截癱病人褥瘡護(hù)理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)評估體系01褥瘡基礎(chǔ)認(rèn)知03預(yù)防體系構(gòu)建04創(chuàng)面處理規(guī)范05并發(fā)癥應(yīng)對策略06生活質(zhì)量管理褥瘡基礎(chǔ)認(rèn)知01定義與形成機(jī)制壓力性損傷的本質(zhì)褥瘡（壓瘡）是因局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而引發(fā)的潰瘍或壞死，常見于長期臥床或行動受限患者。微循環(huán)障礙病理持續(xù)壓力超過毛細(xì)血管閉合壓（約32mmHg）時(shí)，血流中斷，細(xì)胞代謝廢物堆積，最終導(dǎo)致組織壞死，深層肌肉比皮膚更早受累。多因素作用機(jī)制除垂直壓力外，剪切力（如體位滑動時(shí)皮膚與骨骼錯(cuò)位）、摩擦力（如床單摩擦）、潮濕環(huán)境（汗液、尿液浸漬）及營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏）共同加速組織損傷。高風(fēng)險(xiǎn)部位識別骨突受壓區(qū)域骶尾骨（仰臥位最常見）、坐骨結(jié)節(jié)（坐輪椅患者）、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子（側(cè)臥位）及枕部（頭部制動患者）等缺乏肌肉緩沖的骨性突出部位。體位依賴性風(fēng)險(xiǎn)俯臥位時(shí)髂前上棘、膝蓋和足趾易受壓；側(cè)臥位時(shí)耳廓、肩峰、肋骨和踝關(guān)節(jié)外側(cè)需重點(diǎn)防護(hù)。醫(yī)療器械相關(guān)損傷鼻胃管壓迫鼻孔、氧氣管摩擦耳后、頸托或石膏邊緣壓迫皮膚等醫(yī)源性因素常被忽視。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)完整皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，伴疼痛或溫度變化，提示真皮層微循環(huán)受損，但尚未破潰。Ⅰ期（不可逆紅斑期）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，基底呈粉紅色且無壞死組織。全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，創(chuàng)面常有壞死組織或焦痂，易繼發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重感染。Ⅱ期（部分皮層缺失）損傷延伸至皮下脂肪層，但未累及筋膜，潰瘍可見腐肉或焦痂，可能伴潛行或竇道。Ⅲ期（全層皮膚缺失）01020403Ⅳ期（深部組織損傷）風(fēng)險(xiǎn)評估體系02Braden量表的核心維度該量表從感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力六個(gè)維度評估患者褥瘡風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)維度細(xì)分評分等級，總分越低表明風(fēng)險(xiǎn)越高。Norton量表的適用場景Waterlow量表的擴(kuò)展指標(biāo)量表選擇與應(yīng)用（如Braden量表）適用于老年患者或長期臥床人群，重點(diǎn)關(guān)注患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況，通過綜合評分預(yù)測褥瘡發(fā)生概率。除基礎(chǔ)活動能力外，還納入體重指數(shù)、皮膚類型、性別及特殊藥物治療等因素，適用于復(fù)雜病例的精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)評估。對于Braden評分≤12分的高危患者，需每日進(jìn)行皮膚檢查并記錄壓力分布情況，同時(shí)每48小時(shí)重新評估量表分?jǐn)?shù)以調(diào)整護(hù)理方案。動態(tài)監(jiān)測頻率高風(fēng)險(xiǎn)患者的監(jiān)測周期評分在13-18分的患者可每周評估2次，但需結(jié)合臨床變化（如發(fā)熱、水腫）即時(shí)啟動復(fù)評機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的時(shí)效性。中低風(fēng)險(xiǎn)患者的調(diào)整策略患者經(jīng)歷大手術(shù)后或出現(xiàn)感染、貧血等并發(fā)癥時(shí)，需升級為每班次（8-12小時(shí)）評估一次，重點(diǎn)關(guān)注骨突部位及醫(yī)療器械接觸區(qū)域。術(shù)后或病情突變期的強(qiáng)化監(jiān)測個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)檔案建立整合電子病歷中的血紅蛋白、白蛋白等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)合護(hù)理記錄中的體位變換頻率、支撐面使用情況，生成動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)熱力圖。多模態(tài)數(shù)據(jù)整合為出院患者建立包含體壓分布圖、翻身時(shí)間表的個(gè)性化手冊，指導(dǎo)家屬使用便攜式壓力監(jiān)測墊進(jìn)行居家風(fēng)險(xiǎn)追蹤。家庭護(hù)理的延續(xù)性管理由康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、傷口護(hù)理師共同維護(hù)的電子檔案，實(shí)時(shí)更新患者肌力訓(xùn)練進(jìn)展、膳食蛋白攝入量及創(chuàng)面愈合階段數(shù)據(jù)。跨學(xué)科協(xié)作檔案預(yù)防體系構(gòu)建03體位管理技術(shù)體位固定輔助工具應(yīng)用楔形枕或側(cè)臥支架維持穩(wěn)定體位，確保脊柱力線對齊，同時(shí)避免關(guān)節(jié)攣縮和肌肉痙攣。03在骶尾部、足跟等易壓瘡區(qū)域放置凝膠或泡沫減壓墊，分散壓力并減少剪切力對皮膚的損傷。02減壓墊使用規(guī)范定時(shí)翻身與體位調(diào)整每2小時(shí)協(xié)助患者更換臥位，采用30°側(cè)臥與平臥位交替，避免骨突部位持續(xù)受壓，降低局部組織缺血風(fēng)險(xiǎn)。01支撐面選擇標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)減壓支撐系統(tǒng)針對高風(fēng)險(xiǎn)患者選用交替充氣床墊，通過周期性壓力變化改善微循環(huán)，減少組織缺氧時(shí)間。靜態(tài)減壓材料評估足跟保護(hù)器與肘部硅膠套需符合人體工學(xué)，兼具緩沖性與防滑功能，防止摩擦性損傷。根據(jù)患者體重和活動能力選擇高密度泡沫或記憶棉支撐面，確保壓力分布均勻且透氣性良好。特殊部位保護(hù)設(shè)計(jì)蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化定期檢測血清鋅、維生素C及鐵水平，針對性補(bǔ)充以增強(qiáng)上皮細(xì)胞再生能力和抗氧化防御機(jī)制。微量營養(yǎng)素監(jiān)測水分與膳食纖維管理維持每日2000-2500ml液體攝入，搭配可溶性膳食纖維（如菊粉）預(yù)防便秘，減少腹壓升高導(dǎo)致的皮膚血流灌注下降。每日按1.5-2g/kg體重補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），促進(jìn)膠原合成與創(chuàng)面修復(fù)，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)。營養(yǎng)支持方案創(chuàng)面處理規(guī)范04分期清創(chuàng)原則采用機(jī)械清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)方式逐步去除腐肉及失活組織，避免損傷健康肉芽。對于黑色或黃色壞死層需優(yōu)先處理，配合生理鹽水沖洗降低細(xì)菌負(fù)荷。壞死組織清除階段在創(chuàng)面基底顯露后使用含銀敷料或醫(yī)用蜂蜜抑制局部炎癥反應(yīng)，監(jiān)測滲出液性狀變化。必要時(shí)采用負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。炎癥控制階段當(dāng)創(chuàng)面進(jìn)入紅色期時(shí)，改用藻酸鹽或水膠體敷料維持適度濕潤環(huán)境。同步進(jìn)行邊緣上皮爬行評估，每周測量創(chuàng)面收縮率并記錄進(jìn)展。肉芽促進(jìn)階段現(xiàn)代敷料選用指南高滲出期管理選用聚氨酯泡沫敷料配合吸收性傷口墊，每12小時(shí)評估滲液飽和度。對于深度腔道創(chuàng)面需填充抗菌型羧甲基纖維素鈉敷料條。負(fù)壓治療系統(tǒng)對Ⅲ-Ⅳ期褥瘡建議采用可調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置（-125mmHg至-75mmHg），每日更換引流管并記錄引流量。治療期間需密切觀察創(chuàng)緣皮膚張力性水皰形成。生物活性敷料應(yīng)用在慢性創(chuàng)面中使用含生長因子的膠原基質(zhì)敷料，需冷藏保存并在使用時(shí)確保與創(chuàng)面緊密貼合。嚴(yán)重缺血性創(chuàng)面禁用透明質(zhì)酸敷料。多重耐藥菌篩查當(dāng)出現(xiàn)體溫升高、創(chuàng)周蜂窩織炎擴(kuò)展或深部組織捻發(fā)音時(shí)，立即靜脈輸注廣譜抗生素。用藥前必須完成血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物檢測。全身抗生素使用指征環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)患者床單位每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，翻身枕使用防滲透罩并高溫清洗。醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。每周進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對檢出MRSA的創(chuàng)面實(shí)施接觸隔離。耐碳青霉烯類菌株感染需聯(lián)合使用多粘菌素B紗布填塞。感染控制關(guān)鍵點(diǎn)并發(fā)癥應(yīng)對策略05骨髓炎早期識別影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)通過X光、MRI或CT掃描評估骨質(zhì)破壞情況，結(jié)合血常規(guī)檢查（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白升高）輔助診斷骨髓炎，必要時(shí)進(jìn)行骨活檢以明確病原體。局部炎癥體征監(jiān)測密切觀察褥瘡創(chuàng)面周圍是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、壓痛加劇等炎癥表現(xiàn)，同時(shí)注意膿性分泌物是否增多或伴有異味，這些可能是骨髓炎的早期信號。全身癥狀評估關(guān)注患者是否出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、乏力、食欲減退等全身性癥狀，這些非特異性表現(xiàn)可能與骨髓炎引起的全身感染相關(guān)。敗血癥干預(yù)路徑快速抗感染治療根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，立即靜脈輸注廣譜抗生素，覆蓋常見致病菌（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌等），并逐步調(diào)整為針對性用藥。01血流動力學(xué)支持對出現(xiàn)低血壓或休克的患者，采取液體復(fù)蘇、血管活性藥物維持血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級生命支持。02多學(xué)科協(xié)作管理聯(lián)合感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化抗感染方案的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測器官功能。03疼痛管理方案根據(jù)疼痛程度分級，從非甾體抗炎藥（如布洛芬）到弱阿片類藥物（如曲馬多），嚴(yán)重疼痛時(shí)使用強(qiáng)阿片類（如嗎啡），并輔以局部麻醉藥（如利多卡因凝膠）。階梯式鎮(zhèn)痛策略通過體位調(diào)整、減壓墊使用、創(chuàng)面清創(chuàng)減少機(jī)械刺激，結(jié)合心理疏導(dǎo)、音樂療法等緩解患者焦慮情緒對疼痛感知的影響。非藥物干預(yù)措施采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情疼痛量表定期評估疼痛變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或聯(lián)合用藥方案，避免鎮(zhèn)痛不足或藥物依賴。動態(tài)評估與調(diào)整生活質(zhì)量管理06家屬操作培訓(xùn)要點(diǎn)02

03

營養(yǎng)支持配合01

體位變換技巧指導(dǎo)家屬為患者提供高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、魚肉、新鮮果蔬，促進(jìn)傷口愈合，必要時(shí)咨詢營養(yǎng)師制定個(gè)性化方案。皮膚檢查與清潔每日檢查骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）的皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)紅腫或破損及時(shí)處理；使用溫和清潔劑清洗后保持干燥，避免潮濕刺激。家屬需掌握每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次的方法，避免局部長期受壓，翻身時(shí)注意動作輕柔，防止拖拽導(dǎo)致皮膚摩擦損傷。心理支持干預(yù)措施鼓勵(lì)家屬耐心傾聽患者訴求，避免否定其負(fù)面情緒，通過共情溝通減輕患者的孤獨(dú)感和無助感。情緒疏導(dǎo)與傾聽根據(jù)患者偏好安排閱讀、音樂或手工活動，轉(zhuǎn)移其對病痛的注意力，增強(qiáng)生活參與感與自我價(jià)值認(rèn)同。興趣活動引導(dǎo)若患者出現(xiàn)持續(xù)抑郁或焦慮，建議聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為療法或團(tuán)體輔導(dǎo)，避免心理問題惡化。專業(yè)心理咨詢轉(zhuǎn)介0102