中醫(yī)溫病學(xué)臨床重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)大全一、溫病學(xué)基礎(chǔ)概念與范疇（一）溫病的定義與內(nèi)涵溫病是由溫邪引發(fā)，以發(fā)熱為主癥，兼具“熱象偏盛、易化燥傷陰、傳染性/流行性/季節(jié)性/地域性”特點(diǎn)的外感熱病。需與三類病癥鑒別：與傷寒（狹義）：溫病初起熱象顯著（或兼陰傷），傷寒初起寒象突出（傳變循六經(jīng)規(guī)律）；與溫疫：溫疫為強(qiáng)傳染性溫病，溫病包含溫疫但范圍更廣；與內(nèi)傷發(fā)熱：內(nèi)傷發(fā)熱病程纏綿、熱勢(shì)緩和，無(wú)外感表證。（二）溫病的分類與范圍按病因分：溫?zé)犷悳夭。L(fēng)溫、春溫、暑溫等）：邪性純熱，易傷津；濕熱類溫病（濕溫、伏暑等）：邪兼濕熱，易困脾阻氣，病程纏綿。按發(fā)病類型分：新感溫?。ㄈ鐐L(fēng)、風(fēng)溫初起）：感邪即發(fā)，病位在表；伏氣溫?。ㄈ绱簻亍⒎睿盒胺w內(nèi)，過(guò)時(shí)而發(fā)，病位在里或表里同病。二、溫病病因病機(jī)核心要點(diǎn)（一）溫邪的種類與致病特點(diǎn)溫邪類型季節(jié)/環(huán)境核心致病特點(diǎn)典型癥狀----------------------------------------------風(fēng)熱病邪春季為主先犯肺衛(wèi)，傳變快，易逆?zhèn)餍陌l(fā)熱微惡風(fēng)、咽痛、咳嗽，或突發(fā)神昏暑熱病邪夏季獨(dú)盛酷烈耗氣傷津，多夾濕，易直中心包/犯陽(yáng)明壯熱汗多、口渴，或猝然神昏痙厥濕熱病邪長(zhǎng)夏（霉雨）濕遏熱伏，纏綿難愈，易困阻中焦身熱不揚(yáng)、胸悶脘痞、苔膩、便溏燥熱病邪秋季為主性干澀，易傷肺胃之陰，后期損肝腎口鼻干燥、干咳少痰，或低熱顴紅溫?zé)岵⌒胺鼩鉁夭〔∫蚍巴獍l(fā)，里熱熾盛，傳變迅速高熱煩渴、斑疹隱隱，或抽搐動(dòng)風(fēng)（二）溫病的傳變規(guī)律1.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證（葉天士）衛(wèi)分：溫邪初犯肺衛(wèi)，治以辛涼解表（如銀翹散）。難點(diǎn)：與風(fēng)寒表證鑒別（溫病衛(wèi)分無(wú)汗/微汗、舌邊尖紅、脈浮數(shù)；風(fēng)寒無(wú)汗、舌淡紅、脈浮緊）。氣分：邪正劇爭(zhēng)，里熱亢盛，治以清氣泄熱（如白虎湯）。難點(diǎn)：濕熱類（身熱不揚(yáng)、苔膩）與溫?zé)犷悾ǜ邿?、苔黃燥）氣分證的鑒別，及“濕遏熱伏”時(shí)清熱與祛濕的平衡。營(yíng)分：熱灼營(yíng)陰、擾神竄絡(luò)，治以清營(yíng)透熱（如清營(yíng)湯）。難點(diǎn)：“透熱轉(zhuǎn)氣”（需配伍銀花、連翹等輕清之品，防涼遏）。血分：熱盛動(dòng)血、耗血?jiǎng)语L(fēng)，治以涼血散血（如犀角地黃湯）。難點(diǎn)：區(qū)分血熱熾盛（斑疹紫黑、舌深絳）與陰虛動(dòng)風(fēng)（低熱、手足蠕動(dòng)、舌絳少苔），后者需滋陰息風(fēng)（如大定風(fēng)珠）。2.三焦辨證（吳鞠通）上焦：病位在肺、心包（如溫病初起肺衛(wèi)證，或暑溫犯心包致神昏痙厥）。中焦：病位在脾胃，需鑒別溫?zé)犷悾?yáng)明氣分熱盛）與濕熱類（濕困脾胃、升降失常）。前者清下（如白虎、承氣湯），后者芳化、苦燥、淡滲（如三仁湯、藿樸夏苓湯）。下焦：病位在肝腎，溫病后期多見(jiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（抽搐）、腎陰耗竭（低熱、顴紅、口干），治以滋陰息風(fēng)（如三甲復(fù)脈湯）。三、溫病辨證臨床難點(diǎn)與鑒別（一）衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證的結(jié)合應(yīng)用難點(diǎn)：兩種體系的對(duì)應(yīng)與互補(bǔ)。例如：風(fēng)溫初起（衛(wèi)分/上焦肺衛(wèi)）→銀翹散；暑溫氣分大熱（氣分/中焦陽(yáng)明）→白虎湯；濕溫（中焦脾胃濕熱）→需三焦同治（上焦宣肺、中焦運(yùn)脾、下焦分利）。（二）常見(jiàn)溫病的鑒別診斷溫病類型初起病位核心癥狀傳變特點(diǎn)代表方劑--------------------------------------------------風(fēng)溫肺衛(wèi)發(fā)熱微惡風(fēng)、咽痛咳嗽易逆?zhèn)餍陌ㄉ窕瑁┿y翹散（衛(wèi)分）、麻杏石甘湯（氣分）春溫氣分/營(yíng)血高熱煩渴（氣分）或神昏斑疹（營(yíng)血）伏邪外發(fā)，里熱熾盛，易傷陰動(dòng)風(fēng)白虎湯（氣分）、清營(yíng)湯（營(yíng)分）、大定風(fēng)珠（后期）暑溫氣分/心包壯熱汗多口渴（氣分）或猝然神昏痙厥（心包）暑性酷烈，耗氣傷津，易生風(fēng)動(dòng)血白虎加人參湯（氣分）、安宮牛黃丸（心包）濕溫中焦脾胃身熱不揚(yáng)、胸悶脘痞、苔膩便溏濕熱纏綿，易彌漫三焦，病程長(zhǎng)三仁湯（初起）、王氏連樸飲（濕熱并重）伏暑表里/營(yíng)血寒熱往來(lái)（表里）或夜熱早涼（營(yíng)血），伴脘痞苔膩伏邪兼濕，表里同病或營(yíng)血陰傷蒿芩清膽湯（表里）、黃連阿膠湯（營(yíng)血）（三）濕熱類溫病的辨證難點(diǎn)濕溫與伏暑的核心難點(diǎn)：濕與熱的輕重、部位、轉(zhuǎn)化。濕重?zé)彷p：身熱不揚(yáng)、脘痞苔白膩、脈濡緩→芳香化濕（如藿樸夏苓湯）；濕熱并重：身熱汗出不解、脘痞嘔惡、苔黃膩、脈滑數(shù)→辛開(kāi)苦降（如王氏連樸飲）；熱重濕輕：身熱口渴、脘痞苔黃膩、脈滑數(shù)→清熱化濕（如白虎加蒼術(shù)湯）。難點(diǎn)：濕邪黏滯，清熱過(guò)燥則傷津，祛濕過(guò)利則助熱，需“輕清宣氣、芳香化濕、淡滲分利”三法并用，顧護(hù)脾胃之氣。四、溫病治療原則與臨床難點(diǎn)（一）基本治則1.祛邪為主，兼顧護(hù)正：以“透邪外出”為核心（如衛(wèi)分辛涼透表、氣分清氣透熱、營(yíng)分透熱轉(zhuǎn)氣、血分涼血散血），護(hù)正重點(diǎn)在“存津液”（清熱即保津，滋陰即補(bǔ)液）。2.分證論治，隨證變法：溫?zé)犷悳夭。ㄇ鍩岜＝颍┡c濕熱類溫?。顫袂鍩幔蓟?、苦燥、淡滲結(jié)合）治法迥異，需辨明病邪性質(zhì)。（二）治療難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)1.濕溫的祛濕與清熱平衡初起濕遏衛(wèi)氣：忌辛溫發(fā)汗（如麻黃、桂枝）、滋膩補(bǔ)陰（如熟地、麥冬），宜輕清芳化（如藿香、佩蘭、薄荷）。中期濕熱蘊(yùn)脾：忌苦寒直折（如黃連過(guò)量）、淡滲過(guò)度（如茯苓、澤瀉過(guò)量），宜辛開(kāi)苦降（如厚樸、半夏、黃連），佐以淡滲（如滑石、通草）。2.伏氣溫病的表里同病處理伏暑（暑濕伏于膜原，秋冬發(fā)?。┏跗鸲嘁?jiàn)“衛(wèi)營(yíng)同病”或“表里同病”（如寒熱往來(lái)、夜熱早涼、脘痞苔膩），需“疏表清里，祛濕透熱”（如蒿芩清膽湯合清營(yíng)湯加減）。難點(diǎn)：兼顧表邪、里熱、濕邪，避免顧此失彼。3.溫病后期的滋陰與息風(fēng)溫病后期肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)（手足蠕動(dòng)、舌絳少苔），需滋陰息風(fēng)（如大定風(fēng)珠）。但余邪未凈時(shí)（低熱、苔黃膩），當(dāng)先清余邪（如青蒿、鱉甲），再滋陰，防“閉門(mén)留寇”。五、經(jīng)典方劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)（一）銀翹散（辛涼解表，透熱解毒）適用：風(fēng)溫初起，衛(wèi)分證（發(fā)熱微惡風(fēng)、咽痛咳嗽、舌邊尖紅、脈浮數(shù)）。難點(diǎn)：煎服法：香氣大出即取，勿過(guò)煎（防辛散之品失效）；加減：夾濕加藿香、佩蘭；咳嗽痰黃加黃芩、瓜蔞；衄血去荊芥，加白茅根、丹皮。（二）白虎湯（清氣泄熱，生津止渴）適用：氣分熱盛（壯熱、汗出、口渴、脈洪大），如暑溫、風(fēng)溫氣分證。難點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：“四大癥”（大熱、大汗、大渴、脈洪大），濕熱類溫病氣分（濕溫）禁用（苔膩者加蒼術(shù)為白虎加蒼術(shù)湯）；加減：津氣兩傷加人參（白虎加人參湯）；兼腑實(shí)合承氣湯（如宣白承氣湯，肺與大腸相表里）。（三）清營(yíng)湯（清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰活血）適用：營(yíng)分證（身熱夜甚、心煩譫語(yǔ)、斑疹隱隱、舌絳）。難點(diǎn)：透熱轉(zhuǎn)氣：方中銀花、連翹、竹葉輕清透熱，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解，若去之則成涼遏；鑒別：與犀角地黃湯（血分證）的區(qū)別（營(yíng)分證斑疹隱隱，血分證斑疹紫黑）。（四）三仁湯（宣暢氣機(jī)，清利濕熱）適用：濕溫初起，濕重于熱（身熱不揚(yáng)、脘痞苔白膩、脈濡緩）。難點(diǎn)：配伍特點(diǎn)：“三仁”（杏仁宣上、白蔻仁暢中、薏苡仁滲下）分消濕熱，使?jié)裥皬娜狗窒?；禁忌：忌汗、下、滋膩之法（汗則傷陽(yáng)助熱，下則傷脾損陰，滋膩則助濕）。（五）達(dá)原飲（開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁）適用：溫疫或伏暑初起，邪伏膜原（寒熱往來(lái)如瘧、脘痞苔厚膩如積粉、脈弦滑）。難點(diǎn)：膜原證的識(shí)別：苔厚膩如積粉是核心（濕熱穢濁之邪阻于膜原）；加減：兼里熱加黃芩、知母（柴胡達(dá)原飲）；兼濕重加藿香、佩蘭。六、現(xiàn)代臨床難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略（一）溫病與現(xiàn)代感染性疾病的結(jié)合現(xiàn)代肺炎、流感、手足口病、新冠感染等可參照溫病辨證：流感（風(fēng)熱犯肺）：銀翹散加減，高熱加石膏、知母；重癥肺炎（熱入心包）：安宮牛黃丸+麻杏石甘湯；手足口病（濕熱蘊(yùn)脾，毒竄經(jīng)絡(luò)）：三仁湯合清瘟敗毒飲，加板藍(lán)根、紫草。難點(diǎn)：辨病與辨證結(jié)合（如細(xì)菌感染兼顧“毒邪”，加魚(yú)腥草、敗醬草；病毒感染兼顧“風(fēng)邪”，加蟬蛻、牛蒡子）。（二）特殊人群溫病的治療1.小兒溫?。褐申幹申?yáng)，易寒易熱、易驚易厥，治療宜輕清靈動(dòng)，忌大苦大寒、峻下攻伐。例：小兒暑溫（手足口病重癥），用銀翹散合安宮牛黃丸，減苦寒藥，加鉤藤、蟬蛻息風(fēng)。2.老年溫病：陰虧陽(yáng)弱，易致氣陰兩虛，治療需“攻補(bǔ)兼施”（如白虎湯加太子參，清營(yíng)湯加石斛、麥冬，增液湯加黃芪、白術(shù)）。3.孕婦溫?。杭苫⑵蒲?、有毒之品（如桃仁、紅花、附子），清熱用黃芩、桑白皮（安胎清熱），祛濕用茯苓、薏苡仁（健脾安胎）。例：孕婦濕溫，用藿樸夏苓湯去半夏，加蘇梗、白術(shù)安胎。（三）溫病急重癥的處理溫病神昏、痙厥、出血為急重癥，需中西醫(yī)結(jié)合：神昏：熱閉用安宮牛黃丸，寒閉用蘇合香丸，配合醒腦靜注射液；痙厥：熱盛動(dòng)風(fēng)用羚羊角粉，陰虛動(dòng)風(fēng)用大定風(fēng)珠，配合止痙散（全蝎、蜈蚣）；出血：血熱用犀角地黃湯，虛寒用黃土湯，配合云南白藥、凝血酶。難點(diǎn)：把握“急則治標(biāo)”與“顧護(hù)正氣”的平衡（如出血不止時(shí)，涼血止血兼溫經(jīng)止血，加炮姜炭、艾葉炭）。七、溫病學(xué)臨床思維與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.辨舌驗(yàn)齒，察斑望疹：溫病辨證的重要手段（如舌絳而干為營(yíng)分陰傷，齒燥如枯骨為腎陰枯竭，斑疹紅活為邪熱外泄、紫黑為熱盛動(dòng)血）。2.截?cái)?/p>