黑熱病病原治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱伴乏力、納差2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.5℃，以午后及夜間明顯，熱型不規(guī)則，伴全身乏力、食欲減退，偶有干咳，無寒戰(zhàn)、盜汗，無腹痛、腹瀉。自行在當(dāng)?shù)卦\所予“頭孢類抗生素”抗感染治療10天，癥狀無明顯緩解。1周前患者發(fā)熱頻率增加，體溫最高達40.0℃，乏力明顯加重，行走需家人攙扶，伴牙齦出血2次，量少，自行止血，為求進一步診治來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.3×10?/L，中性粒細胞百分比55%，淋巴細胞百分比35%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)55×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素23μmol/L，白蛋白30g/L；腹部B超提示：脾大，肋間厚5.8-，長徑16.5-，肝肋下2-。門診以“發(fā)熱查因：脾功能亢進？血液系統(tǒng)疾??？”收入感染科。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：長期居住于新疆喀什地區(qū)農(nóng)村，從事農(nóng)業(yè)勞動，家中飼養(yǎng)羊、犬等家畜，近1年無外出旅居史。否認吸煙、飲酒史?；橛罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：無特殊遺傳病史及傳染病史。（三）入院時評估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，牙齦無紅腫，可見少量陳舊性血跡，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。肝肋下2-，質(zhì)中，邊緣鈍，無壓痛；脾肋下5-，質(zhì)硬，邊緣清，無壓痛。Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，無亢進及減弱。7.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)2.1×10?/L，中性粒細胞百分比53%，淋巴細胞百分比37%，單核細胞百分比8%，嗜酸性粒細胞百分比2%，紅細胞計數(shù)2.6×1012/L，血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積25%，平均紅細胞體積96fl，平均紅細胞血紅蛋白量31pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度320g/L，血小板計數(shù)50×10?/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.2%。2.血生化（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素17μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間13.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間16秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原2.0g/L（正常參考值2-4g/L）。4.病原學(xué)檢查：骨髓穿刺涂片檢查（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系增生減低，紅系增生減低，巨核系增生減低，可見利什曼原蟲無鞭毛體（杜氏利什曼原蟲），蟲體呈圓形或橢圓形，大小約2-5μm，胞質(zhì)呈淡藍色，核呈紅色圓形，動基體呈紫紅色細小桿狀，位于核旁。5.血清學(xué)檢查：黑熱病抗體IgG陽性（滴度1:160），利什曼原蟲抗原檢測陽性。6.腹部CT（2025-03-11）：肝臟體積稍大，肝實質(zhì)密度均勻；脾臟明顯增大，上下徑約17-，前后徑約7-，實質(zhì)密度均勻，未見占位性病變；胰腺、雙腎未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。7.心電圖（2025-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者流行病學(xué)史（長期居住于黑熱病流行區(qū)，有家畜接觸史）、臨床表現(xiàn)（長期不規(guī)則發(fā)熱、乏力、納差、貧血、脾大）、輔助檢查（血常規(guī)提示白細胞、紅細胞、血小板三系減少，骨髓穿刺涂片找到利什曼原蟲無鞭毛體，黑熱病抗體及抗原陽性），明確診斷為：黑熱?。ǘ攀侠猜x感染）。病情分析：患者目前處于黑熱病活動期，存在明顯的感染中毒癥狀（發(fā)熱）、脾功能亢進（三系減少）及肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低）。三系減少與脾功能亢進導(dǎo)致血細胞破壞過多有關(guān)；肝功能損害可能與利什曼原蟲侵犯肝臟，引起肝細胞損傷及免疫反應(yīng)有關(guān)?；颊吣壳安∏檩^重，需及時給予病原治療及對癥支持治療，同時加強護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高與利什曼原蟲感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險與白細胞計數(shù)減少、機體免疫力下降有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險與血小板計數(shù)減少有關(guān)。5.活動無耐力與貧血、發(fā)熱、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.焦慮與對疾病認識不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏與缺乏黑熱病的疾病知識、治療及護理相關(guān)知識有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在治療后1周內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定。2.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平在2周內(nèi)升至32g/L以上，體重在住院期間增加1-2kg。3.住院期間患者無感染征象（如體溫再次升高、咳嗽咳痰加重、皮膚黏膜感染等），白細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。4.住院期間患者無出血事件發(fā)生（如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血等），血小板計數(shù)逐漸升高。5.患者活動耐力逐漸提高，能夠獨立完成日?；顒樱ㄈ缦词?、進食、如廁等），無明顯乏力感。6.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。7.患者及家屬掌握黑熱病的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及自我護理要點。（三）護理計劃要點1.體溫監(jiān)測與降溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄，根據(jù)體溫情況采取物理降溫或藥物降溫措施。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。3.感染預(yù)防護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚黏膜護理，保持口腔、皮膚清潔，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。4.出血預(yù)防與護理：密切觀察有無出血征象，指導(dǎo)患者避免劇烈活動、避免碰撞，保持大便通暢，必要時給予止血藥物或輸注血小板。5.活動與休息指導(dǎo)：根據(jù)患者體力狀況制定活動計劃，指導(dǎo)患者合理休息，逐漸增加活動量，避免過度勞累。6.心理護理：與患者及家屬加強溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強患者治療信心。7.健康教育：向患者及家屬講解黑熱病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥不良反應(yīng)及預(yù)防措施等知識。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病原治療期間的護理患者入院后明確診斷，于2025年3月13日開始給予葡萄糖酸銻鈉注射液進行病原治療，方案為：葡萄糖酸銻鈉100mg/kg/d（患者體重60kg，故每日劑量為6g），加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用20天為一個療程。1.用藥前護理：①詳細詢問患者過敏史，對磺胺類藥物過敏者禁用葡萄糖酸銻鈉。②向患者及家屬解釋用藥目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署知情同意書。③準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、地塞米松、吸氧設(shè)備等，以防發(fā)生過敏反應(yīng)。2.用藥過程中的護理：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確，葡萄糖酸銻鈉需用5%葡萄糖注射液稀釋，濃度不宜過高，滴注速度不宜過快，開始滴注時速度控制在20-30滴/分，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，再將速度調(diào)整為40-50滴/分，避免因速度過快引起不良反應(yīng)。②密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、胸悶、氣促等不良反應(yīng)。③觀察靜脈穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況，確保輸液通暢，防止藥物外滲。若出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，更換穿刺部位，并用50%硫酸鎂濕敷外滲部位，每日3-4次，每次20-30分鐘，以減輕*局部組織損傷。3.用藥后護理：①用藥后繼續(xù)觀察患者不良反應(yīng)情況，直至用藥后24小時。②觀察患者體溫變化，評估病原治療效果。③定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)，監(jiān)測藥物對血液系統(tǒng)及肝腎功能的影響?；颊咴谟盟幍?天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5×10?/L，紅細胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白88g/L，血小板計數(shù)65×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，較入院時略有改善。用藥第10天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.0×10?/L，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)80×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，白蛋白30g/L。（二）體溫過高的護理患者入院時體溫39.2℃，給予物理降溫（溫水擦?。?，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.5℃。同時囑患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補充水分，促進散熱。每4小時測量一次體溫并記錄，體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。在病原治療開始后，患者體溫逐漸下降，用藥第3天體溫降至37.5℃以下，用藥第7天體溫穩(wěn)定在36.5-37.2℃之間。期間加強病房環(huán)境管理，保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%，為患者提供舒適的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的衣物，便于散熱。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者營養(yǎng)狀況，患者入院時白蛋白28g/L，體重55kg，身高170-，體重x19.0kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量（每日約2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。為提高患者食欲，采取以下措施：①創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，避免在患者進食時進行護理操作。②根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方法，少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。③進食前協(xié)助患者漱口，清除口腔異味，增進食欲。④對于進食困難的患者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜湯等，必要時給予鼻飼喂養(yǎng)?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日1-2次，為胃內(nèi)容物，量不多。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mg口服，每日3次，用藥后惡心、嘔吐癥狀緩解。同時加強靜脈營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；白蛋白注射液10g靜脈滴注，每3日1次。經(jīng)過護理干預(yù)，患者食欲逐漸改善，能夠正常進食，住院2周后復(fù)查白蛋白升至33g/L，體重增加至57kg。（四）感染預(yù)防的護理患者白細胞計數(shù)較低，機體免疫力下降，易發(fā)生感染。加強感染預(yù)防護理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，各項護理操作如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、口腔護理等均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染。②加強皮膚黏膜護理，每日為患者進行皮膚清潔，保持皮膚干燥，尤其是腋窩、腹gu溝、肛周等易出汗部位，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者勤剪指甲，避免搔抓皮膚。③口腔護理每日2次，使用生理鹽水漱口，飯后及時漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。④保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，病房地面、床頭柜、床欄等每日用含氯消毒劑擦拭消毒1次。⑤限制探視人員，避免過多人員探視，減少交叉感染的機會。⑥指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場所。密切觀察患者有無感染征象，如體溫再次升高、咳嗽、咳痰、咽痛、皮膚紅腫熱痛等。患者在住院期間未出現(xiàn)感染癥狀，白細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，住院2周后復(fù)查白細胞計數(shù)3.8×10?/L。（五）出血預(yù)防的護理患者血小板計數(shù)較低，存在出血風(fēng)險。加強出血預(yù)防與觀察：①密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等出血征象，每日觀察并記錄。②指導(dǎo)患者避免劇烈活動，臥床休息時動作輕柔，避免碰撞、擠壓皮膚。③保持大便通暢，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，避免用力排便，以防腹壓增高引起出血。必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液軟化大便。④避免使用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林等。⑤若患者出現(xiàn)牙齦出血，指導(dǎo)其用冷開水漱口，避免用力刷牙，必要時遵醫(yī)囑給予止血敏等止血藥物。患者住院期間未發(fā)生明顯出血事件，血小板計數(shù)逐漸升高，住院2周后復(fù)查血小板計數(shù)100×10?/L。（六）活動無耐力的護理根據(jù)患者體力狀況制定循序漸進的活動計劃：①入院初期患者乏力明顯，指導(dǎo)其臥床休息，減少體力消耗，協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等。②隨著病情好轉(zhuǎn)，鼓勵患者逐漸增加活動量，先在床上進行四肢活動，如屈伸肢體、翻身等，每日2-3次，每次10-15分鐘。③病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡到在病房內(nèi)行走、散步等，每日2-3次，每次15-30分鐘，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整活動時間和強度，避免過度勞累。加強營養(yǎng)支持，改善患者貧血狀況，為患者活動提供能量。患者住院2周后，乏力癥狀明顯緩解，能夠獨立完成日常活動，可在病房內(nèi)自由行走。（七）心理護理患者因?qū)跓岵∪狈α私猓瑩?dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲差。護理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求。向患者及家屬詳細介紹黑熱病的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)后，告知葡萄糖酸銻鈉是治療黑熱病的有效藥物，治愈率較高，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者，幫助患者緩解焦慮情緒。為患者提供舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。通過心理護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解黑熱病是由杜氏利什曼原蟲引起的寄生蟲病，主要通過白蛉叮咬傳播，臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、脾大、貧血、白細胞減少等。告知患者黑熱病可治愈，但需及時規(guī)范治療，避免延誤病情。2.治療相關(guān)知識宣教：講解葡萄糖酸銻鈉的治療方案、用藥療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者如出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。強調(diào)遵醫(yī)囑按時按量用藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е聫?fù)發(fā)。3.出院后自我護理指導(dǎo)：①休息與活動：出院后注意休息，避免過度勞累，逐漸恢復(fù)正?；顒?。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，加強營養(yǎng)，促進身體康復(fù)。③個x護：告知患者黑熱病流行區(qū)的白蛉活動季節(jié)（通常為5-9月），在白蛉活動期間，做好個x護，如穿長袖衣物、長褲，使用蚊帳、蚊香、驅(qū)蟲劑等，避免白蛉叮咬，預(yù)防再次感染。④定期復(fù)查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腹部B超及病原學(xué)檢查，以評估治療效果，監(jiān)測病情變化。⑤癥狀觀察：指導(dǎo)患者出院后注意觀察自身癥狀，如再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、脾大等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病原治療護理細致到位：在葡萄糖酸銻鈉治療過程中，嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察藥物不良反應(yīng)，準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備，確保了用藥安全。通過密切監(jiān)測患者體溫變化，及時評估病原治療效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：針對患者存在的感染、出血風(fēng)險，采取了一系列預(yù)防措施，如嚴(yán)格無菌操作、加強皮膚黏膜護理、密切觀察出血征象等，患者住院期間未發(fā)生感染及出血并發(fā)癥，保證了患者的治療安全。3.個性化護理方案的制定與實施：根據(jù)患者的病情特點和營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食計劃和活動計劃，通過營養(yǎng)支持和循序漸進的活動指導(dǎo)，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，活動耐力明顯提高，促進了患者的康復(fù)。4.心理護理與健康教育相結(jié)合：在護理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，通過心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮情緒，同時加強健康教育，提高患者及家屬對疾病的認識和自我護理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.對患者文化程度考慮不足：患者為農(nóng)民，文化程度較低，在進行健康教育時，使用了一些專業(yè)術(shù)語，導(dǎo)致患者及家屬理解困