骨轉(zhuǎn)移性宮頸癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，已婚，育有1子1女，無吸煙飲酒史，否認(rèn)家族腫瘤病史?；颊咂剿伢w健，日常從事家務(wù)勞動(dòng)，生活能夠完全自理。2023年1月因“接觸性陰道出血3個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，婦科檢查提示宮頸菜花樣腫物，直徑約3-，累及陰道上1/3，宮旁無明顯增厚。宮頸活檢病理結(jié)果示：鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。遂轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)一步治療，門診以“宮頸癌ⅡB期”收入婦科病房。（二）疾病診療過程2023年1月20日我院婦科完善相關(guān)檢查，盆腔MRI示：宮頸可見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約3.2-×2.8-×2.5-，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，侵犯陰道上段，未累及子宮體及宮旁脂肪間隙；雙側(cè)髂血管旁未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT、腹部超聲未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）12.5ng/mL（正常參考值0-1.5ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），糖類抗原125（CA125）35U/mL（正常參考值0-35U/mL）。2023年1月25日起行同步放化療，放療方案為盆腔外照射放療，總劑量50Gy/25f，每周5次；同步順鉑40mg/m2靜脈化療，每周1次，共6周期。治療過程中患者出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（白細(xì)胞最低3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞最低1.8×10?/L），給予口服升白細(xì)胞藥物后恢復(fù)正常；出現(xiàn)Ⅱ度放射性腸炎，表現(xiàn)為腹瀉，每日3-4次，給予蒙脫石散、益生菌等對(duì)癥治療后緩解。2023年4月10日放化療結(jié)束，復(fù)查盆腔MRI示宮頸腫物明顯縮小，大小約0.8-×0.6-×0.5-；SCC降至2.1ng/mL?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查，每3個(gè)月1次，2023年7月、10月復(fù)查SCC分別為1.8ng/mL、2.0ng/mL，盆腔MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，胸部CT、腹部超聲未見異常。2024年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，休息后無緩解，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠。自行口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛稍有緩解，但仍感不適。2024年1月15日復(fù)查SCC升至8.7ng/mL；腰椎MRI示：L3、L4椎體及附件可見多發(fā)骨質(zhì)破壞區(qū)，T1WI低信號(hào)，T2WI壓脂高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，考慮骨轉(zhuǎn)移；腰椎CT示L3、L4椎體骨質(zhì)密度不均勻降低，可見蟲蝕樣改變，椎體壓縮程度約10%。全身骨掃描示：L3、L4椎體、右側(cè)髂骨翼可見異常放射性濃聚區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移灶。遂以“宮頸癌術(shù)后放化療后骨轉(zhuǎn)移（L3、L4椎體，右側(cè)髂骨翼）”收入我科腫瘤科。（三）入院身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重55kg，體重x21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。?？圃u(píng)估：腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+），疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）6分。腰椎活動(dòng)受限，前屈、后伸、側(cè)屈均受限，不能長時(shí)間站立及行走，行走需借助助行器，行走距離約50米即感腰骶部疼痛加重。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無水腫。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，宮頸呈放療后改變，萎縮，質(zhì)硬，無觸血；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情x為骨轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲下降，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療帶來的痛苦，害怕給家人增加負(fù)擔(dān)?；颊哒煞蚣白优畬?duì)其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的擔(dān)憂和無助感?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。（五）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞2.8×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。腫瘤標(biāo)志物：SCC8.7ng/mL，CEA2.5ng/mL，CA12532U/mL。腰椎MRI：L3、L4椎體及附件多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移；腰椎CT：L3、L4椎體蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，椎體壓縮約10%；全身骨掃描：L3、L4椎體、右側(cè)髂骨翼異常放射性濃聚，骨轉(zhuǎn)移灶。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.慢性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移灶侵犯腰骶部骨骼及神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與腰骶部疼痛、腰椎骨質(zhì)破壞導(dǎo)致腰椎活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與病情x、擔(dān)心預(yù)后及治療痛苦有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與疾病消耗、疼痛影響食欲有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床或活動(dòng)受限導(dǎo)致*局部皮膚受壓有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)骨轉(zhuǎn)移疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腰骶部疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者軀體活動(dòng)能力逐步提高，能夠借助助行器行走距離增加至200米以上，腰椎活動(dòng)度有所改善。3.患者焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定在55kg左右，血紅蛋白、血清白蛋白在正常范圍內(nèi)。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者及家屬能夠掌握骨轉(zhuǎn)移相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法，如疼痛管理、活動(dòng)技巧等。（三）護(hù)理計(jì)劃制定依據(jù)根據(jù)患者骨轉(zhuǎn)移性宮頸癌的病情特點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及循證護(hù)理證據(jù)制定護(hù)理計(jì)劃。骨轉(zhuǎn)移患者最常見的癥狀為疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此疼痛管理為首要護(hù)理重點(diǎn)；腰椎骨質(zhì)破壞導(dǎo)致活動(dòng)受限，易引發(fā)軀體功能障礙，需加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)與安全護(hù)理；患者因病情x出現(xiàn)焦慮情緒，心理護(hù)理不容忽視；疾病消耗及疼痛影響食欲，需關(guān)注營養(yǎng)狀況；長期活動(dòng)受限增加皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防壓瘡至關(guān)重要；同時(shí)，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的缺乏可能影響治療依從性，需做好健康宣教工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估當(dāng)案，采用VAS評(píng)分法，每日早、中、晚及睡前各評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。同時(shí)評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受程度及止痛藥物的療效和不良反應(yīng)。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿片類止痛藥物治療，初始給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，若VAS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。患者用藥第2天VAS評(píng)分降至4分，醫(yī)生將劑量調(diào)整為15mg口服，每12小時(shí)1次；用藥第4天VAS評(píng)分降至2分，疼痛得到有效控制。同時(shí)告知患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，防止出現(xiàn)藥物依賴或戒斷反應(yīng)。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間出現(xiàn)輕度惡心，給予維生素B6片10mg口服，每日3次后緩解；未出現(xiàn)便秘、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。3.非藥物止痛護(hù)理：給予*局部物理治療，如腰骶部冷敷或熱敷，患者疼痛性質(zhì)為鈍痛，給予溫?zé)崦頍岱?，每?5-20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法，每日早晚各1次，每次10-15分鐘，幫助患者減輕焦慮情緒，緩解疼痛。調(diào)整舒適的體位，避免腰骶部受壓，可在腰部墊軟枕，減輕椎體壓力。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，臥床時(shí)采取仰臥位或側(cè)臥位，避免長時(shí)間彎腰、久坐或站立。翻身時(shí)遵循“軸線翻身”原則，避免腰部扭曲，防止椎體進(jìn)一步壓縮骨折。協(xié)助患者翻身每2小時(shí)1次，翻身后調(diào)整體位，保持舒適。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及體力狀況，制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段，指導(dǎo)患者在床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次；逐漸過渡到在助行器輔助下行走，初始行走距離50米，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加行走距離和時(shí)間。行走時(shí)注意安全，避免地面濕滑，必要時(shí)家屬陪同。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法，初始階段從五點(diǎn)支撐法開始，每次保持5-10秒，每組5-10次，每日2組，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和次數(shù)，增強(qiáng)腰背肌力量，提高腰椎穩(wěn)定性。3.輔助器具使用：為患者提供合適的助行器，調(diào)整助行器高度，使患者使用時(shí)手臂自然彎曲，減輕腰部負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者正確使用助行器，行走時(shí)先移動(dòng)助行器，再邁患側(cè)下肢，最后邁健側(cè)下肢，保持身體平衡。（三）焦慮情緒護(hù)理1.心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予情感支持和安慰。向患者解釋骨轉(zhuǎn)移的治療方法及預(yù)后，介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解和接納，避免否定或忽視患者的感受。2.家屬支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的安全感和歸屬感。組織家屬參加癌癥患者家屬支持小組，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和心理感受，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。3.放松療法：除了疼痛管理中提到的放松療法外，為患者提供音樂療法，根據(jù)患者喜好選擇舒緩、輕松的音樂，每日播放2-3次，每次30分鐘，幫助患者放松心情，緩解焦慮。鼓勵(lì)患者參與一些感興趣的活動(dòng)，如閱讀、看電視、十字繡等，轉(zhuǎn)移注意力，豐富精神生活。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：每周評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、體重x、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)攝入情況和營養(yǎng)需求?；颊呷朐簳r(shí)體重55kg，血紅蛋白120g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況中等。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。增加膳食纖維的攝入，如粗糧、芹菜、菠菜等，預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。3.營養(yǎng)監(jiān)測：密切觀察患者的食欲、進(jìn)食量及體重變化，若患者出現(xiàn)食欲下降，及時(shí)與醫(yī)生溝通，給予開胃藥物或營養(yǎng)制劑。患者住院期間食欲尚可，每日進(jìn)食量約1500-1800kcal，體重穩(wěn)定在55-56kg，血紅蛋白122g/L，血清白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況維持良好。（五）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損、壓瘡等。使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x（Bradenx）評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，患者入院時(shí)Braden評(píng)分為18分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但仍需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。2.預(yù)防措施：保持皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，更換清潔衣物和床單被套。協(xié)助患者翻身每2小時(shí)1次，翻身后按摩骨隆突部位，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，每次按摩3-5分鐘，使用50%乙醇溶液按摩。在骨隆突部位放置氣墊床或軟枕，減輕*局部壓力。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。3.皮膚護(hù)理觀察：患者住院期間皮膚保持完整，無紅腫、破損及壓瘡發(fā)生。（六）健康宣教護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解骨轉(zhuǎn)移性宮頸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。發(fā)放疾病知識(shí)手冊，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時(shí)進(jìn)行示范和模擬。2.治療護(hù)理知識(shí)宣教：告知患者及家屬目前所采用的治療方案，如止痛藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，放療、化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。告知患者放療期間皮膚護(hù)理的重要性，避免皮膚暴曬、摩擦及使用刺激性護(hù)膚品。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握疼痛自我評(píng)估方法，學(xué)會(huì)使用VAS評(píng)分法記錄疼痛情況。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行腰背肌功能鍛煉和活動(dòng)技巧，避免腰部受傷。告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括腫瘤標(biāo)志物、腰椎MRI、全身骨掃描等，復(fù)查時(shí)間為每1-2個(gè)月1次，如有不適及時(shí)就診。（七）治療配合護(hù)理患者入院后，醫(yī)生給予姑息性放療聯(lián)合唑來膦酸治療。放療方案為L3、L4椎體*局部放療，總劑量30Gy/10f，每周5次。唑來膦酸4mg靜脈滴注，每4周1次。護(hù)理過程中密切觀察放療及化療不良反應(yīng)：1.放療不良反應(yīng)護(hù)理：放療期間患者出現(xiàn)輕度放射性皮炎，表現(xiàn)為腰骶部皮膚發(fā)紅、瘙癢，給予爐甘石洗劑外涂，每日2次，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔干燥，放療結(jié)束后皮炎癥狀逐漸緩解。未出現(xiàn)放射性脊髓炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。2.唑來膦酸不良反應(yīng)護(hù)理：唑來膦酸輸注前給予生理鹽水100ml靜脈滴注，輸注時(shí)間不少于15分鐘，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨痛加重等不良反應(yīng)?；颊咻斪⒑蟪霈F(xiàn)低熱，體溫37.8℃，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常；未出現(xiàn)腎功能損害、下頜骨壞死等不良反應(yīng)。輸注后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)和耐受程度，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量，聯(lián)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，VAS評(píng)分從6分降至2分以下，改善了患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。2.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：與醫(yī)生、放療科、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，為患者制定了全面的治療護(hù)理方案，確保了治療護(hù)理的連貫性和有效性。例如，與營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，保證了患者的營養(yǎng)需求；與放療科護(hù)士溝通，做好放療不良反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理。3.心理護(hù)理與健康宣教相結(jié)合：在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)健康宣教，讓患者及家屬了解疾病知識(shí)和治療護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的治療依從性，緩解了患者的焦慮情緒。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者遠(yuǎn)期心理需求關(guān)注不夠：在護(hù)理過程中，主要關(guān)注患者住院期間的心理狀態(tài)，對(duì)患者出院后的長期心理需求缺乏后續(xù)的跟蹤和干預(yù)計(jì)劃?；颊叱鲈汉罂赡芤虿∏榉磸?fù)、治療周期長等因素再次出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，影響生活質(zhì)量。2.康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性不足：雖然為患者制定了個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在患者出院后，缺乏有效的x和指導(dǎo)措施，患者可能因疼痛緩解或