清骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原氨基末端肽（P1NP））。這些指標(biāo)可反映骨轉(zhuǎn)換率，幫助判斷骨病類型（如β-CTX和BALP均升高提示高轉(zhuǎn)換性骨病）。其他：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)貧血（與CKD相關(guān)），血生化檢查可顯示腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）升高，血?dú)夥治隹商崾敬x性酸中毒。影像學(xué)檢查：

骨密度測(cè)定（BMD）：采用雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量腰椎、髖部等部位的骨密度，是診斷骨質(zhì)疏松的重要方法。氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者常表現(xiàn)為骨密度降低，尤其是腰椎和gu骨頸部位。但需注意，DXA不能區(qū)分骨病類型，且在骨軟化癥或纖維囊性骨炎患者中，骨密度結(jié)果可能存在一定**局限性。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎等表現(xiàn)。如骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏；骨軟化癥表現(xiàn)為骨骼變形、假骨折線（Looser帶）；纖維囊性骨炎表現(xiàn)為骨膜下骨吸收（多見于指骨、鎖骨遠(yuǎn)端）、骨囊腫形成。X線檢查操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，但敏感性較低，早期骨病變難以發(fā)現(xiàn)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：能更清晰地顯示骨骼結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，有助于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折、骨囊腫等病變，尤其適用于X線檢查顯示不明確的病例。磁共振成像（MRI）：可評(píng)估骨骼m(xù)arrow水腫、炎癥反應(yīng)以及甲狀旁腺腫大情況，對(duì)于診斷骨缺血性壞死、骨髓病變等具有重要價(jià)值。骨活檢：通過穿刺獲取骨組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷氮血癥性骨營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)骨轉(zhuǎn)換率、骨礦化程度和骨基質(zhì)情況，可將骨病分為高轉(zhuǎn)換性骨?。ɡw維囊性骨炎）、低轉(zhuǎn)換性骨?。o動(dòng)力性骨病、骨軟化癥）和混合性骨病。骨活檢能明確骨病類型，為臨床治療和護(hù)理方案的制定提供精準(zhǔn)依據(jù)，但由于其為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受到一定限制，主要用于診斷困難或病情復(fù)雜的患者。四、護(hù)理評(píng)估（一）健康史護(hù)理評(píng)估首先需詳細(xì)收集患者的健康史，包括：慢性腎臟病病史：了解患者CKD的病因（如糖尿病、高血壓、腎小球腎炎、多囊腎等）、病程長短、目前腎功能分期（根據(jù)GFR或血肌酐水平）、是否接受透析治療（透析方式、透析年限、透析充分性）等。既往病史與用藥史：詢問患者是否有甲狀旁腺疾病、維生素D缺乏癥、骨骼疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥）等既往病史；詳細(xì)記錄患者目前服用的藥物，包括磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆）、活性維生素D制劑（如骨化三醇、帕立骨化醇）、鈣敏感受體激動(dòng)劑（如西那ka塞）、降壓藥、降糖藥、糖皮質(zhì)激素等，以及藥物的用法、用量、用藥時(shí)間和療效。飲食與生活習(xí)慣：了解患者日常飲食結(jié)構(gòu)，特別是高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、奶制品、加工肉制品）的攝入量；是否有飲酒、吸煙習(xí)慣，吸煙年限和每日吸煙量；日常活動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式以及有無跌倒史。家族史：詢問患者家族中是否有骨質(zhì)疏松癥、遺傳性骨病或腎臟疾病史，以評(píng)估遺傳因素對(duì)疾病的影響。（二）身體狀況結(jié)合臨床表現(xiàn)與診斷方法，對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估：癥狀評(píng)估：通過問診了解患者是否存在骨骼疼痛、肌肉無力、活動(dòng)受限等癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素及緩解方式；是否有骨骼畸形、骨折史，骨折的部位、時(shí)間和治療情況。體征評(píng)估：進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，測(cè)量身高、體重、體重x（BMI）；檢查骨骼壓痛與叩擊痛情況；觀察有無脊柱、胸廓、下肢等部位的畸形；評(píng)估肌肉萎縮程度和肌力分級(jí)；檢查頸部有無甲狀旁腺腫大；觀察皮膚有無鈣結(jié)節(jié)、瘙癢痕跡等。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估：及時(shí)獲取并分析患者的血清鈣、磷、-TH、維生素D代謝指標(biāo)、骨代謝標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解鈣磷代謝紊亂和骨轉(zhuǎn)換情況；結(jié)合骨密度測(cè)定、X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估骨骼病變的類型和嚴(yán)重程度。（三）心理社會(huì)狀況氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者由于病程長、癥狀反復(fù)、治療難度大，易出現(xiàn)多種心理問題，同時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)也對(duì)患者的治療和康復(fù)產(chǎn)生重要影響，因此需重點(diǎn)評(píng)估：心理狀態(tài)：通過與患者溝通交流，觀察其情緒變化，評(píng)估是否存在焦慮、抑郁、煩躁、自卑等心理問題?；颊呖赡芤蚬趋捞弁?、活動(dòng)受限而影響日常生活和工作，產(chǎn)生無助感；或因擔(dān)心疾病x、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加而感到焦慮不安；長期治療還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等。認(rèn)知水平：評(píng)估患者對(duì)氮血癥性骨營養(yǎng)不良疾病知識(shí)的了解程度，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等；了解患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，如是否按時(shí)服藥、嚴(yán)格控制飲食、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練等。認(rèn)知水平較低或依從性差的患者，疾病x風(fēng)險(xiǎn)較高。社會(huì)支持系統(tǒng)：了解患者的家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員之間的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況以及社會(huì)支持情況。家屬的關(guān)心、照顧和經(jīng)濟(jì)支持對(duì)患者的心理狀態(tài)和治療依從性至關(guān)重要；同時(shí)，評(píng)估患者是否有良好的社交關(guān)系、是否參加病友互助組織等，社會(huì)支持不足的患者更容易出現(xiàn)心理問題。五、基礎(chǔ)護(hù)理措施（一）環(huán)境管理為患者創(chuàng)造安全、舒適、整潔的住院或居家環(huán)境，減少骨折等意外事件的發(fā)生，具體措施包括：安全環(huán)境改造：保持病房或家中地面干燥、清潔，避免水漬、油污殘留；通道兩側(cè)安裝扶手，方便患者行走和起身；臥室、衛(wèi)生間等重點(diǎn)區(qū)域設(shè)置防滑墊；清除環(huán)境中的障礙物（如雜物、電線），確保行走路線暢通。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可在床旁設(shè)置防護(hù)欄，防止跌倒。舒適環(huán)境調(diào)節(jié)：保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），避免寒冷、潮濕環(huán)境加重關(guān)節(jié)疼痛。定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。光線充足，尤其是夜間，應(yīng)開啟夜燈，避免因光線昏暗導(dǎo)致跌倒。物品擺放合理：將患者常用的物品（如水杯、藥品、呼叫器）放置在伸手可及的位置，避免患者頻繁彎腰、起身或踮腳取物，減少骨骼負(fù)擔(dān)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（二）飲食護(hù)理飲食護(hù)理是氮血癥性骨營養(yǎng)不良管理的核心環(huán)節(jié)，通過合理控制飲食中磷、鈣、蛋白質(zhì)的攝入，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，延緩疾病x。具體措施如下：磷的控制：限制高磷食物攝入是飲食護(hù)理的重點(diǎn)。指導(dǎo)患者避免食用動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、腦）、堅(jiān)果（花生、核桃、杏仁）、奶制品（牛奶、奶酪、酸奶）、蛋黃、沙丁魚、鳳尾魚、加工肉制品（香腸、火腿）、碳酸飲料、巧克力等含磷豐富的食物。鼓勵(lì)患者選擇低磷食物，如新鮮蔬菜（冬瓜、黃瓜、生菜、卷心菜）、水果（蘋果、梨、橙子、柚子）、精米、白面、瘦肉（少量）、雞蛋蛋白等。對(duì)于血磷水平較高的患者，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣（隨餐服用，與食物中的磷結(jié)合形成不溶性磷酸鹽，減少腸道吸收），司維拉姆（不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑，適用于高鈣血癥或不能耐受含鈣磷結(jié)合劑的患者）。鈣的補(bǔ)充：在控制血磷的同時(shí)，保證適量的鈣攝入，以維持血鈣水平穩(wěn)定。指導(dǎo)患者食用富含鈣的食物，如綠葉蔬菜（菠菜、莧菜、芥蘭）、豆腐、小魚干（去刺）等。但需注意，過量補(bǔ)鈣可能導(dǎo)致高鈣血癥，增加心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，避免自行大量服用。蛋白質(zhì)的合理攝入：慢性腎臟病患者需控制蛋白質(zhì)攝入，以減少氮質(zhì)血癥，但過度限制蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，加重骨病。因此，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能分期和營養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)攝入方案。通常建議CKD3-4期患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/（kg·d），CKD5期透析患者為1.0-1.2g/（kg·d），且以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶（限量）、瘦肉、魚類、豆制品等，以提高蛋白質(zhì)的利用率。維生素D的補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者適當(dāng)食用富含維生素D的食物，如深海魚類（三文魚、鱈魚）、蛋黃、動(dòng)物肝臟等。同時(shí)，指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，接受陽光照射（每天15-30分鐘，避開正午強(qiáng)光），促進(jìn)皮膚合成維生素D。對(duì)于維生素D缺乏的患者，需遵醫(yī)囑補(bǔ)充普通維生素D或活性維生素D制劑。其他飲食指導(dǎo)：保持充足的水分?jǐn)z入，以促進(jìn)磷的排泄（透析患者需根據(jù)透析方式和尿量調(diào)整飲水量）；避免食用高鹽食物，控制血壓，減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；糾正代謝性酸中毒，可適當(dāng)增加堿性食物攝入，如新鮮蔬菜、水果，但需注意鉀的攝入（腎功能不全患者排鉀能力下降，易發(fā)生高鉀血癥）。（三）休息與活動(dòng)指導(dǎo)合理的休息與活動(dòng)可減輕骨骼負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)肌肉力量，改善骨密度，預(yù)防肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、骨密度水平和活動(dòng)能力，制定個(gè)體化的休息與活動(dòng)計(jì)劃：休息指導(dǎo)：保證患者充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，避免過度勞累。對(duì)于骨骼疼痛明顯、活動(dòng)受限的患者，應(yīng)適當(dāng)增加休息時(shí)間，臥床休息時(shí)可采取舒適的體位，如仰臥位或側(cè)臥位，在腰部、膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕骨骼壓力。但需注意避免長期臥床，防止肌肉萎縮和骨量進(jìn)一步流失?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的活動(dòng)方式和強(qiáng)度。對(duì)于病情較輕、骨密度降低不明顯的患者，可鼓勵(lì)進(jìn)行散步、慢跑、太極拳、瑜伽等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間20-30分鐘，每周3-5次。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行床上肢體活動(dòng)（如直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮訓(xùn)練）、坐立位肢體伸展運(yùn)動(dòng)等，以增強(qiáng)肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；顒?dòng)過程中需有專人陪同，避免跌倒。指導(dǎo)患者掌握正確的活動(dòng)姿勢(shì)，避免彎腰、駝背、長時(shí)間站立或久坐，減少骨骼損傷風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)安全注意事項(xiàng)：活動(dòng)前進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)后進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)；選擇合適的運(yùn)動(dòng)裝備，如防滑鞋、寬松舒適的衣物；避免在惡劣天氣（如雨雪天）外出活動(dòng)；如活動(dòng)過程中出現(xiàn)骨骼疼痛、頭暈、乏力等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息片刻，必要時(shí)就醫(yī)。（四）病情監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)措施，是保證治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。病情監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：癥狀與體征監(jiān)測(cè)：每日觀察患者骨骼疼痛、肌肉無力的程度和變化；定期檢查骨骼壓痛、畸形情況；監(jiān)測(cè)肌力分級(jí)變化；注意患者皮膚有無鈣結(jié)節(jié)、瘙癢癥狀，以及甲狀旁腺腫大情況。記錄患者的活動(dòng)能力和跌倒情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期采集患者血液標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、-TH、維生素D代謝指標(biāo)、骨代謝標(biāo)志物、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整飲食方案和藥物劑量。例如，當(dāng)血磷升高時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)磷的控制，增加磷結(jié)合劑的用量；當(dāng)-TH過高或過低時(shí)，需調(diào)整活性維生素D或鈣敏感受體激動(dòng)劑的劑量。影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)：定期協(xié)助患者進(jìn)行骨密度測(cè)定、X線等影像學(xué)檢查，觀察骨骼病變的x情況。對(duì)于骨折患者，監(jiān)測(cè)骨折愈合情況，及時(shí)調(diào)整固定方式和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)骨折、心血管并發(fā)癥（如高血壓、心律失常、心力衰竭）、感染等并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)突發(fā)骨骼疼痛、活動(dòng)受限，提示可能發(fā)生骨折；如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕心血管事件的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。六、專科護(hù)理措施（一）固定與支具護(hù)理對(duì)于出現(xiàn)骨骼畸形或骨折的患者，需采取固定或支具治療，以維持骨骼穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，防止畸形加重。護(hù)理措施包括：骨折固定護(hù)理：對(duì)于發(fā)生骨折的患者，根據(jù)骨折部位和類型采取相應(yīng)的固定措施，如石膏固定、夾板固定、牽引固定等。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察固定部位的血液循環(huán)、皮膚溫度、感覺和運(yùn)動(dòng)情況，避免固定過緊導(dǎo)致肢體缺血壞死。保持固定部位清潔干燥，避免石膏或夾板受潮、變形。指導(dǎo)患者進(jìn)行固定肢體的肌肉等長收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。定期協(xié)助患者翻身，避免壓瘡發(fā)生。支具護(hù)理：對(duì)于存在脊柱畸形（如駝背）、下肢畸形的患者，可佩戴脊柱支具、下肢矯形支具等。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者正確佩戴支具，調(diào)整支具的松緊度，確保支具舒適且能起到有效的固定和矯正作用。告知患者佩戴支具的時(shí)間和注意事項(xiàng)，避免長時(shí)間佩戴導(dǎo)致**局部皮膚受壓、摩擦損傷。定期檢查支具佩戴部位的皮膚情況，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，應(yīng)及時(shí)調(diào)整支具或采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施。指導(dǎo)患者在佩戴支具期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。（二）疼痛管理骨骼疼痛是氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者的主要不適癥狀，有效控制疼痛可顯著提高患者的生活質(zhì)量。疼痛管理應(yīng)遵循“綜合評(píng)估、個(gè)體化治療”的原則，具體措施包括：疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）或面部表情評(píng)分法等工具，定期評(píng)估患者的疼痛程度。記錄疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，為疼痛治療提供依據(jù)。非藥物止痛措施：優(yōu)先采用非藥物方法緩解疼痛。如通過熱敷、冷敷（急性期疼痛可采用冷敷，慢性疼痛可采用熱敷）、按摩（輕柔按摩疼痛部位周圍肌肉，避免直接按壓骨骼）、針灸、理療（如低頻脈沖電療、超聲波治療）等物理治療方法，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒，減輕疼痛感知。藥物止痛措施：當(dāng)非藥物止痛措施效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥物。常用的止痛藥物包括非甾體類抗炎藥（如布洛芬、塞來昔布）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多）等。但需注意，非甾體類抗炎藥可能加重腎功能損害和胃腸道不適，阿片類鎮(zhèn)痛藥可能引起便秘、嗜睡等不良反應(yīng)，因此應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，控制藥物劑量和用藥時(shí)間，并密切觀察藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，積極治療原發(fā)病，通過控制鈣磷代謝紊亂、降低-TH水平，從根本上緩解骨骼疼痛。（三）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練是氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者護(hù)理的重要組成部分，通過科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，可改善患者的肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力和行走功能，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高生活自理能力。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)康復(fù)師或護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的病情和身體狀況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，循序漸進(jìn)，持之以恒。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：肌肉力量訓(xùn)練：針對(duì)四肢肌肉和腰背肌進(jìn)行訓(xùn)練，如直腿抬高、gu四頭肌收縮、臀橋運(yùn)動(dòng)、腰背肌伸展訓(xùn)練等。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)逐漸增加負(fù)荷和重復(fù)次數(shù)，以增強(qiáng)肌肉力量，改善骨骼的支撐能力。例如，直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°-45°，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15次，每天2-3組。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：進(jìn)行各關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸等，以維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬和畸形。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，避免過度用力導(dǎo)致骨骼損傷。平衡能力訓(xùn)練：通過平衡訓(xùn)練可提高患者的平衡能力，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。常用的平衡訓(xùn)練方法包括單腿站立、閉目站立、平衡板訓(xùn)練等。訓(xùn)練時(shí)需有專人保護(hù)，避免跌倒。例如，單腿站立訓(xùn)練：患者站立位，雙手叉腰，緩慢抬起一側(cè)下肢，保持平衡3-5秒后換另一側(cè)，每次5-10次，每天2-3組。行走功能訓(xùn)練：對(duì)于能夠行走的患者，進(jìn)行行走訓(xùn)練，如平地行走、上下樓梯訓(xùn)練等。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇平坦、安全的路面，穿著防滑鞋，必要時(shí)使用助行器（如手杖、walker）輔助行走。逐漸增加行走距離和速度，提高行走能力。七、用藥護(hù)理（一）常用藥物氮血癥性骨營養(yǎng)不良的治療藥物主要包括磷結(jié)合劑、活性維生素D制劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑以及其他對(duì)癥治療藥物，具體如下：磷結(jié)合劑：用于降低血磷水平，分為含鈣磷結(jié)合劑和不含鈣磷結(jié)合劑。含鈣磷結(jié)合劑包括碳酸鈣、醋酸鈣；不含鈣磷結(jié)合劑包括司維拉姆、碳酸鑭?；钚跃S生素D制劑：用于補(bǔ)充活性維生素D，抑制PTH分泌，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。常用藥物包括骨化三醇、帕立骨化醇、阿法骨化醇等。鈣敏感受體激動(dòng)劑：通過激活甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體，抑制PTH分泌，適用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。常用藥物為西那ka塞。其他藥物：如鈣劑（用于糾正低鈣血癥）、止痛藥物（如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥）、糾正代謝性酸中毒的藥物（如碳酸氫鈉）等。（二）藥物作用與用法用量磷結(jié)合劑：

碳酸鈣：作用機(jī)制是在腸道內(nèi)與食物中的磷結(jié)合形成不溶性碳酸鈣，減少磷的吸收。用法用量：隨餐服用，每次0.5-2g，每日3次，具體劑量根據(jù)血磷水平調(diào)整。醋酸鈣：作用機(jī)制與碳酸鈣相似，但其含鈣量較低，對(duì)血鈣影響較小。用法用量：隨餐服用，每次0.25-1g，每日3次，根據(jù)血磷水平調(diào)整劑量。司維拉姆：為陰離子交換樹脂，通過結(jié)合腸道內(nèi)的磷發(fā)揮作用，不含鈣、鋁。用法用量：隨餐服用，初始劑量每次0.8g或1.6g，每日3次，根據(jù)血磷水平調(diào)整劑量，最大劑量每次2.4g，每日3次。碳酸鑭：通過與腸道內(nèi)的磷結(jié)合，減少磷的吸收。用法用量：隨餐服用，初始劑量每次500mg，每日3次，根據(jù)血磷水平調(diào)整劑量，最大劑量每次1000mg，每日3次?；钚跃S生素D制劑：

骨化三醇：直接發(fā)揮活性維生素D的作用，促進(jìn)腸道鈣吸收，抑制PTH分泌。用法用量：口服，初始劑量每次0.25μg，每日1次或每周3次，根據(jù)-TH、血鈣水平調(diào)整劑量，最大劑量每次1μg，每日1次。帕立骨化醇：對(duì)維生素D受體具有高選擇性，抑制PTH分泌的作用更強(qiáng)，對(duì)血鈣、血磷影響較小。用法用量：口服，初始劑量每次1μg，每日1次或每周3次，根據(jù)-TH水平調(diào)整劑量；也可靜脈注射，用于透析患者。阿法骨化醇：需在肝臟轉(zhuǎn)化為活性維生素D后發(fā)揮作用。用法用量：口服，初始劑量每次0.5μg，每日1次，根據(jù)-TH、血鈣水平調(diào)整劑量。鈣敏感受體激動(dòng)劑：

西那ka塞：作用機(jī)制是激活甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體，使甲狀旁腺對(duì)血鈣的敏感性增加，從而抑制PTH分泌。用法用量：口服，初始劑量每次25mg，每日1次，根據(jù)-TH、血鈣水平調(diào)整劑量，最大劑量每次100mg，每日1次。（三）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)磷結(jié)合劑：

碳酸鈣、醋酸鈣：常見不良反應(yīng)為便秘、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀；長期大劑量使用可能導(dǎo)致高鈣血癥，增加心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)：用藥期間定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平；避免與某些藥物（如四環(huán)素類抗生素、甲狀腺素、鐵劑）同時(shí)服用，以免影響藥物吸收，如需同時(shí)服用，應(yīng)間隔2小時(shí)以上。司維拉姆：常見不良反應(yīng)為便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)；偶見頭痛、頭暈。注意事項(xiàng)：該藥可能影響脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和某些藥物（如華法林、地高辛、環(huán)孢素）的吸收，如需同時(shí)服用，應(yīng)間隔1-2小時(shí)；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。碳酸鑭：常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛等胃腸道反應(yīng)；長期使用需監(jiān)測(cè)血鑭水平，避免鑭蓄積。注意事項(xiàng)：與其他藥物同時(shí)服用時(shí)，應(yīng)間隔2小時(shí)以上，以避免影響藥物吸收。活性維生素D制劑：

骨化三醇、帕立骨化醇、阿法骨化醇：常見不良反應(yīng)為高鈣血癥、高磷血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、多尿、乏力、心律失常等；偶見頭痛、頭暈、皮膚瘙癢。注意事項(xiàng)：用藥期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、-TH水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整劑量；避免與含鈣藥物、高鈣飲食同時(shí)使用，以防發(fā)生高鈣血癥；腎功能不全患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。鈣敏感受體激動(dòng)劑：

西那ka塞：常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、低鈣血癥（表現(xiàn)為手足抽搐、肌肉痙攣、麻木）；偶見頭痛、頭暈、乏力。注意事項(xiàng)：用藥期間定期監(jiān)測(cè)血鈣、-TH水平，如出現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑；與其他降低血鈣的藥物合用時(shí)，需謹(jǐn)慎；肝功能不全患者應(yīng)慎用。其他藥物：

鈣劑：常見不良反應(yīng)為便秘、高鈣血癥；注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免過量補(bǔ)鈣。非甾體類抗炎藥：常見不良反應(yīng)為胃腸道不適（如胃痛、反酸、胃潰瘍）、腎功能損害；注意事項(xiàng)：短期、小劑量使用，避免長期使用；有胃腸道疾病或腎功能不全的患者慎用。碳酸氫鈉：常見不良反應(yīng)為噯氣、腹脹、高鈉血癥、代謝性堿中毒；注意事項(xiàng)：用藥期間監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。八、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（一）常見并發(fā)癥氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者由于骨骼結(jié)構(gòu)破壞、鈣磷代謝紊亂以及機(jī)體免疫力下降等因素，易發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括：骨折：是最常見的并發(fā)癥之一，由于骨密度降低、骨骼脆性增加，患者在輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，常見部位為椎體、髖部、腕部等。心血管并發(fā)癥：鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致鈣磷沉積于心血管系統(tǒng)，引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈鈣化、心力衰竭、心律失常等心血管疾病，是氮血癥性骨營養(yǎng)不良患者死亡的主要原因之一。感染：患者由于營養(yǎng)不良、免疫力下降，易發(fā)生呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染等感染性疾病。壓瘡：對(duì)于長期臥床、活動(dòng)受限的患者，由于**局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡