橫紋肌肉瘤成人護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，38歲，因“發(fā)現(xiàn)右大腿外側(cè)腫塊3月余，進(jìn)行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，從事辦公室工作，作息規(guī)律。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者3月余前無意間發(fā)現(xiàn)右大腿外側(cè)有一約2-×3-大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，活動度尚可，未予重視。此后腫塊逐漸增大，1周前開始出現(xiàn)*局部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，行走時疼痛加重。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行右大腿超聲檢查提示：右大腿外側(cè)肌層內(nèi)可見一大小約5-×6-×4-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號。門診以“右大腿腫塊性質(zhì)待查”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，體重近1月來下降約3kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重65kg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。右大腿外側(cè)可觸及一約5-×6-×4-腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，壓痛明顯，活動度差，*局部皮膚溫度稍高，無紅腫、破潰。雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動正常，足背動脈搏動良好。（四）輔助檢查1.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.0ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：右大腿MRI平掃+增強(qiáng)：右大腿外側(cè)肌層內(nèi)見一不規(guī)則腫塊影，大小約5.2-×6.1-×4.3-，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊界不清，鄰近肌肉組織受侵犯，肌間隙模糊，未見明確骨侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明確結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：在超聲引導(dǎo)下行右大腿腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（右大腿）胚胎性橫紋肌肉瘤，免疫組化：Desmin（+），Myogenin（+），MyoD1（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Ki-67x約60%。（五）評估總結(jié)患者確診為右大腿胚胎性橫紋肌肉瘤，臨床分期結(jié)合影像學(xué)檢查及病理結(jié)果考慮為Ⅱ期（腫瘤*局限于原發(fā)部位，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤最大徑＞5-）。目前存在的主要問題包括：右大腿腫塊伴疼痛，睡眠障礙，食欲下降，體重減輕，對疾病的認(rèn)知不足及焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及壓迫神經(jīng)有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏橫紋肌肉瘤的疾病知識、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)。6.有感染的風(fēng)險：與后續(xù)化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與腫瘤*局部壓迫、化療藥物外滲有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）維持在3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加，白蛋白水平維持在正常范圍。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握橫紋肌肉瘤的疾病知識、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)。5.患者化療期間無感染發(fā)生，或感染得到及時控制。6.患者皮膚保持完整，無皮膚破損及化療藥物外滲發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐后、睡前及疼痛發(fā)作時進(jìn)行評估，并記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時患者NRS評分為6分，夜間疼痛明顯，NRS評分可達(dá)7-8分。2.藥物止痛：根據(jù)疼痛評估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。初始給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛程度，患者NRS評分降至4分，但夜間仍有疼痛。遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，改為口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時一次，同時給予甲鈷胺片0.5mg，每日三次口服營養(yǎng)神經(jīng)。用藥后患者疼痛明顯緩解，NRS評分維持在2-3分，夜間能安靜入睡。告知患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，給予對癥處理，如便秘時給予乳果糖口服液15ml，每日一次口服。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2-3次，每次15-20分鐘。在疼痛部位給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免壓迫右大腿腫塊部位，減輕疼痛。（二）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），光線柔和。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。2.建立規(guī)律的作息時間：指導(dǎo)患者每日固定時間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。白天適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、床上肢體功能鍛煉等，避免白天長時間臥床睡覺，以保證夜間睡眠質(zhì)量。3.緩解疼痛與焦慮：確保止痛藥物按時足量給予，控制疼痛在可耐受范圍。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予溫牛奶200ml口服，幫助睡眠。4.睡眠監(jiān)測：記錄患者每日睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、夜間醒來次數(shù)等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理措施。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（三）營養(yǎng)護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者為輕度營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，每周測量體重1次，每兩周復(fù)查血常規(guī)及血生化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。增加餐次，每日5-6餐，少食多餐，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備色香味俱全的食物，提高患者食欲。3.營養(yǎng)支持：患者食欲逐漸改善，能主動進(jìn)食。入院2周后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，血生化：白蛋白42g/L，體重增加1kg。告知患者繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，為后續(xù)化療做好營養(yǎng)儲備。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹可親，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予關(guān)心和支持。尊重患者的隱私，保護(hù)患者的自尊心。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解橫紋肌肉瘤的疾病知識，包括病因、病理類型、臨床分期、治療方案（手術(shù)、化療、放療等）及預(yù)后情況，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時配合圖片、視頻等資料進(jìn)行講解。解答患者及家屬提出的疑問，消除其對疾病的恐懼和誤解。3.心理疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮情緒，給予積極的心理暗示，告知患者隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橫紋肌肉瘤的治療效果不斷提高，許多患者經(jīng)過積極治療后可以長期生存。介紹成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)愛和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解焦慮情緒，減輕心理壓力。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（五）疾病知識宣教1.治療方案宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹后續(xù)的治療方案，患者擬先行4個周期的化療，化療方案為VAC方案（長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺），然后行手術(shù)治療切除腫瘤，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及患者情況決定是否進(jìn)行放療。講解每個化療藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如長春新堿可能引起周圍神經(jīng)病變，放線菌素D可能引起胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，環(huán)磷酰胺可能引起出血性膀胱炎等，告知患者及家屬如何應(yīng)對這些不良反應(yīng)。2.護(hù)理要點(diǎn)宣教：告知患者化療期間要注意休息，避免勞累，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)化療藥物的排泄，減少對腎臟的損害。飲食要清淡、易消化，避免食用生冷、不潔食物，預(yù)防胃腸道感染。3.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要按時返院進(jìn)行化療，不可延誤。如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹等不適癥狀，要及時就醫(yī)。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等，監(jiān)測病情變化。（六）化療期間護(hù)理1.化療前準(zhǔn)備：化療前評估患者的身體狀況，包括血常規(guī)、血生化、肝腎功能等指標(biāo)，確保患者身體狀況符合化療要求。向患者及家屬簽署化療知情同意書，再次強(qiáng)調(diào)化療的目的、方法、不良反應(yīng)及注意事項。準(zhǔn)備好化療藥物及搶救物品，如止吐藥、抗過敏藥等。2.化療藥物輸注護(hù)理：嚴(yán)格遵守化療藥物輸注操作規(guī)程，選擇粗直、彈性好的靜脈進(jìn)行穿刺，避免在關(guān)節(jié)部位、靠近腫瘤部位的靜脈進(jìn)行穿刺。采用靜脈留置針或PICC導(dǎo)管輸注化療藥物，以減少化療藥物外滲的風(fēng)險。輸注化療藥物時，密切觀察患者的生命體征及有無不良反應(yīng)發(fā)生，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并給予處理。輸注完畢后，用生理鹽水沖洗靜脈通路，以減少化療藥物在靜脈內(nèi)的殘留。3.化療不良反應(yīng)護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：化療期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜脈推注，每日一次，同時給予甲氧氯普胺片10mg口服，每日三次。指導(dǎo)患者清淡飲食，少食多餐，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物?；颊邜盒?、嘔吐癥狀逐漸緩解，能正常進(jìn)食。（2）骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%。指導(dǎo)患者注意休息，避免去人群密集的場所，預(yù)防感染。保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物。（3）周圍神經(jīng)病變：患者在使用長春新堿后出現(xiàn)雙手、雙足麻木感，NRS評分為2分。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服，每日三次，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行手足溫水浸泡，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解麻木癥狀。告知患者避免接觸過冷、過熱的物品，防止?fàn)C傷或凍傷。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者手足麻木癥狀有所緩解。（4）出血性膀胱炎：化療期間指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保持尿量在1500ml以上，以稀釋尿液，促進(jìn)環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物的排泄，減少對膀胱黏膜的刺激。遵醫(yī)囑給予美司鈉注射液，在輸注環(huán)磷酰胺的同時及輸注后4小時、8小時各靜脈推注美司鈉0.4g，預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生?；熎陂g患者未出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。（七）皮膚護(hù)理1.腫瘤*局部皮膚護(hù)理：每日觀察患者右大腿腫塊部位皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、破潰、滲液等情況。保持*局部皮膚清潔干燥，避免摩擦、擠壓腫塊部位。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的刺激。2.化療藥物外滲預(yù)防及護(hù)理：輸注化療藥物前，確保靜脈穿刺成功，回血良好。輸注過程中密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、皮膚顏色改變等藥物外滲的跡象。如發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即停止輸注，拔除靜脈留置針，用生理鹽水*局部沖洗，然后給予50%硫酸鎂濕敷，每次30分鐘，每日4次，同時抬高患肢，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。患者在化療期間未發(fā)生化療藥物外滲。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個體化：根據(jù)患者的疼痛程度及時調(diào)整止痛方案，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。同時密切觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，給予及時的對癥處理，確保了用藥安全。2.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者因?qū)膊≌J(rèn)知不足及擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了疾病知識宣教、心理疏導(dǎo)、介紹成功病例等多種方法，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。3.化療不良反應(yīng)預(yù)防到位：在化療前做好充分的準(zhǔn)備工作，化療過程中密切觀察患者的病情變化，對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)提前采取預(yù)防措施，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變、出血性膀胱炎等，使患者在化療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，保證了化療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在營養(yǎng)護(hù)理過程中，雖然采用了主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行了營養(yǎng)評估，但未結(jié)合客觀的營養(yǎng)指標(biāo)如前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等進(jìn)行綜合評估，可能導(dǎo)致對患者營養(yǎng)狀況的判斷不夠準(zhǔn)確。2.康復(fù)指導(dǎo)不夠深入：在患者化療期間，雖然給予了一些簡單的肢體功能鍛煉指導(dǎo)，但未制定系統(tǒng)、詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，對患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)也不夠提前，可能影響患者術(shù)后的肢體功能恢復(fù)。3.患者及家屬的健康教育效