gu骨干骨折上段護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，因“車禍致左大腿疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年5月15日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，步入病房（由家屬攙扶）。自述既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時(shí)前騎電動(dòng)車與小型轎車相撞，傷及左大腿，當(dāng)即出現(xiàn)左大腿劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及行走，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。急診送至我院，行左gu骨X線片示：左gu骨干上段粉碎性骨折（骨折線位于gu骨大轉(zhuǎn)子下方約3-，骨折端移位明顯，碎骨片3塊）。為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。左大腿明顯腫脹，較對(duì)側(cè)增粗約4-，*局部皮膚張力高，皮溫稍高，左腹gu溝下方至膝關(guān)節(jié)上方可見大片皮下瘀斑，左gu骨上段壓痛（+）、叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異常活動(dòng)，左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左下肢末梢血運(yùn)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，感覺正常，足趾活動(dòng)自如。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服藥，血壓控制尚可。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；偶飲酒，量少。已婚，育有1子，家屬健康狀況良好，家庭關(guān)系和睦。（四）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等，體型勻稱。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。右下肢無異常。2.?？圃u(píng)估：左大腿上段腫脹明顯，周徑測(cè)量（髕骨上緣10-處）左側(cè)為52-，右側(cè)為48-，皮膚張力增高，皮溫較對(duì)側(cè)高0.5℃。左腹gu溝下方2-處至左膝關(guān)節(jié)上方5-可見約15-×8-皮下瘀斑。左gu骨上段壓痛顯著，縱向叩擊痛陽性，可觸及骨擦音及異?；顒?dòng)。左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲約30°，后伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)均無法完成；左膝關(guān)節(jié)屈曲約20°，伸直受限。左下肢末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度為+++，與對(duì)側(cè)一致，皮膚溫度正常，感覺無減退，左足趾跖屈、背伸活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年5月15日急診左gu骨正側(cè)位X線片（片號(hào)：XR250515089）示：左gu骨干上段可見粉碎性骨折，骨折線累及gu骨大轉(zhuǎn)子下方，骨折端移位明顯，可見3塊碎骨片，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位約2-，向后移位約1-，左髖關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)車禍致骨折，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕影響今后工作和生活，表現(xiàn)出焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分（中度焦慮）。家屬對(duì)患者關(guān)心備至，但對(duì)骨折護(hù)理知識(shí)了解較少，存在擔(dān)憂心理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。（七）護(hù)理診斷1.急性疼痛與gu骨干骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與骨折制動(dòng)、疼痛有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與骨折后長期臥床、*局部皮膚受壓、腫脹有關(guān)。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與下肢骨折、活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)骨折治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分≤3分。2.患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下能進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，未發(fā)生因活動(dòng)受限導(dǎo)致的并發(fā)癥。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分。6.患者及家屬掌握骨折治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)。7.患者手術(shù)切口愈合良好，無感染發(fā)生。（二）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如抬高患肢、冷敷等。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確體位，避免骨折移位；協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)等。3.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，觀察皮膚情況。4.深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮訓(xùn)練等，觀察下肢血液循環(huán)情況。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，介紹成功案例。6.健康宣教：向患者及家屬講解骨折治療過程、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。7.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察手術(shù)切口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，注意有無頭暈、心慌等失血表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)左下肢末梢血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，每2小時(shí)觀察一次，記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及足趾活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)VAS疼痛評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分。同時(shí)給予左下肢抬高30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。受傷72小時(shí)內(nèi)給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，使用冰袋時(shí)用毛巾包裹，避免凍傷皮膚。72小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，分散注意力，減輕疼痛感受。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，左下肢墊軟枕抬高30°，保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋，防止骨折移位。在膝關(guān)節(jié)下方墊一薄枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，減輕肌肉緊張。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷和骨折移位。翻身后檢查皮膚情況，保持床鋪平整、干燥、清潔。4.患肢腫脹護(hù)理：密切觀察左下肢腫脹情況，每日測(cè)量大腿周徑（髕骨上緣10-處）并記錄。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)組織消腫。觀察用藥后患者有無頭痛、頭暈、惡心等不良反應(yīng)。保持患肢敷料清潔干燥，避免過緊，影響血液循環(huán)。5.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)用力跖屈、背伸，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每分鐘10-15次，每小時(shí)練習(xí)10分鐘。同時(shí)進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即大腿肌肉用力收縮，保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，注射部位選擇腹部臍周2-以外，交替注射，觀察注射部位有無出血、瘀斑。6.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹gu骨干骨折的治療方法、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。入院第2天復(fù)查SAS評(píng)分降至52分。7.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線片等。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。術(shù)前一日給予皮膚準(zhǔn)備，范圍為左下肢腹gu溝至足趾，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預(yù)防感染。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如病歷、X線片等。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年5月17日09:00-12:30在全麻下行“左gu骨干上段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中出血約400ml，輸入自體血200ml，補(bǔ)液1000ml。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次。術(shù)后體溫37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至37.2℃。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，注意有無傷口出血、滲血。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。切口處給予沙袋壓迫6小時(shí)，減少出血。術(shù)后第1天切口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，觀察切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，共使用3天。術(shù)后第3天切口換藥時(shí)，見切口愈合良好，無紅腫、滲液，*局部壓痛減輕。3.引流管護(hù)理：術(shù)后留置傷口引流管一根，接負(fù)壓引流袋，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時(shí)記錄一次。術(shù)后引流液顏色由鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，術(shù)后24小時(shí)引流液量約150ml，48小時(shí)后引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無滲液。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100mg靜脈滴注，30分鐘后VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較明顯，按需給予鎮(zhèn)痛藥物，保持VAS評(píng)分≤3分。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，減少切口刺激。術(shù)后第2天疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分2分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。5.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后返回病房后，協(xié)助患者取平臥位，左下肢墊軟枕抬高30°，保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)仍采用軸線翻身法。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，方法同術(shù)前，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，在床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助，每次屈伸范圍逐漸增加，避免過度用力。術(shù)后第3天開始使用助行器下床站立，初次站立時(shí)間5分鐘，逐漸增加站立時(shí)間和行走距離。6.深靜脈血栓預(yù)防：繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每日增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，術(shù)后使用7天。觀察左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測(cè)量大腿周徑，與術(shù)前及對(duì)側(cè)對(duì)比。術(shù)后第5天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。7.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予少量溫開水，無惡心、嘔吐后逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。術(shù)后第2天給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合和骨折愈合。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。8.排尿排便護(hù)理：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)患者床上排尿，若出現(xiàn)排尿困難，給予熱敷下腹部、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。術(shù)后第1天患者自行排尿順利。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜、粗糧等，預(yù)防便秘。術(shù)后第2天患者自行排便，無便秘發(fā)生。9.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如體位要求、活動(dòng)方法、切口護(hù)理、飲食要點(diǎn)等。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)。告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。向患者及家屬介紹藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。（三）康復(fù)期護(hù)理1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第1周，繼續(xù)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練逐漸增加至90°。術(shù)后第2周，開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，借助CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后第3周，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，即平臥時(shí)將患肢伸直抬高至30°，保持5秒，每組20次，每日3-4組。術(shù)后第4周，指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸過渡到棄拐行走，注意步態(tài)平穩(wěn)，避免摔倒。2.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。觀察骨折愈合情況，定期復(fù)查X線片，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片示：左gu骨干上段骨折內(nèi)固定在位，骨折線模糊，有少量骨痂形成。3.心理護(hù)理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，保持樂觀心態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日恢復(fù)正常生活和工作。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.深靜脈血栓預(yù)防措施到位：術(shù)前術(shù)后均加強(qiáng)深靜脈血栓預(yù)防，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，定期監(jiān)測(cè)下肢血管情況，患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，由被動(dòng)訓(xùn)練逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間逐漸增加，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿始終：及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不