gu骨干骨折中段護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，工人，因“車(chē)禍致右大腿腫脹、疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院。患者入院時(shí)意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，表情痛苦，由平車(chē)推入病房。主訴車(chē)禍時(shí)被汽車(chē)撞擊右大腿，當(dāng)即出現(xiàn)右大腿劇烈疼痛，無(wú)法站立及活動(dòng)，伴有*局部腫脹，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。專(zhuān)科檢查：右大腿中段明顯腫脹，周徑較左側(cè)增粗約4-，*局部皮膚張力高，可見(jiàn)皮下瘀斑，壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，右髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢縮短約2-，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常，足趾活動(dòng)自如。（三）輔助檢查1.X線(xiàn)檢查：2025年5月10日急診右gu骨正側(cè)位片示：右gu骨干中段橫形骨折，骨折斷端移位明顯，遠(yuǎn)折端向后、向外移位，近折端向前、向內(nèi)移位，骨折線(xiàn)清晰，周?chē)浗M織腫脹。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線(xiàn)片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（四）診斷與治療原則1.診斷：右gu骨干骨折中段（AO分型：32-A2型）。2.治療原則：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，予以右下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)維持骨折位置，消腫、止痛、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，待腫脹消退后行右gu骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與骨折斷端移位、軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后*局部出血、軟組織損傷導(dǎo)致靜脈回流受阻有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與骨牽引、長(zhǎng)期臥床*局部受壓有關(guān)。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與骨折后肢體活動(dòng)受限、血液回流緩慢有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨牽引有關(guān)。6.軀體活動(dòng)障礙：與骨折、疼痛、骨牽引有關(guān)。7.焦慮：與擔(dān)心骨折愈合情況、手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分維持在3分以下。2.患者右下肢腫脹逐漸消退，周徑與左側(cè)差值縮小至1-以?xún)?nèi)。3.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者住院期間無(wú)深靜脈血栓形成。5.患者手術(shù)切口愈合良好，無(wú)感染征象，骨牽引針眼無(wú)紅腫、滲液。6.患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下能進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。7.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估疼痛：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分8分，給予及時(shí)干預(yù)。2.體位護(hù)理：保持右下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引有效，牽引重量為5kg，牽引方向與gu骨長(zhǎng)軸一致，避免牽引肢體扭曲、受壓，以減輕骨折斷端對(duì)周?chē)M織的刺激，緩解疼痛。定時(shí)協(xié)助患者更換體位，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)保持牽引繩伸直，避免牽引脫落或移位。3.冷敷與熱敷：骨折后48小時(shí)內(nèi)給予右大腿骨折部位冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減少*局部出血和腫脹，緩解疼痛。48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛，熱敷溫度以40-50℃為宜，避免燙傷。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后觀(guān)察患者疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時(shí)疼痛評(píng)分降至4分，3小時(shí)后降至2分。5.心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持和安慰，分散其注意力，如播放患者喜歡的音樂(lè)、與患者聊天等，緩解疼痛帶來(lái)的不良情緒。（二）肢體腫脹護(hù)理1.抬高患肢：將右下肢抬高，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。注意軟枕放置位置，避免壓迫腓總神經(jīng)，導(dǎo)致足下垂。2.觀(guān)察腫脹情況：每日測(cè)量右大腿中段周徑，并與左側(cè)對(duì)比，記錄腫脹變化情況。入院時(shí)右大腿周徑為55-，左側(cè)為51-，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，5月12日測(cè)量右大腿周徑為52-，左側(cè)為51-，腫脹明顯消退。3.指導(dǎo)功能鍛煉：在骨牽引期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注，每日1次，以減輕組織水腫。用藥過(guò)程中觀(guān)察患者尿量及有無(wú)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。（三）皮膚完整性護(hù)理1.骨牽引針眼護(hù)理：保持牽引針眼清潔干燥，每日用75%酒精消毒針眼周?chē)つw2次，觀(guān)察針眼有無(wú)紅腫、滲液、疼痛等感染征象。如有滲液，及時(shí)用無(wú)菌棉簽擦拭干凈，并更換無(wú)菌敷料。2.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。保持床單位清潔、干燥、平整，無(wú)碎屑。3.皮膚觀(guān)察：每日觀(guān)察患者全身皮膚情況，特別是骨突部位，有無(wú)發(fā)紅、破損、水皰等壓瘡前期表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理1.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者評(píng)分為5分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。2.基礎(chǔ)預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，影響下肢血液循環(huán)。3.物理預(yù)防：遵醫(yī)囑給予右下肢間歇充氣加壓裝置治療，每次30分鐘，每日2次，促進(jìn)下肢靜脈回流。指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組。4.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便等，定期復(fù)查凝血功能。5.病情觀(guān)察：每日觀(guān)察患者右下肢有無(wú)腫脹、疼痛加重，皮膚溫度、顏色有無(wú)改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失。如出現(xiàn)下肢腫脹明顯加重、皮膚溫度升高、顏色發(fā)紅或發(fā)紺、疼痛加劇等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.術(shù)前感染預(yù)防：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，評(píng)估患者身體狀況。術(shù)前一日給予皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，預(yù)防麻醉意外。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防手術(shù)感染。2.術(shù)后感染觀(guān)察與護(hù)理：術(shù)后密切觀(guān)察手術(shù)切口情況，有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱、疼痛等感染征象。保持切口敷料清潔干燥，如有滲液及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，按時(shí)按量用藥，觀(guān)察藥物不良反應(yīng)。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫4次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.骨牽引感染預(yù)防：除加強(qiáng)牽引針眼護(hù)理外，避免牽引針滑動(dòng)，防止針眼周?chē)つw損傷。保持牽引器具清潔，定期更換牽引繩和牽引砝碼。（六）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.骨牽引期間的功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行右上肢的主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收等，防止上肢肌肉萎縮。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等，增強(qiáng)腰背肌力量，為日后下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。右下肢在牽引期間主要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)和gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.術(shù)后功能鍛煉：患者于2025年5月15日在全麻下行右gu骨干骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后返回病房，麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)和gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，每次屈伸范圍逐漸增加，避免過(guò)度用力。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第7天，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過(guò)渡到床邊站立，站立時(shí)注意保護(hù)患者，避免摔倒。術(shù)后第10天，指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸增加行走距離和時(shí)間。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合，避免因害怕疼痛而拒絕訓(xùn)練，影響肢體功能恢復(fù)。（七）焦慮護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，存在中度焦慮。2.溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者的焦慮原因，向患者講解gu骨干骨折的治療方法、手術(shù)過(guò)程、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題，消除其顧慮。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉、更換體位等，增強(qiáng)患者的安全感。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3-4次，緩解焦慮情緒。也可播放舒緩的音樂(lè)，讓患者放松心情。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用綜合的疼痛護(hù)理措施，包括體位護(hù)理、冷敷熱敷、藥物止痛和心理干預(yù)等，使患者疼痛得到快速緩解，疼痛評(píng)分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。2.深靜脈血栓預(yù)防措施到位：針對(duì)患者高風(fēng)險(xiǎn)的情況，采取了基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的措施，密切觀(guān)察病情變化，患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成。3.功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者骨折愈合的不同階段，制定了個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，患者肢體功能恢復(fù)良好。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)致程度有待提高：在術(shù)后功能鍛煉過(guò)程中，雖然制定了康復(fù)計(jì)劃，但對(duì)患者動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作不夠標(biāo)準(zhǔn)，可能影響康復(fù)效果。2.患者心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定后，對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，未能持續(xù)給予心理支持和安慰，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)。3.對(duì)患者家屬的健康宣教不夠全面：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)家屬的宣教內(nèi)容不夠全面，家屬對(duì)患者出院后的護(hù)理知識(shí)了解不夠，可能影響患者出院后的康復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的規(guī)范性：在進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)，護(hù)士應(yīng)親自示范動(dòng)作，確保患者掌握正確的鍛煉方法。定期評(píng)估患者的鍛煉效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，對(duì)不規(guī)范的動(dòng)作及時(shí)糾正。2.持續(xù)關(guān)注患者心理狀態(tài)：定期采用焦慮自評(píng)x、抑郁自評(píng)x等對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，無(wú)論患者病情是否穩(wěn)定，都要持續(xù)給予心理支持和安慰。加強(qiáng)與